替羅非班不同給藥方式對STEMI患者急診PCI效果的影響

替羅非班不同給藥方式對STEMI患者急診PCI效果的影響

潘港1，徐細平1，馮小堅1，龍勝春1，趙建華1，張煦斌1，盧擁華1，李正在1， 張智偉2

(1岳陽市一人民醫(yī)院，湖南岳陽414000；2廣東省人民醫(yī)院)

摘要：目的探討替羅非班不同給藥方式對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診冠脈介入治療(PCI)臨床效果的影響。方法選擇STEMI行急診PCI患者96例，隨機分為A組27例、B組39例、C組30例。三組均行急診PCI、血栓抽吸術聯(lián)合替羅非班治療， A組替羅非班靜脈注射，B組替羅非班普通冠脈口注射，C組替羅非班改良冠脈注射。比較三組住院期間再灌注心律失常發(fā)生率、校正TIMI幀數(shù)(CTFC)、心肌染色分級(MBG)、術后24 h血肌鈣蛋白I(cTnI)峰值以及出院后1個月行心臟超聲檢查左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，記錄住院及隨訪期間主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。結果C組再灌注心律失常發(fā)生率、CTFC、cTnI低于A、B組 (P均< 0.05)，MBG、LVEF、LVEDD高于A、B組(P均<0.05)。出院1個月后隨訪，三組均未出現(xiàn)新發(fā)心肌梗死及再次血運重建等MACE。結論 替羅非班改良冠脈注射對STEMI患者急診PCI效果優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈注射及普通冠脈口注射。

關鍵詞：急性ST段抬高型心肌梗死；替羅非班；急診PCI；給藥途徑

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.014

中圖分類號：R542.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)41-0038-03

收稿日期：(2015-08-02) (2015-06-21)

急診冠脈介入治療(PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治療的首選方法。臨床報道，急診PCI中有13%～40%患者發(fā)生無復流或慢血流現(xiàn)象[1]。慢血流或無復流現(xiàn)象的發(fā)生不僅延長了手術時間，而且可以導致血流動力學不穩(wěn)定，嚴重影響了STEMI患者的近期治療效果和遠期預后，并且使STEMI患者的病死率升高。臨床上常用血栓抽吸或血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(如替羅非班)防治急診PCI無復流或慢血流現(xiàn)象[2，3]。有報道顯示，STEMI的急診PCI過程中，應用冠脈內(nèi)注射替羅非班，與常規(guī)靜脈注射比較，能夠更有效改善心肌微循環(huán)，且安全性高[4～6]。為此，本文比較PCI術前改良冠脈注射替羅非班同常規(guī)靜脈注射及冠脈口注射對急診PCI療效的影響，探討替羅非班不同給藥方式對STEMI患者的治療效果。

通信作者：張智偉

1資料與方法

1.1臨床資料2012年7月～2014年12月就診岳陽市一人民醫(yī)院STEMI患者96例，男77例、女19例，年齡40～79(65.12± 8.98)歲。入選患者均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2010年制定的急性STEMI診斷及治療指南中的診斷標準。排除標準：年齡>80歲；急性心肌梗死出現(xiàn)機械并發(fā)癥(如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等)及心源性休克患者；有己知抗血小板藥物過敏或其他藥物過敏史；3個月內(nèi)有消化道潰瘍史；有應用替羅非斑的禁忌證；溶栓后補救性PCI患者；冠狀動脈旁路移植術后患者；嚴重肝腎功能不全患者；急診冠脈造影提示復雜多支病變、左主干病變未能成功實施PCI治療的患者。96例隨機分為A組27例、B組39例、C組30例。患者術前均簽署知情同意書，臨床方案獲得本院倫理委員會討論通過后實施。

