以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的急性單核細(xì)胞性白血病一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

·個(gè)案報(bào)告·

以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的急性單核細(xì)胞性白血病一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張賀洋，顏曉菁，徐媛媛，徐弘慧，徐學(xué)剛，李艷

作者單位：110001 遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科(張賀洋，顏曉菁，李艷)，皮膚科(徐媛媛，徐弘慧，徐學(xué)剛)

通信作者：李艷，110001 遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科；

E-mail：liyan2@medmail.com.cn

【摘要】臨床上約10.0%的急性髓細(xì)胞性白血病患者會(huì)出現(xiàn)皮膚浸潤的髓外表現(xiàn)。以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀就診，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或無血液科的醫(yī)院比較容易誤診，但按皮膚病治療無效、白血病臨床癥狀明顯后，患者往往已處于晚期，預(yù)后較差。本文報(bào)道了1例以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的急性單核細(xì)胞性白血病患者的臨床診治經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)生對該類疾病的認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】白血病，單核細(xì)胞，急性；類天皰瘡，大皰性；皮膚表現(xiàn)

張賀洋，顏曉菁，徐媛媛，等.以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的急性單核細(xì)胞性白血病一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4266-4268.[www.chinagp.net]

Zhang HY,Yan XJ,Xu YY,et al.Acute monocytic leukemia with skin manifestations as primary symptoms:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4266-4268.

Acute Monocytic Leukemia With Skin Manifestations as Primary Symptoms:A Case Report and Literature ReviewZHANGHe-yang,YANXiao-jing,XUYuan-yuan,etal.DepartmentofHematology,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

Abstract【】About 10.0% of patients with acute monocytic leukemia had skin infiltration.Patients usually visit doctors for skin manifestation,which may lead to misdiagnosis in primary care medical settings or hospitals without hematology department.After the useless treatment for skin diseases and the clinical symptoms of leukemia appear,the patients are usually at a late stage and have poor prognosis.The article reported the process of diagnosis and treatment of a case of acute monocytic leukemia with skin manifestations as the primary symptoms,and literature review was also made,in order to improve doctors′ understanding about the disease.

【Key words】 Leukemia,monocytic,acute;Pemphigoid,bullous;Skin manifestations

急性單核細(xì)胞性白血病是急性髓細(xì)胞性白血病中較為常見的一種，占急性髓細(xì)胞性白血病的33.0%[1]。除具備急性白血病常見臨床表現(xiàn)外，急性單核細(xì)胞性白血病還突出表現(xiàn)為皮膚、黏膜的改變，如齒齦增生、腫脹、出血、潰瘍及壞死[2]。其皮膚損壞可表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、腫塊、膿皰及皮膚剝脫等，部分患者的皮膚損壞早于血象改變[2]。伴有皮膚浸潤的白血病患者預(yù)后較差[3]。本研究報(bào)道了1例以大皰性類天皰瘡為首發(fā)癥狀的急性單核細(xì)胞性白血病患者的臨床診治經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，期望能對該類疾病在臨床上的早期診治提供幫助。

1病例簡介

患者，女，24歲，因“足底及雙前臂紅皰伴瘙癢1個(gè)月，泛發(fā)周身3 d”于2014-06-27入住中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科。曾于2015-05-06因“上腹隱痛”就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，行鋇餐檢查診斷為胃潰瘍，囑口服奧美拉唑(20 mg/次，2次/d)、克拉霉素(500 mg/次，2次/d)、甲硝唑(400 mg/次，1次/d)2周。停藥半個(gè)月后，逐漸出現(xiàn)足底及雙前臂紅斑及水皰，瘙癢嚴(yán)重，到沈陽市某皮膚病醫(yī)院就診，診斷為皮炎，囑口服氯雷他定(0.6 g/次，1次/d)、西替利嗪(20 mg/次，2次/d)，外敷康復(fù)新、莫匹羅星等，一周后癥狀無好轉(zhuǎn)。后行皮損處皮膚免疫病理檢查，診斷為天皰瘡，囑以甘草酸苷(3片/次，1次/d)和中藥湯劑(具體藥物名稱及成分不詳)治療。3 d前皮疹泛發(fā)周身，為求進(jìn)一步診斷，入住本院皮膚科?；颊呓?周來咽痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及胸悶氣短癥狀，體質(zhì)量無明顯改變。本地出生，尚未婚育，無煙、酒、藥物嗜好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史。

