常用卒中量表的研究進展

王云霄，袁俊亮，胡文立

卒中作為臨床常見病、多發(fā)病，已成為我國居民死亡和致殘的第一位原因[1-2]。卒中因其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點威脅人類的健康和生命，嚴重影響患者軀體功能，導致患者生活質量下降。急性期應用量表衡量神經(jīng)功能缺損或特定的身體功能，可以指導急性治療決策，并預測后續(xù)治療方案和長期結局?？祻推谕ㄟ^評估患者殘疾程度，可以指導康復治療。隨著大量卒中量表的出現(xiàn)，如何合理選擇和應用測量工具尤為重要。本文介紹常見的卒中量表的概況、臨床應用價值及不足，以期有利于臨床實踐。

1 格拉斯哥昏迷量表

1.1 概況 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）是1947年格拉斯哥大學的Graham Teasdale和Bryan J.Jennett兩位教授提出的，為臨床醫(yī)生評價患者昏迷深度提供了客觀、準確的評價指標，是目前用來評估患者腦損傷使用得最廣泛的一種生理評估標準，并應用于患者的預后判斷。主要指標為：①睜眼活動；②運動功能；③語言活動。總分3～15分，輕度昏迷13～14分，中度昏迷9～12分，重度昏迷3～8分[3]，分數(shù)越低表示意識障礙越重。

1.2 臨床應用 GCS最初設計用于住院治療及外科手術時對昏迷患者連續(xù)的評估，目前GCS已普遍用于對院前、急診及住院患者的精神狀態(tài)的評估，并能預測神經(jīng)功能結局和死亡率[4]。GCS量表因其方法簡單、客觀、實用，對臨床有較高的指導價值。入院時GCS＜6分是腦外傷患者發(fā)病2周后出現(xiàn)死亡的高危因素，其敏感度為98.3%，特異度為82.4%[5]。GCS目前被認為是評價意識水平比較好的結構性評價方法，并廣泛應用于研究和重癥監(jiān)護中[6]。國外研究發(fā)現(xiàn)，入院時GCS高得分是卒中患者發(fā)病5年生存的獨立預測因素[7]。國際腦外傷協(xié)會（International Brain Trauma Foundation）建議給予院前GCS≤8分腦外傷患者氣管插管，以降低死亡率[8]。有研究發(fā)現(xiàn)GCS還可應用于有機磷中毒患者并發(fā)癥及不良預后的預測[9-10]。

1.3 不足 然而，GCS也有其不足之處，GCS自其創(chuàng)制至今，從未做過修改[11]。Linn等[12]發(fā)現(xiàn)GCS更適于預測55歲以下患者的死亡；有研究發(fā)現(xiàn)相同的腦損傷情況下老年人GCS得分比年輕人高，這可能與老年人在遭受腦部損傷時炎性反應、腦腫脹及血管反應較青年人遲鈍有關。因此，有學者建議設計專門針對老年患者的GCS或設計一個系數(shù)計算器對老年患者的GCS結果進行校正[13]。

2 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

2.1 概況 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）是1989年Thmos等為急性卒中的治療研究提出的神經(jīng)功能檢查量表，包括15個項目。它是從3個量表（Toronto Stroke Scale，Oxbury Initial Severity Scale，Cincinnati Stroke Scale）中選取有意義的項目進行組合，包含每個主要腦動脈病變可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)項目，增加了兩個精神狀態(tài)檢查項目、感覺、瞳孔反應和足底反射項目。該量表應用簡便，經(jīng)過簡單的培訓，可以被醫(yī)護人員快速掌握，可1 d內多次測評。不同文化工作背景的測評者之間的重測信度沒用顯著差異，醫(yī)護人員可以快速準確地評估患者卒中相關神經(jīng)功能缺損，并利于醫(yī)生之間的病情溝通[14]。NIHSS是在日常臨床和試驗中應用最多的卒中功能檢查量表。