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1.2治療方法患者在診斷明確后立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，并迅速完成體格檢查及心電圖、血常規(guī)、血生化、凝血功能等相關檢查，明確無手術相關禁忌證，迅速送入心導管室進行急診PCI。三組患者替羅非班分別應用不同方式注射。A組靜脈注射：PCI術前30 min外周靜脈推注負荷劑量替羅非班10 μg/kg，2 min內(nèi)推注完畢，隨后以6 μg/(kg·h)的速度靜脈泵入替羅非班，維持24～36 h。B組普通冠脈注射：置入指引導管后，冠脈口推注替羅非班10 μg/kg，2 min內(nèi)推注完畢，隨后以6μg/(kg·h)的速度靜脈泵入替羅非班，維持24～36 h。C組改良冠脈注射：導絲通過病變后，送入血栓抽吸導管至罪犯血管遠端注入替羅非班10 μg/kg，2 min內(nèi)推注完畢，隨后以6 μg/(kg·h)的速度靜脈泵入替羅非班，維持24～36 h。患者術后均給予阿司匹林100 mg/d長期服用，氯吡格雷75 mg/d至少服用12個月，低分子肝素4 100 U每12 h 1次皮下注射3～5 d。患者均按AMI臨床路徑要求給予ACEI、β-受體阻滯劑、硝酸酯類及他汀類等藥物(有禁忌者除外)。住院時間12～16 d。

1.3觀察指標觀察三組手術期間再灌注心律失常發(fā)生情況，如竇性心動過緩(心率低于45次/min)、竇性停搏、Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導阻滯、室性早搏(頻發(fā)室早、多源性室早)、室性心動過速(加速性室性自主心律和陣發(fā)性室性心動過速)、心室顫動。記錄三組校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)、心肌染色分級(MBG)、術后24 h血肌鈣蛋白I(cTnI)值。出院后1個月行心臟超聲檢查左室射血分數(shù)( LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，記錄住院及隨訪期間主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。出院后每周電話隨訪，出院1個月時門診隨訪。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件；計量資料以±s表示，組間比較用單因素方差分析，多重比較方差齊時用LSD-t檢驗，方差不齊時用Dunnett-t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1三組再灌注心律失常發(fā)生情況A組發(fā)生再灌注心律失常20例，發(fā)生率74.07%；B組發(fā)生再灌注心律失常27例，發(fā)生率69.23%；C組發(fā)生再灌注心律失常15例，發(fā)生率50.00%；C組同A、B組相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，A、B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2三組CTFC 、MBG及血cTnI值比較見表1。

表1　三組CTFC 、MBG及血cTnI值比較( ± s)

表1　三組CTFC 、MBG及血cTnI值比較( ± s)

組別nCTFC(個)MBG(級)cTnI(ng/mL)A組2729.54±3.892.44±0.708.21±3.43B組3928.46±3.582.59±0.647.82±5.17C組3024.90±2.87*2.90±0.31*5.63±2.32*

注：與A組和B組相比，*P<0.05。

2.3三組LVEF和LVEDD測定結果出院1個月后門診隨訪，共87例完善心臟超聲心動圖檢查，三組LVEF及LVEDD測定結果見表2。

表2　三組LVEF和LVEDD測定結果比較( ± s)

表2　三組LVEF和LVEDD測定結果比較( ± s)

組別nLVEF(%)LVEDD(mm)A組2347.57±6.0753.61±4.86B組3547.94±5.9352.80±5.40C組2952.38±6.16*47.41±5.51*

注：與A組和B組相比，*P<0.05。

2.4三組MACE發(fā)生情況A組1例患者出院前發(fā)生心源性猝死。余患者在住院及隨訪期間均未出現(xiàn)新發(fā)心肌梗死、再次血運重建、腦卒中及死亡等MACE。

3討論

STEMI患者急診PCI開通血管的成功率在90%以上。但是，由于冠脈內(nèi)微小血栓形成或介入操作斑塊脫落導致遠端血管栓塞常會產(chǎn)生無復流或慢血流現(xiàn)象，或者心肌梗死相關冠脈雖然開通，但心肌灌注卻未完全成功，梗死區(qū)域仍處在微循環(huán)缺血狀態(tài)，從而導致心律失常、心功能減退等遠期并發(fā)癥影響左室功能恢復及臨床預后[7～10]。

