改進(jìn)延續(xù)護(hù)理模式對外地持續(xù)性腹膜透析病人護(hù)理質(zhì)量的影響

楊　聰，梁玉婷，周宏珍，胡麗萍，陳　婷，龔妮容，鄭佩莊，宋　靜，林炎虹

Influence of improved continuity of care on nursing quality

of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis in field

Yang Cong,Liang Yuting,Zhou Hongzhen,et al

(Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

改進(jìn)延續(xù)護(hù)理模式對外地持續(xù)性腹膜透析病人護(hù)理質(zhì)量的影響

楊聰，梁玉婷，周宏珍，胡麗萍，陳婷，龔妮容，鄭佩莊，宋靜，林炎虹

Influence of improved continuity of care on nursing quality

of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis in field

Yang Cong,Liang Yuting,Zhou Hongzhen,et al

(Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

摘要：[目的]探討改進(jìn)延續(xù)護(hù)理方法對提高外地持續(xù)性腹膜透析病人護(hù)理質(zhì)量的作用。[方法]選取2012年7月—2013年6月某三級甲等醫(yī)院腹膜透析中心的外地腹膜透析病人106例為研究對象,采用自身對照研究,比較延續(xù)護(hù)理模式改進(jìn)前后病人門診隨訪情況、腹膜透析治療失敗率及腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生情況。[結(jié)果]改進(jìn)延續(xù)護(hù)理模式后外地腹膜透析病人每年來我院腹膜透析中心進(jìn)行門診隨訪比例由43.4%上升至71.1%,腹膜透析治療失敗率由8.5%下降至1.0%,貧血、容量超負(fù)荷、鈣磷代謝紊亂、腹膜炎等腹膜透析常見并發(fā)癥發(fā)生率下降(P<0.05)。[結(jié)論]腹膜透析中心通過建立符合外地腹膜透析病人特點(diǎn)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式,能夠提高醫(yī)療資源及技術(shù)缺乏地區(qū)病人的腹膜透析護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：延續(xù)護(hù)理；腹膜透析；隨訪；護(hù)理質(zhì)量

中圖分類號：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.017

文章編號：號：1009-6493(2015)09C-3376-03

基金項(xiàng)目廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號：2011B031800283。

作者簡介楊聰,護(hù)師,本科,單位：510515,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院；梁玉婷、周宏珍、胡麗萍(

通訊作者)、陳婷、龔妮容、鄭佩莊、宋靜、林炎虹單位：510515,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院。

收稿日期:(2014-12-18;修回日期:2015-08-28)

持續(xù)性腹膜透析(CAPD)是終末期腎病病人常用的替代治療方式,由于其具有保護(hù)殘余腎功能、能夠居家治療、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)成為越來越多病人的首選治療方式[1,2]。我國腹膜透析病人的年增加率為20%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界平均水平7%[3]。目前,國內(nèi)已經(jīng)成立多家成熟的腹膜透析中心,以提高腹膜透析病人的治療質(zhì)量和生存質(zhì)量為目標(biāo),形成了置管、建立檔案、隨訪、健康教育、資料收集等一整套的慢性病管理工作模式。但是成熟的腹膜透析中心通常都建在發(fā)達(dá)城市,并且數(shù)量有限,一些醫(yī)療資源、技術(shù)缺乏地區(qū)的腹膜透析病人置管后通常得不到有效的管理,從而由于各種原因?qū)е铝烁鼓ね肝鲋委熓4]。我院于2013年7月改進(jìn)了針對外地持續(xù)性腹膜透析病人的延續(xù)護(hù)理服務(wù),取得了令人滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1對象選擇2012年7月—2013年6月某三級甲等醫(yī)院腹膜透析中心的非廣州市腹膜透析病人106例為研究對象。其中男59例,女47例；平均年齡53.4歲。原發(fā)?。耗I小球腎炎49例,糖尿病腎病29例,高血壓腎病13例,多囊腎1例,間質(zhì)性腎炎5例,原因不明9例。文化程度：文盲6例,小學(xué)21例,初中17例,高中或中專30例,?？?3例,本科及以上19例?；橐鰻顩r：未婚29例,已婚73例,喪偶2例,離婚2例。工作狀況：全職33例,兼職19例,無業(yè)27例,退休27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；在我院腹膜透析中心建立病人檔案并同意接受隨訪；家庭所在地附近沒有專業(yè)的腹膜透析中心；每年來我院腹膜透析中心進(jìn)行門診隨訪的次數(shù)≤2次。

1.2方法采用自身對照研究,通過規(guī)律隨訪的方式收集病人資料,如血紅蛋白、血壓、血鈣、血磷、血鉀、腹膜炎發(fā)生情況等,將收集到的資料錄入腹膜透析病人病歷檔案及數(shù)據(jù)庫,專人保管。

1.2.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)改進(jìn)方法

1.2.1.1由輪流接收改進(jìn)為專人專職管理我科共有5名腹膜透析護(hù)士,平均每人負(fù)責(zé)管理60例～70例腹膜透析病人。專設(shè)1名腹膜透析護(hù)士接收并管理106例外地腹膜透析病人后,其余4名腹膜透析護(hù)士每人專門負(fù)責(zé)管理30例～50例本地病人。