入院后體格檢查：體溫36.7 ℃，呼吸17次/min，血壓95/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率84次/min，體質(zhì)量52 kg。無淺表淋巴結(jié)腫大，咽赤，口腔可見多處潰瘍，大小不等，覆白膜，少數(shù)糜爛；無扁桃體腫大；心肺聽診無異常；肝脾肋下未觸及。雙前臂、軀干及足底可見豆粒至雞蛋大小腫性紅斑，紅斑基礎(chǔ)上有水皰，皰液清亮，尼氏征陰性，部分水皰破潰，遺留結(jié)痂。實(shí)驗(yàn)室檢查示，血常規(guī)：白細(xì)胞3.0×109/L〔參考值(3.5～9.5)×109/L〕，中性粒細(xì)胞0.8×109/L〔參考值(1.8～6.3)×109/L〕，單核細(xì)胞0.3×109/L〔參考值(0.1～0.6)×109/L〕，血紅蛋白128 g/L(參考值130～175 g/L)，血小板144×109/L〔參考值(125～350)×109/L〕；肝腎功能無異常；免疫球蛋白檢測：IgA 2.6 g/L(參考值0.7～4.0 g/L)，IgG 11.1 g/L(參考值6.8～14.5 g/L)，IgM 1.0 g/L(參考值0.4～2.3 g/L)；補(bǔ)體檢測：補(bǔ)體3(C3) 0.9 g/L(參考值0.9～2.0 g/L)，補(bǔ)體4(C4) 0.2 g/L(參考值0.2～0.5 g/L)；天皰瘡抗體-IgG帶狀-陽性，抗大皰性類天皰瘡抗體陽性。心電圖檢查、肝膽脾超聲及肺部CT檢查未見異常。骨髓穿刺示：(1)骨髓取材滿意，涂片染色佳，有核細(xì)胞增生明顯活躍；(2)粒細(xì)胞系統(tǒng)增生減低，細(xì)胞形態(tài)大致正常；(3)紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，以中幼紅細(xì)胞為主，可見核出芽，成熟紅細(xì)胞大小不等；(4)單核細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍，以原、幼單核細(xì)胞為主，胞體較大，呈圓形、類圓形及不規(guī)則形，胞核較大，呈圓形和不規(guī)則形(凹陷、折疊、扭曲)，核染色質(zhì)細(xì)致，核仁較清楚，1～2個(gè)，胞質(zhì)豐富，染藍(lán)色及灰藍(lán)色，內(nèi)有細(xì)小顆粒，偶見棒狀(Auer)小體(見圖1)。免疫分型：P3占17.9%，主要表達(dá)細(xì)胞表面分化抗原CD117、CD34、CD13、HLA-DR，部分表達(dá)CD35、CD15，但CD17、CD19、CD10、CD3、CD4、CD5、CD11b、CD16、CD123、CD20、Kappa、Lambda均為陰性，為惡性髓系幼稚細(xì)胞(見圖2)。皮膚免疫熒光檢測：免疫球蛋白沉積在皮膚基底膜透明板(見圖3)。皰液檢查示，存在白血病細(xì)胞(見圖4)。診斷為急性單核細(xì)胞性白血病，大皰性類天皰瘡。靜脈注射丙種球蛋白(20 g/次，1次/d)5 d，抽取較大皰液減壓治療，同時(shí)給予哌拉西林他唑巴坦(4.5 g/次，3次/d)抗感染治療。因患者及其家屬不同意化療，于2014-07-23出院?；颊唠x院后未再就醫(yī)，2周后去世。

2討論

大皰性類天皰瘡是皮膚科常見大皰性疾病之一，是一種自身免疫性疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要臨床表現(xiàn)為全身泛發(fā)緊張性水皰。既往研究顯示，大皰性類天皰瘡可以合并多種疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及炎性腸病等[4-7]。其中，常合并的血液系統(tǒng)疾病包括慢性淋巴細(xì)胞白血病、非霍奇金淋巴瘤等[6]。目前，關(guān)于大皰性類天皰瘡與惡性腫瘤之間關(guān)系的研究較少。