2.2 臨床應用 NIHSS為監(jiān)測患者神經(jīng)功能變化提供了一個敏感的工具。NIHSS得分變化2分或更多常提示患者的臨床狀態(tài)出現(xiàn)重要變化[15]。NIHSS目前廣泛應用于溶栓的決策和溶栓后預后的判斷，2013年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）急性缺血性卒中早期治療指南將NIHSS評分＞25分作為靜脈溶栓的相對禁忌證[16]。萬錦平等[17]研究顯示，深部腦出血轉化提示患者靜脈溶栓治療后神經(jīng)功能結局不良，發(fā)病時NIHSS是預測急性缺血性卒中患者溶栓后發(fā)生深部出血轉化的獨立危險因素，這對溶栓的決策起到指導作用。另一項研究顯示發(fā)病至溶栓的時間與溶栓時NIHSS得分的乘積是卒中臨床結局的獨立預測因素[18]。NIHSS評分可以預測卒中7 d和90 d的臨床預后，進而指導患者制訂長期康復及護理計劃[19]。NIHSS與卒中的某些并發(fā)癥具有相關性，一項研究試圖應用NIHSS預測急性缺血性卒中患者吞咽困難的風險，發(fā)現(xiàn)NIHSS評價吞咽困難具有高敏感度（88%）和高特異度（85%），NIHSS可以為患者選擇最佳進食途徑提供參考[20]。Almeida等[21]回顧分析了159例卒中患者，肺炎患病率為32%，經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)入院時NIHSS是卒中后肺炎的唯一獨立預測因子（95%CI1.049～1.246，P=0.002）。

2.3 不足 盡管NIHSS得到廣泛應用，但它也存在一些問題。①NIHSS對后循環(huán)卒中不敏感，后循環(huán)卒中患者多表現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心及軀干共濟失調癥狀，這些項目常被NIHSS漏掉，可導致重型后循環(huán)卒中患者的NIHSS得分為0分[22]。②NIHSS的某些項目信度受到質疑，表現(xiàn)出較低的測量者之間的一致性。其中面神經(jīng)麻痹、共濟失調、意識水平、構音障礙和凝視項目的信度較差，會出現(xiàn)不同測評者因對評分理解的差異而影響評分結果的一致性，不利于病情的交流和治療方案的選擇，有研究者因此設計了改良美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（modified National Institutes of Health Stroke Scale，mNIHSS），與傳統(tǒng)的NIHSS基本結構相似。對意識水平和感覺項目評分進行了簡化，剔除了共濟失調、面神經(jīng)麻痹和構音障礙信度較差的項目。改良后的量表采用較少的項目和簡單的分級，在臨床應用中耗時更少且簡便，整體和每個項目均具有較高的信度和效度[23]。③NIHSS評分偏向于左半球，相同的梗死體積，左半球梗死的NIHSS評分會大于右半球，NIHSS會低估右半球卒中的嚴重程度[14]。有研究發(fā)現(xiàn)左側卒中患者NIHSS得分比右側的得分平均值高4分[24]。④NIHSS可能不適用于腦小血管病，缺少對常染色體顯性遺傳病合并皮質下梗死和白質腦?。╟erebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）的常見癥狀如認知減退及步態(tài)異常評價的項目，美國一項研究顯示NIHSS評分不能反映CADASIL慢性、彌漫性小血管病變引起的神經(jīng)功能缺損和臨床嚴重程度[25]。目前除了NIHSS之外，還有很多與其功能相似的神經(jīng)功能評價量表，例如專為大腦中動脈卒中設計的歐洲卒中量表，比NIHSS在臨床應用更簡便及信度更高的斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）[14]，但NIHSS已經(jīng)被全球的卒中專家應用了20多年，很多早期的卒中試驗也是應用的NIHSS，它作為目前最為公認的可靠、有效、敏感的神經(jīng)功能評價量表，仍將繼續(xù)被廣泛地使用。

3 Barthel指數(shù)

3.1 概況 Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）由美國的Florence Mahoney和Dorothea Barthel于1965年發(fā)表，包括10項內容，滿分100分，每個項目分為4個等級，用于患者日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力的定量評估，分數(shù)越低說明殘疾越重，越是需要護理幫助。BI內容全面，計分明確，操作簡單，靈敏度高，面對面及電話測評均表現(xiàn)很好的信度和效度[26]。在臨床應用中，BI被用作評估基線殘疾水平，協(xié)助制訂康復治療計劃，量化康復后的功能改變[27]。BI作為功能結局指標廣泛用于卒中臨床試驗，使用率僅次于改良Rankin量表[28]。

