經(jīng)顱多普勒超聲診斷直竇血栓一例

安立澌，邢英琦，陳培民

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）是一種無創(chuàng)性超聲檢查技術(shù)，廣泛應(yīng)用于動脈疾病的血流動力學評估。由于顱內(nèi)靜脈解剖的特殊性及靜脈血流的低流速，TCD對于顱內(nèi)靜脈疾病的診斷難度較大。文獻報道當TCD檢測到雙側(cè)大腦中深靜脈、基底靜脈及直竇血流速度均增快時，可診斷為上矢狀竇血栓。但是，在其他部位靜脈竇血栓時，關(guān)于TCD的血流動力學特征尚無報道。

1 病例介紹

患者，男，55歲，因持續(xù)性頭痛數(shù)月、陣發(fā)加重30 d，于2015年2月11日來院。既往史：“腦梗死”病史6個月，表現(xiàn)為右手麻，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害征象。否認高血壓、糖尿病及其他疾病病史。吸煙史20年，20～30支/天，否認飲酒史。查體：左上肢血壓120/80 mmHg，右上肢血壓130/85 mmHg，心率86次/分，呼吸20次/分，眶下、頸部、枕后血管聽診區(qū)未及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語笨拙，語速緩慢，記憶力減退，腦神經(jīng)正常，四肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出。心肺腹查體未見異常。實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)正常，凝血常規(guī)正常，肝功能、血脂、血糖、同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12正常。心電圖未見異常；胸片未見異常。影像學檢查：頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（1.5T）（2014年6月25日）：左側(cè)尾狀核及左側(cè)后分水嶺急性梗死灶（圖1A、B）。頭部磁共振動脈成像（magnetic resonance angiography，MRA）（2014年9月13日）：僅表現(xiàn)右側(cè)椎動脈先天發(fā)育纖細（圖1C、D）。頭部磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）（2014年9月13日）：未見異常（圖1E、F）。頸部血管超聲檢查結(jié)果（2015年2月11日）：應(yīng)用彩色超聲診斷儀（PHLIPS IU22），雙側(cè)頸部動脈未見異常。

TCD（2015年2月11日）:應(yīng)用TCD（TC8080），2 MHz脈沖探頭，全面檢查顱內(nèi)動、靜脈，首先排除顱內(nèi)動脈病變。檢測顱內(nèi)靜脈中發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)大腦中深靜脈（deep middle cerebral vein，DMCV）血流速度不對稱，右側(cè)明顯增快（圖2A、B）；雙側(cè)基底靜脈（basal vein，BVR）血流速度不對稱，右側(cè)相對增快（圖2C、D）；直竇水平未探及明確血流信號。TCD診斷:右側(cè)大腦中深靜脈及基底靜脈血流速度明顯增快，直竇水平探查不清，考慮腦靜脈竇血栓形成，建議進一步行頭MRV。頭部MRV檢查結(jié)果（2015年2月11日）：直竇近竇匯處顯影淺淡，雙側(cè)橫竇不對稱，左側(cè)橫竇纖細（圖2E、F）。

臨床診斷為直竇血栓，給予華法林抗凝治療，依據(jù)凝血四項，將國際標準化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0之間。門診隨訪：患者頭痛癥狀逐漸減輕，治療1個月后，頭痛完全消失。TCD復(fù)查結(jié)果（2015年3月16日）：RDMCV血流速度恢復(fù)正常水平，雙側(cè)DMCV流速基本對稱（圖3A、B）；雙側(cè)BVR血流速度基本對稱（圖3C、D）；直竇水平可探及血流信號（圖3E、F），考慮直竇血栓好轉(zhuǎn)。頭部MRV復(fù)查結(jié)果（2015年3月17日）：直竇近竇匯處顯影略淡（較2015年2月11日復(fù)查充盈程度明顯好轉(zhuǎn)），雙側(cè)橫竇管徑對稱（圖3G、H）。

圖1 頭疼發(fā)作6個月前，頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、頭部磁共振動脈成像（magnetic resonance angiography，MRA）及頭部磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）圖像

圖2 頭疼發(fā)作時，經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）圖像及頭部磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）圖像

