低年資神經(jīng)重癥醫(yī)師臨床思維方法建立之教學(xué)方法的探討

趙經(jīng)緯，王強(qiáng)

近年來神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，也吸引了很多年輕醫(yī)生投身這一快速發(fā)展的學(xué)科。然而，作為一個十分“年輕”的亞專科，其臨床教學(xué)體系并不完善。如何盡快幫助這些年輕醫(yī)生伴隨著學(xué)科發(fā)展迅速成熟起來，建立起正確的臨床思維模式，是擺在高年資帶教醫(yī)師面前的重要課題。面對這一課題，筆者的解決方案是通過對科學(xué)基本原理和循證醫(yī)學(xué)的反思幫助神經(jīng)重癥年輕醫(yī)生建立正確的臨床思維方法。

1 首先從哲學(xué)層面學(xué)習(xí)和確立宏觀的基本科學(xué)理念

正確的臨床思維方法的培養(yǎng)，必須從共同的基本的科學(xué)理念入手，然后才是強(qiáng)化專業(yè)特色。什么是基本的科學(xué)理念？科學(xué)之于人類更重要的似乎不是其內(nèi)容——具體的知識點(diǎn)，而是其精神實(shí)質(zhì)和方法論。這就是科學(xué)的懷疑精神，實(shí)事求是的循證精神。所謂科學(xué)體系，可以理解為邏輯加實(shí)證。

2 在對現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)和反思中理解上述哲學(xué)理念

1992年，Gordon Guyatt教授提出“循證醫(yī)學(xué)”（Evidence Based Medicine，EBM）這一學(xué)術(shù)名詞[1]，這也標(biāo)志著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正式步入“循證時代”。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了科學(xué)實(shí)證精神，糾正了大量過去經(jīng)驗(yàn)主義的錯誤，最著名的例子就是氟卡西尼用于治療急性心肌梗死患者的早期心律失常[2]。正是由于其所表現(xiàn)出來的先進(jìn)性，EBM理念被廣泛接受，已發(fā)展為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的統(tǒng)治性醫(yī)療模式。

然而，物極必反。近年來EBM對高級別證據(jù)，即大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）的過分追求，似乎忽略了科學(xué)的另一組成部分，科學(xué)邏輯的重要性，結(jié)果是臨床醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生面對太多不同甚至相反的證據(jù)無所適從：很多針對同一問題，設(shè)計(jì)嚴(yán)密，質(zhì)量上乘的大型多中心RCTs或薈萃分析的結(jié)論出現(xiàn)矛盾；其結(jié)果是相關(guān)臨床指南的推薦內(nèi)容一改再改。這一點(diǎn)在作為新興學(xué)科的神經(jīng)重癥領(lǐng)域尤為突出：重癥顱腦外傷后的顱內(nèi)壓監(jiān)測以及低溫治療能否最終改善患者預(yù)后？“3H”（hypertension，hypervolemia，and hemodilution）治療能否應(yīng)用于重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦梗死患者?等等。于是，有相當(dāng)一部分學(xué)者對EBM的理念提出了質(zhì)疑，個別極端的學(xué)者甚至發(fā)出了“摒棄循證，回歸經(jīng)驗(yàn)”的全盤否定之聲。

顯然兩種極端的思想均是片面的。如前所述，科學(xué)的體系是邏輯加實(shí)證構(gòu)成的。所以臨床醫(yī)師面對任何一項(xiàng)RCTs結(jié)果，或者某個經(jīng)驗(yàn)結(jié)論都可以用已知公認(rèn)的科學(xué)和醫(yī)學(xué)邏輯進(jìn)行分析。具體來說可以注意下面幾個方面。

2.1 重視RCTs，但不應(yīng)是唯RCTs論 著名流行病學(xué)家David Sackett[3]教授將循證醫(yī)學(xué)定義為“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和意愿，將這三者完美結(jié)合，做出治療決策”。可見，對于EBM來說，治療決策是基于“當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)”；而“當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)”不等于RCTs和Meta分析的結(jié)果，那些非RCTs，甚至帶有經(jīng)驗(yàn)性質(zhì)的專家共識都可成為證據(jù)，只是證據(jù)級別有高低。