3.2 臨床應用 Barthel指數(shù)不僅能夠評估當前卒中患者的殘疾水平和生活自理能力，還可用于預測將來獨立生活能力。一項納入206例卒中患者的研究，分析出院時BI中10個項目對患者卒中5年后康復結局的預測價值，經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)獨立穿衣（OR5.22，95%CI1.85～14.76，P=0.002）和獨立洗澡（OR8.10，95%CI3.40～19.32，P＜0.0001）是患者卒中5年后BI≥95分的獨立預測因子。因此出院時通過簡單評估這兩個項目可以預測患者的長期獨立生活能力，進而幫助醫(yī)生采取有效康復措施[29]。Kwakkel等[30]研究顯示，早期測評的BI得分能夠很好地預測6個月時臨床結局，并且BI得分可以最早在發(fā)病5 d時預測卒中患者的日常生活能力的最終結局。一項Meta分析也提示，BI及改良Rankin量表是預測患者長期臨床結局很好的工具[31]。

3.3 不足 ①BI僅評估了一些關鍵的日常生活活動及特殊的功能缺損，很多與日常生活和獨立能力相關的項目未包括在BI中，如語言、認知、視力、情感障礙及疼痛，例如一名重度失語患者可能BI完全正常，但獨立生活能力不完全。②BI存在“天花板效應”，表現(xiàn)很大部分病例出現(xiàn)滿分，這會導致BI對患者重要的臨床改變表現(xiàn)不敏感[32-33]。③BI在用于卒中急性期時出現(xiàn)“地板效應”，即急性期很大部分病例出現(xiàn)低分。大多數(shù)卒中患者，即使是輕型患者，在卒中急性發(fā)作的最初幾個小時，由于疾病原因或是遵照醫(yī)生要求而臥床不能行走，導致初始BI得到低分。因此BI不推薦用于評價急性卒中患者[34]。

4 改良Rankin量表

4.1 概況 改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）的前身是Rankin量表，Rankin量表是Rankin于1957年設計用于評估卒中結局，它評定的是獨立生活能力，分5級。Warlow于1988年為提高量表的全面性，對它進行改良，設計出mRS。mRS測量患者獨立生活能力，包含身體功能、活動能力和日常生活參與能力[35]。量表被分為7個等級，0表示無癥狀，5表示嚴重的殘疾，6表示死亡。1分的變化通常表示臨床上重大的改變。mRS是目前普遍應用的評價卒中結局的量表。

4.2 臨床應用 mRS一直被批評主觀性較強，測評者之間一致性偏低，因此Wilson等[36]提出結構化面試（structured interview）可以提高mRS的信度，通過結構化面試，一致性達81%，κ為0.74，但其電話測評的信度較差。新的簡化版的Rankin量表（simplified mRS questionnaire，smRSq）于2010年被提出，測評問題更加簡化，受試者或者看護者只需要回答“是”或“否”即可完成，與mRS相比有了進一步的改進[37]。該研究發(fā)現(xiàn)，smRSq量表測評者之間總的一致性為78%，κ=0.72（95%CI0.58～0.86），κw=0.82（95%CI0.72～0.92）。2011年進一步修訂的簡化版的smRSq，將3～5分的提問問題更加具體[38]。修訂后smRSq量表內部一致性為78%，κ=0.71（95%CI0.58～0.86），κw=0.86（95%CI0.79～0.94），smRSq電話測評也表現(xiàn)出很好的信效度。Bruno等[39]為進一步驗證smRSq，分析它與卒中梗死體積之間的關系，按體積將卒中分為兩類：腔隙性卒中（體積＜6.28 cm3）和體積大于6.28 cm3的卒中。發(fā)現(xiàn)腔隙性卒中（中位數(shù)1）的smRSq分值比體積更大的卒中[中位數(shù)4，r=0.68；R（2）=0.46；P＜0.001]的分值更低，急性缺血性卒中的病變體積與smRSq密切相關。smRSq量表具有出色的信度和效度，顯示出較好的臨床應用價值。

4.3 不足 ①mRS結構簡單，僅包含6分的項目，分級少導致其測量者間的信度較差，這需要加強測量者的培訓及改良測評流程來提高信度[40]。②同BI相似，mRS同樣不適用于急性卒中，因為患者發(fā)病后幾小時常臥床治療，mRS評分可達4或5分，此時的結果不能真實地反映卒中嚴重程度[41]。