1.2.1.2提高隨訪頻率由1個月～3個月隨訪1次改為每個月至少隨訪1次。若病人出現(xiàn)容量負(fù)荷過重、腹膜炎等病情不穩(wěn)定的情況,則增加電話隨訪頻率。

1.2.1.3增加遠(yuǎn)程隨訪教育途徑針對能夠應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)且掌握一定計(jì)算機(jī)水平的病人或其家屬,記錄其QQ號、微信號、郵箱,建立腹膜透析病人QQ群、微信群。將外地病人需要填寫的“透析相關(guān)情況評估表”及“實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果登記表”發(fā)送至病人或其家屬的郵箱,每個月1號通過發(fā)送短信、郵件或者QQ留言的形式提醒病人及時將本月的評估結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)送至腹膜透析小組公共郵箱。10 d內(nèi)未回復(fù)的病人,將對其進(jìn)行電話隨訪。每周二、周四19:00～21:00登錄QQ和微信,以群聊的形式在線答疑,經(jīng)常提醒病人天氣變化、飲食、預(yù)防感染等方面的注意事項(xiàng)。開通群共享空間,由腹膜透析護(hù)士發(fā)布有關(guān)腹膜透析的圖片、文字、視頻等健康教育資料,供病人學(xué)習(xí)。

1.2.1.4完善外地腹膜透析病人的管理流程根據(jù)病人的年齡、病情、工作狀況、自我管理能力、家庭支持、是否在當(dāng)?shù)亟n等因素,將病人進(jìn)行分層次管理。對于病情穩(wěn)定、自我管理能力較強(qiáng)、家庭支持較好或者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建檔的病人,每個月隨訪和評估1次；對于年齡≥75歲、病情不穩(wěn)定的病人根據(jù)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)問題的嚴(yán)重程度適當(dāng)增加隨訪頻率；對于發(fā)生心力衰竭、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥或者再住院的病人,每天通過電話隨訪追蹤其治療方案及效果,記錄結(jié)局及轉(zhuǎn)歸情況。

1.2.1.5將外地腹膜透析病人的質(zhì)量管理納入腹膜透析中心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作中每個月進(jìn)行質(zhì)量匯報(bào)時將外地腹膜透析病人的護(hù)理管理質(zhì)量納入必須匯報(bào)的內(nèi)容,評價指標(biāo)包括貧血、容量超負(fù)荷、鈣磷代謝紊亂、腹膜炎等發(fā)生情況,全體腹膜透析小組成員討論分析原因并提出改進(jìn)措施。

1.2.1.6通過各種途徑為外地病人提供醫(yī)療資源和技術(shù)支持在我院腹膜透析中心進(jìn)修的醫(yī)生和護(hù)士在接受3個月～6個月的培訓(xùn)并考核通過后,將承擔(dān)起其所在醫(yī)院腹膜透析治療和護(hù)理的重任,因此進(jìn)修醫(yī)生和進(jìn)修護(hù)士的作用也需要得到充分發(fā)揮。外地病人的家庭住址離進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員所在單位較近的,會建議病人到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立檔案并接受隨訪。我院還對需要建立腹膜透析中心或擴(kuò)大中心規(guī)模的醫(yī)院開展了幫扶計(jì)劃,并且接受地方醫(yī)院的會診申請,為當(dāng)?shù)夭∪颂峁┓?wù)。

1.2.2評價方法①比較2012年7月—2013年6月(改進(jìn)前)與2013年7月—2014年6月(改進(jìn)后)外地腹膜透析病人在本院腹膜透析中心的門診隨訪率及轉(zhuǎn)歸情況。②剔除腹膜透析治療失敗的病例,比較2013年6月(改進(jìn)前)與2014年6月(改進(jìn)后)外地腹膜透析病人貧血、容量超負(fù)荷、鈣磷代謝紊亂、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。貧血、容量超負(fù)荷、鈣磷代謝紊亂、腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國國家腎臟基金會制訂的腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)[5-8]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,應(yīng)用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

改進(jìn)后病人隨訪97例，失訪9例。改進(jìn)延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式后外地腹膜透析病人每年來我院腹膜透析中心進(jìn)行門診隨訪的比例由43.4%上升至71.1%(P<0.05),腹膜透析治療失敗率由8.5%下降至1.0%(P<0.05),見表1。貧血、容量超負(fù)荷、鈣磷代謝紊亂、腹膜炎等腹膜透析病人常見并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降(P<0.05),見表2。

表1　延續(xù)護(hù)理模式改進(jìn)前后外地腹膜透析病人門診隨訪率和轉(zhuǎn)歸情況比較　例(%)