替羅非班是一種非肽類、短效高選擇性的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，它可以減輕病變血管的血栓負荷，并且對紅、白血栓均有拮抗作用，使血流明顯改善，防止血小板血栓形成，改善無復流，降低心臟復合終點心血管事件發(fā)生率。替羅非班的半衰期為2 h，它起效非?？?，通常在給藥5 min后對血小板的抑制作用即可以達到96%。但是關于替羅非班的給藥時機和給藥方法目前仍存在爭議。de Luca 等[11]研究表明，與到達導管室后給藥相比，急診PCI前常規(guī)給予血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑阿昔單抗臨床獲益不明顯，反而增加了出血的風險，因此在院前應用血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑可能并沒有帶來更多的臨床獲益。冠脈粥樣硬化性心臟病治療的中國專家共識指出：建議常規(guī)靜脈使用替羅非班給藥，也可冠脈內(nèi)給藥；冠脈內(nèi)給藥通常在造影后置入支架前，在導絲通過病變后或球囊擴張前，可通過引導管或造影導管給藥[12]。

靜脈注射替羅非班需要一定時間才能到達冠狀動脈發(fā)揮作用。在此過程中，藥物可能出現(xiàn)代謝失活、蛋白質(zhì)吸附、體液稀釋導致藥效下降等。相比而言，冠脈內(nèi)注射藥物能夠在短時內(nèi)即可達到高濃度，且作用速度較外周靜脈快速。然而，按照我國專家共識冠脈內(nèi)給藥時罪犯血管TIMI血流仍為0級，藥物難以直接到達最需要較高藥物濃度的罪犯血管床遠端。為了遠端缺血的心肌能夠得到更好再灌注，本研究提出了一種改良的冠脈注射方法，即運用血栓抽吸導管在罪犯血管遠端進行替羅非班的冠脈內(nèi)注射，可使藥物最充分地進入小血管床，減少了PCI造成的血栓碎塊，局部微循環(huán)藥物濃度高，作用更強，因而可減少慢血流甚至無復流的現(xiàn)象，減少了再灌注損傷，改善了遠端微循環(huán)血運。同時，我們將替羅非班冠脈內(nèi)注射用于AMI患者急診PCI術中無復流的治療也取得較好療效，尤其是運用在罪犯冠脈遠端注射替羅非班治療無復流現(xiàn)象能明顯改善即刻冠脈血流。改良冠脈內(nèi)注射替羅非班的方法再灌注前就在冠脈遠端血管床、冠脈微循環(huán)內(nèi)注射了替羅非班，可以在缺血的心肌微循環(huán)內(nèi)占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa受體的結合位點，減少了血小板的聚集，減輕了內(nèi)皮細胞的損害；通過改善微循環(huán)障礙，減少了無復流的發(fā)生。與靜脈注射和常規(guī)冠脈注射替羅非班相比，改良的冠脈注射給藥方式獲得了更好的CTFC、心肌MBG，且術后心電圖示ST回落、血cTnI值改善效果更佳。

PCI后再灌注有效的標志之一是發(fā)生再灌注心律失常，嚴重再灌注心律失常時往往伴有血流動力學障礙，處理不及時可以導致休克、心衰甚至術中或術后死亡。本研究表明，急診PCI過程中大部分患者都出現(xiàn)了再灌注心律失常，但是不同組之間有差異。再灌注心律失常最常見的是室早及竇性心動過緩，發(fā)生這兩種心律失常時一般都沒有血流動力學異常，但是竇性停搏、室速、室顫等嚴重心律失常往往有明顯的血流動力學障礙甚至伴有阿斯綜合征的發(fā)生，處理稍有延緩可能就會導致患者死亡。本研究C組再灌注心律失常明顯減少、這可能與缺血心肌應用替羅非班后心肌細胞的鈣超載減輕及氧自由基減少，再灌注損傷減輕有關，提示應用改良的替羅非班注射能減少患者術中、術后病情惡化的風險。 此外，替羅非班3種給藥方式患者均未出現(xiàn)新發(fā)心肌梗死、再次血運重建、死亡及腦卒中等MACE，提示改良冠脈注射不會引起MACE發(fā)生率的上升，隨訪1個月后改良冠脈注射組患者左室收縮功能較其他兩組也有較大改善。

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