卒中量表的合理使用，對于急性期和恢復期卒中患者的病情評估很重要，沒有單一的量表可以描述和預測所有方面的內容。GCS量化患者意識障礙狀態(tài)，判斷卒中嚴重及預測預后。NIHSS在臨床上主要用于急性卒中神經(jīng)功能缺損狀態(tài)的評估和預測判斷預后，指導溶栓的決策。BI和mRS為日常生活能力的判定指標，用于制訂康復護理計劃及評價康復治療的效果。在量表的選擇上，應當考慮信度和效度，各卒中量表的適用范圍及優(yōu)缺點，結合患者人群和研究目標，在全面神經(jīng)系統(tǒng)查體、獲得詳細準確的病史及影像學資料的基礎上合理選用。

1 Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al. Rapid health transition in China，1990-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet，2013，381：1987-2015.

2 Wu X，Zhu B，F(xiàn)u L，et al. Prevalence，incidence，and mortality of stroke in the Chinese island populations：a systematic review[J]. PLoS One，2013，8：e78629.

3 Teasdale G，Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale[J]. Lancet，1974，2：81-84.

4 Teasdale G，Maas A，Lecky F，et al. The Glasgow Coma Scale at 40 years：standing the test of time[J].Lancet Neurol，2014，13：844-854.

5 Saika A，Bansal S，Philip M，et al. Prognostic value of FOUR and GCS scores in determining mortality in patients with traumatic brain injury[J]. Acta Neurochir(Wien)，2015，157：1323-1328.

6 Reith FC，Van den Brande R，Synnot A，et al. The reliability of the Glasgow Coma Scale：a systematic review[J]. Intensive Care Med，2016，42：3-15.

7 Whiting R，Shen Q，Hung WT，et al. Predictors for 5-year survival in a prospective cohort of elderly stroke patients[J]. Acta Neurol Scand，2011，124：309-316.

8 van Exter P. Prehospital endotracheal intubation in patients with severe traumatic brain injury：Guidelines versus reality[J]. Resuscitation，2010，81：627；author reply 627-628.

9 Moon JM，Chun BJ，Lee BK. Glasgow coma scale score in the prognosis of acute carbamate insecticide intoxication[J]. Clin Toxicol (Phila)，2012，50：832-837.

10 Churi S，Bhakta K，Madhan R. Organophosphate poisoning：prediction of severity and outcome by Glasgow Coma Scale，poisoning severity score，Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ score，and Simplified Acute Physiology Score Ⅱ[J]. J Emerg Nurs，2012，38：493-495.

11 Yeh DD. Glasgow Coma Scale 40 years later：in need of recalibration?[J]. JAMA Surg，2014，149：734.

12 Linn S，Levi L，Grunau PD，et al. Effect measure modification and confounding of severe head injury mortality by age and multiple organ injury severity[J].Ann Epidemiol，2007，17：142-147.

13 Salottolo K，Levy AS，Slone DS，et al. The effect of age on Glasgow Coma Scale score in patients with traumatic brain injury[J]. JAMA Surg，2014，149：727-734.

14 Ghandehari K. Challenging comparison of stroke scales[J]. J Res Med Sci，2013，18：906-910.

15 Yoo AJ，Romero J，Hakimelahi R，et al. Predictors of functional outcome vary by the hemisphere of involvement in major ischemic stroke treated with intraarterial therapy：a retrospective cohort study[J]. BMC Neurol，2010，10：25.

16 Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2013，44：870-947.

17 Wan JP，Zhang S，Liu KQ，et al. Risk factors of hemorrhagic transformation in different locations and its relation to clinical outcomes of patients with acute ischemic stroke following intravenous thrombolysis[J].Journal of Zhejiang University(Medical sciences)，2014，43：36-42.

18 Aoki J，Kimura K，Koga M，et al. NIHSS-time score easily predicts outcomes in rt-PA patients：the SAMURAI rt-PA registry[J]. J Neurol Sci，2013，327：6-11.

19 Beslow LA，Kasner SE，Smith SE，et al. Concurrent validity and reliability of retrospective scoring of the Pediatric National Institutes of Health Stroke Scale[J].Stroke，2012，43：341-345.