表2　延續(xù)護(hù)理模式改進(jìn)前后外地腹膜透析病人

3討論

3.1對醫(yī)療資源、技術(shù)缺乏地區(qū)的腹膜透析病人開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目是必要的目前我國病人數(shù)超過100例的大型腹膜透析治療單位只有幾十個,且多建立在大中型城市[3,9],醫(yī)療資源、技術(shù)缺乏地區(qū)的腹膜透析病人往往由于工作、距離等原因不能到大型腹膜透析中心進(jìn)行規(guī)律的門診隨訪,從而常導(dǎo)致醫(yī)護(hù)患之間的溝通無效,影響了腹膜透析的效果和病人的預(yù)后[10]。因此,提高醫(yī)療資源、技術(shù)缺乏地區(qū)腹膜透析病人的透析質(zhì)量是目前亟待解決的問題。延續(xù)護(hù)理是以病人為中心實(shí)施的整體護(hù)理內(nèi)容之一[11]。在我國,延續(xù)護(hù)理通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)[12],護(hù)理人員通過為病人提供持續(xù)、直接、有效和低成本的健康服務(wù)[13],可以達(dá)到促進(jìn)康復(fù)、減少再住院的目的,具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。有研究顯示,腹膜透析病人對并發(fā)癥的預(yù)防、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等方面的需求很高[14],病人的操作水平和疾病知識掌握程度直接影響其透析效果和生活質(zhì)量[15]。因此,本次延續(xù)護(hù)理服務(wù)改進(jìn)的重點(diǎn)是加強(qiáng)對外地腹膜透析病人的疾病監(jiān)測和教育指導(dǎo)。

3.2延續(xù)護(hù)理可提高外地腹膜透析病人的門診隨訪率腹膜透析治療是一個長期的過程,護(hù)理人員需和病人保持密切的聯(lián)系。本研究利用現(xiàn)代通訊技術(shù),如電話、QQ、郵箱和微信等,對外地腹膜透析病人及其家屬進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪,從而保證了聯(lián)絡(luò)的持續(xù)和暢通。在此過程中,外地病人不僅接受了專業(yè)的健康指導(dǎo),還感受到醫(yī)護(hù)人員對他們真切的關(guān)懷,從而增強(qiáng)了對腹膜透析中心醫(yī)護(hù)人員的信任和依賴。本研究顯示,外地腹膜透析病人每年來本醫(yī)院腹膜透析中心進(jìn)行門診隨訪的比例由43.4%上升至71.1%(P<0.05),表明外地腹膜透析病人及其家屬對本院延續(xù)護(hù)理服務(wù)工作的認(rèn)可度較之前提高。不能來本院進(jìn)行門診隨訪的原因主要有：①年齡≥65歲,行動不便或兒女沒有時間陪同；②距離太遠(yuǎn),來一次需要花費(fèi)幾天時間；③收入低,經(jīng)濟(jì)不允許；④工作忙碌,沒有假期；⑤各種原因?qū)е碌耐炔繗埣病⒒顒邮芟薜取?/p>

3.3延續(xù)護(hù)理有助于減少外地腹膜透析病人的并發(fā)癥發(fā)生率和透析失敗率終末期腎病病人由于腎臟失去排泌功能,易導(dǎo)致腎性貧血、容量負(fù)荷過重、腎性高血壓、腎性骨病等并發(fā)癥的發(fā)生,因此需要長期通過藥物、飲食和透析治療進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)[16]。本研究顯示,延續(xù)護(hù)理模式的改進(jìn)加強(qiáng)了對病人飲食、藥物和透析效果的監(jiān)測和指導(dǎo),因此外地腹膜透析病人的并發(fā)癥發(fā)生率和透析失敗率明顯下降(P<0.05),表明綜合的、有針對性的延續(xù)護(hù)理干預(yù)可以提高外地腹膜透析病人的腹膜透析治療質(zhì)量。

3.4幫扶計(jì)劃有助于延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的延伸為醫(yī)療資源、技術(shù)缺乏地區(qū)的腹膜透析病人提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)的目的是加強(qiáng)病人的健康教育和疾病監(jiān)測,提高其腹膜透析治療質(zhì)量。但是這種遠(yuǎn)程的護(hù)理干預(yù)仍然有許多局限,如不能對病人的總體情況進(jìn)行非常準(zhǔn)確的評估,當(dāng)病人治療效果不佳時無權(quán)限指導(dǎo)用藥,非面對面的交流導(dǎo)致有效溝通率明顯下降等。因此,提供醫(yī)療資源和技術(shù)才是解決問題的關(guān)鍵。我院腹膜透析中心將學(xué)習(xí)和積累到經(jīng)驗(yàn)毫無保留地傳授給進(jìn)修醫(yī)生和護(hù)士,幫助他們建立當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的腹膜透析中心或擴(kuò)大中心規(guī)模。外地病人的家庭住址離進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員所在單位較近的,會建議病人到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立檔案并接受隨訪。其他地方醫(yī)院向我院腹膜透析中心發(fā)出會診申請的時候,也會認(rèn)真做好會診工作,為當(dāng)?shù)氐母鼓ね肝霾∪颂峁┓?wù)。由此使延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵得到橫向和縱向的延伸。

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(本文編輯蘇琳)