2.2 共性與個性的辯證統(tǒng)一 在EBM的實(shí)際操作過程中，困擾醫(yī)生們最大的問題，莫過于研究結(jié)論的不一致。其實(shí)任何臨床試驗(yàn)都有其特定的研究背景，在解讀研究結(jié)論的過程中，需要了解其臨床試驗(yàn)的目的，研究對象的特征以及測定參數(shù)、預(yù)后評估、統(tǒng)計(jì)分析的方法等等，以判斷其結(jié)論是否適用于臨床醫(yī)師日常所面對的具體患者，即所謂的“循證醫(yī)學(xué)與個體化診療結(jié)合”的醫(yī)學(xué)模式。比如：2012年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上刊登Chesnut等[4]的文章，在對重型顱腦外傷顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測的研究中，使用的對象為傷情相對較輕的群體，其研究結(jié)論未必適用于病情更加嚴(yán)重的重癥顱腦損傷者。

2.3 當(dāng)證據(jù)也需要證明的時候，用科學(xué)邏輯將不同證據(jù)串聯(lián)起來形成證據(jù)鏈，才是更可靠的方法 證據(jù)鏈本來是法律術(shù)語，指一系列客觀事實(shí)與物件所形成的證明鏈條。它所強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)之間的內(nèi)在邏輯聯(lián)系，絕不是證據(jù)越多越好。要解決證據(jù)對抗（就像那些矛盾的RCT研究結(jié)果），就需要形成完整的證據(jù)鏈。就以危重患者急性期血糖控制目標(biāo)為例，自從van den Berghe等[5]在2001年發(fā)表了“強(qiáng)化胰島素治療控制血糖”的研究，關(guān)于血糖控制目標(biāo)的爭論幾經(jīng)波折。筆者則認(rèn)為患者急性期血糖控制目標(biāo)的安全上限是不需要爭論的，因?yàn)槿梭w生理研究本來就給出了答案，那就是“正常腎糖閾”。如果相信人體是有自我保護(hù)機(jī)制的，就在這樣的基礎(chǔ)理論分析指導(dǎo)下，再去尋找證據(jù)支點(diǎn)，如此形成的證據(jù)鏈條才是更應(yīng)該相信的結(jié)論。而這樣的結(jié)論也在最新的指南更新中得到了印證，新推薦意見中建議血糖控制上限為180 mg/dl，正式回歸“腎糖閾”[6]。

3 結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)引導(dǎo)年輕醫(yī)生盡快走向成熟

說到重癥腦血管病及其他神經(jīng)重癥專業(yè)的特點(diǎn)，對年輕醫(yī)生來說，除了要熟悉基本的神經(jīng)系統(tǒng)解剖、病理生理知識以外，更重要的是建立大腦與全身密切聯(lián)系的整體觀念。比如一個看似簡單的，卒中患者降壓，作為一個重癥腦血管病醫(yī)生所要考慮的，絕不僅僅是指南推薦，還要充分考慮患者的血壓基礎(chǔ)情況，腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制受損的程度，是否有大血管狹窄，是否分水嶺梗死，基礎(chǔ)心肺腎情況如何等等；這也是“3H”治療應(yīng)用于重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血存在爭議的原因；“3H”僅能夠保障腦灌注，卻給心腎帶來液體負(fù)擔(dān)，也就是在關(guān)注腦組織保護(hù)的過程中，忽視了對其他器官的保護(hù)性治療[7]；由此可見，面對任何一個患者，醫(yī)生想到的至少應(yīng)該是腦部原發(fā)病與其引發(fā)的并發(fā)癥兩部分（這實(shí)際應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是一個腦-內(nèi)臟綜合征的概念），權(quán)衡輕重緩急加以治療。

綜上，通過對近年來流行的循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)與反思，希望可以與年輕醫(yī)生共同成長，幫助其盡快成熟起來。

1 Evidence-Based Medicine Working Group. Evidencebased medicine. A new approach to teaching the practice of medicine[J]. JAMA，1992，268：2420-2425.

2 Smith R，Rennie D. Evidence based medicine--an oral history[J]. BMJ，2014，348：g371.

3 Sackett DL，Straus SE，Richardson WS，et al. Evidencebased medicine：how to practice and teach EBM[M].2nd ed. Edinburgh & New York：Churchill Livingstone，2000.

4 Chesnut RM，Temkin N，Carney N，et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury[J]. N Engl J Med，2012，367：2471-2481.

5 van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J]. N Engl J Med，2001，345：1359-1367.

6 Diringer MN，Bleck TP，Claude Hemphill J 3rd，et al. Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：recommendations from the Neurocritical Care Society's Multidisciplinary Consensus Conference[J]. Neurocrit Care，2011，15：211-240.

7 Lee KH，Lukovits T，F(xiàn)riedman JA. "Triple-H" therapy for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage[J]. Neurocrit Care，2006，4：68-76.