20 Okubo PC，F(xiàn)ábio SR，Domenis DR，et al. Using the National Institute of Health Stroke Scale to predict dysphagia in acute ischemic stroke[J]. Cerebrovasc Dis，2012，33：501-507.

21 Almeida SR，Bahia MM，Lima FO，et al. Predictors of pneumonia in acute stroke in patients in an emergency unit[J]. Arq Neuropsiquiatr，2015，73：415-419.

22 Martin-Schild S，Albright KC，Tanksley J，et al. Zero on the NIHSS does not equal the absence of stroke[J].Ann Emerg Med，2011，57：42-45.

23 Meyer BC，Lyden PD. The modified National Institutes of Health Stroke Scale：its time has come[J]. Int J Stroke，2009，4：267-273.

24 Yoo AJ，Romero J，Hakimelahi R，et al. Predictors of functional outcome vary by the hemisphere of involvement in major ischemic stroke treated with intraarterial therapy：a retrospective cohort study[J]. BMC Neurol，2010，10：25.

25 Yao M，Hervé D，Allili N，et al. NIHSS scores in ischemic small vessel disease：a study in CADASIL[J].Cerebrovasc Dis，2012，34：419-423.

26 Della Pietra GL，Savio K，Oddone E，et al. Validity and reliability of the Barthel index administered by telephone[J]. Stroke，2011，42：2077-2079.

27 Quinn TJ，Langhorne P，Stott DJ. Barthel index for stroke trials：development，properties，and application[J]. Stroke，2011，42：1146-1151.

28 Quinn TJ，Dawson J，Walters MR，et al. Functional outcome measures in contemporary stroke trials[J]. Int J Stroke，2009，4：200-205.

29 De Wit L，Putman K，Devos H，et al. Long-term prediction of functional outcome after stroke using single items of the Barthel Index at discharge from rehabilitation centre[J]. Disabil Rehabil，2014，36：353-358.

30 Kwakkel G，Veerbeek JM，Harmeling-van der Wel BC，et al. Diagnostic accuracy of the Barthel Index for measuring activities of daily living outcome after ischemic hemispheric stroke：does early poststroke timing of assessment matter?[J]. Stroke，2011，42：342-346.

31 Huybrechts KF，Caro JJ. The Barthel Index and modified Rankin Scale as prognostic tools for longterm outcomes after stroke：a qualitative review of the literature[J]. Curr Med Res Opin，2007，23：1627-1636.

32 Duffy L，Gajree S，Langhorne P，et al. Reliability (interrater agreement) of the Barthel Index for assessment of stroke survivors：systematic review and metaanalysis[J]. Stroke，2013，44：462-468.

33 Duncan PW. Outcome measures in stroke rehabilitation[J]. Handb Clin Neurol，2013，110：105-111.

34 Mizrahi EH，F(xiàn)leissig Y，Arad M，et al. Functional gain following rehabilitation of recurrent ischemic stroke in the elderly：experience of a post-acute care rehabilitation setting[J]. Arch Gerontol Geriatr，2015，60：108-111.

35 van Swieten JC，Koudstaal PJ，Visser MC，et al.Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients[J]. Stroke，1988，19：604-607.

36 Wilson JT，Hareendran A，Hendry A，et al. Reliability of the modified Rankin Scale across multiple raters：benefits of a structured interview[J]. Stroke，2005，36：777-781.

37 Bruno A，Shah N，Lin C，et al. Improving modified Rankin Scale assessment with a simplified questionnaire[J]. Stroke，2010，41：1048-1050.

38 Bruno A，Akinwuntan AE，Lin C，et al. Simplified modified Rankin Scale questionnaire：reproducibility over the telephone and validation with quality of life[J].Stroke，2011，42：2276-2279.

39 Bruno A，Shah N，Akinwuntan AE，et al. Stroke size correlates with functional outcome on the simplified modified Rankin Scale questionnaire[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22：781-783.

40 Patel R，Starkman S，Hamilton S，et al. Improving the reliability of Rankin Scale Stroke Disability Grading in clinical trials and clinical practice：The Rankin Focused Assessment-Ambulation (RFA)[J]. Stroke，2010，41：992-995.

41 Dromerick AW，Edwards DF，Diringer MN. Sensitivity to changes in disability after stroke: a comparison of four scales useful in clinical trials[J]. J Rehabil Res Dev，2003，40：1-8.