2 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是好發(fā)于年輕人的一種特殊類型的卒中，其年發(fā)病率約為5/100萬，占卒中的0.5%～1.0%[1-2]，是靜脈源性卒中的重要因素。CVST臨床表現(xiàn)復(fù)雜且不典型，臨床上主要有抗凝、抗血小板聚集、溶栓、機械碎栓及血管成形術(shù)等方法進行治療[3-4]。及時準確的診斷對于治療方法的選擇具有重要的指導意義。TCD腦靜脈血流動力學研究提供了新的無創(chuàng)手段。近幾年來，在一個對腦自動調(diào)節(jié)功能的研究中報道了直竇的正常血流速度[5]，1994年Wardlaw等[6]報道了顯示靜脈竇血栓形成的患者腦靜脈TCD檢測情況，1999年Stolz等[7]報道了腦靜脈血流速度增加是靜脈和靜脈竇血栓形成的間接標準。國內(nèi)也有了腦靜脈血流動力學檢測方法的報道[8]。目前，認為雙側(cè)大腦中深靜脈、基底靜脈及直竇血流速度均代償增快時，是上矢狀靜脈竇血栓的特征性表現(xiàn)，但TCD診斷其他部位的靜脈竇血栓尚無報道。

圖3 治療后，經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）及頭部磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）圖像

本例TCD在一側(cè)大腦半球探及連續(xù)的高流速、低搏動異常血流信號，在診斷CVST之前，首先與腦血管畸形（包括頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、腦動靜脈畸形和硬腦膜動靜脈瘺）、腦靜脈受壓相鑒別。該病例無患側(cè)搏動性突眼、球結(jié)膜充血，視力減退、搏動性耳鳴等現(xiàn)象；也無外傷史及海綿竇感染病史；頭MRI可見左側(cè)尾狀核及后分水嶺為陳舊性腦梗死灶，腦溝、腦回正常，也未見條狀血管流空信號；頭MRA、MRV也未見異常血管團；TCD表現(xiàn)：異常的高流速、低搏動血流信號進行壓頸試驗后，血流速度下降并不明顯（圖4A）；經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color code sonography，TCCS）（圖4B、C）可觀察到高流速、低搏動異常血流信號為大腦中深靜脈。

圖4 右側(cè)大腦中深靜脈的經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）及經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color code sonography，TCCS）圖像

綜上，排除腦血管畸形和腦靜脈受壓的可能，診斷為直竇不完全血栓形成。本例患者TCD血流動力學的特殊性改變源于同時存在顱內(nèi)深靜脈的先天走行變異。正常情況下，顱內(nèi)深靜脈的解剖走行是上矢狀竇、直竇及雙側(cè)橫竇4根顱內(nèi)靜脈在竇匯處匯合一點（圖5A）。結(jié)合MRV結(jié)果，本研究可以觀察到本例患者的4根顱內(nèi)靜脈并未匯合一點（圖5B、C）。針對超聲及MRV檢查結(jié)果，臨床采用抗凝治療，約1個月后復(fù)查直竇血栓明顯好轉(zhuǎn)，患者一般臨床癥狀明顯改善。

圖5 顱內(nèi)靜脈的正常解剖圖與顱內(nèi)靜脈走行變異的頭部磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）的對比

因此，當TCD檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)DMCV、BVR血流速度明顯增高時，也應(yīng)考慮存在腦靜脈竇血栓的可能。目前，對于顱內(nèi)靜脈血栓的影像學診斷方法包括超聲、DSA和MRV。TCD安全、無創(chuàng)、可重復(fù)性強，可作為靜脈竇血栓診斷一種新的手段，同時，也可以彌補DSA、MRV不能實時提供腦血流動力學狀態(tài)的不足，對評價腦靜脈和腦靜脈竇血栓形成的治療方法和預(yù)后有重要的臨床意義。

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3 馬士程，孟然，李思頡，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成診斷和治療的進展[J].中國腦血管病雜志，2012，9：656-660.

4 吉訓明.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成診治需要明確的問題[J].中國腦血管病雜志，2012，9：617-619.

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6 Wardlaw JM，Vaughan GT，Steers AJ，et al.Transcranial Doppler ultrasound findings in venous sinus thrombosis.Case report[J].J Neurosurg，1994，80：332-335.

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8 馬欣，華揚，凌晨，等.腦靜脈血流動力學檢測[J].中華超聲影像學雜志，1998，7：169-171.