白血病的皮膚表現(xiàn)稱為皮膚白血病，部分患者的皮膚表現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)在血象改變和骨髓象改變之前[2]，常見于急性髓細(xì)胞性白血病法美英合作組(FAB)建議分級(jí)中的粒-單核細(xì)胞型(M4)和單核細(xì)胞型(M5)[8]。臨床上皮膚白血病的特異性損害為斑疹、丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)、瘀斑及可觸性紫癜[3]。但大多數(shù)皮膚白血病患者表現(xiàn)為非特異性，即無白血病細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)為瘙癢[9]。除此之外，也有研究顯示，皮膚白血病患者可以表現(xiàn)為天皰瘡[10]。皮膚病理檢查和免疫組化是該病的診斷要點(diǎn)。皮膚病理可見真皮/皮下組織中白血病細(xì)胞浸潤，呈現(xiàn)彌漫性或沿血管及皮膚附屬器周圍的浸潤，免疫組化可確定細(xì)胞來源[11]。急性單核細(xì)胞性白血病可不同程度表達(dá)髓系抗原及單核細(xì)胞系特征性抗原[12]。

本文報(bào)道的患者以皮膚大皰為首發(fā)癥狀，入院后血常規(guī)檢測僅提示白細(xì)胞減少，骨髓穿刺等檢查提示為急性單核細(xì)胞性白血病?？勾蟀捫灶愄彀挴徔贵w檢測為陽性，皮膚病理檢查可見免疫球蛋白沉積在皮膚基底膜透明板，診斷為大皰性類天皰瘡。同時(shí)，檢測到皰液中存在白血病細(xì)胞。由于單核細(xì)胞具有較強(qiáng)的游走能力，故急性單核細(xì)胞性白血病患者的皮膚、牙齦及漿膜腔浸潤現(xiàn)象較為常見。兩種疾病同時(shí)出現(xiàn)，可能是由白血病細(xì)胞浸潤皮膚，介導(dǎo)免疫反應(yīng)引起。一般而言，特異性皮損與白血病同時(shí)發(fā)生，或發(fā)生于疾病復(fù)發(fā)時(shí)，較少先于白血病發(fā)生。國際上也曾有皮損處病理提示白血病，但骨髓及外周血正?；颊叩膱?bào)道，該類患者一般在3周～20個(gè)月(平均6個(gè)月)發(fā)展為急性白血病[13-14]。何焱玲等[15]報(bào)道了10例白血病皮膚浸潤患者的臨床診治經(jīng)過，其中9例病情危重，短時(shí)間內(nèi)死亡。皮膚浸潤提示疾病進(jìn)展迅速，皮膚浸潤至死亡時(shí)間為1個(gè)月或3～5個(gè)月[16-17]。

注：單核細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍，以原、幼單核細(xì)胞為主，胞體較大，呈圓形、類圓形及不規(guī)則形，胞核較大，呈圓形、不規(guī)則形

圖1骨髓穿刺示骨髓細(xì)胞形態(tài)

Figure 1Bone marrow cell morphology shown by bone marrow aspiration

注：免疫球蛋白沉積在皮膚基底膜透明板

圖3皮膚免疫熒光檢測

Figure 3Immunofluorescence of skin

圖4　皰液中的白血病細(xì)胞

注：主要表達(dá)細(xì)胞表面分化抗原CD117、CD34、CD13、HLA-DR

圖2免疫分型

Figure 2Immunophenotyping

皮膚白血病的治療重點(diǎn)為積極治療急性白血病，早期診斷，積極有效化療，皮膚損傷可以在短期內(nèi)恢復(fù)。對于合并大皰性類天皰瘡患者，可根據(jù)其病情加用丙種球蛋白或激素，同時(shí)加強(qiáng)對皮膚的局部護(hù)理，預(yù)防感染，必要時(shí)可局部放療。臨床上，如果患者皮膚存在無明顯癥狀的結(jié)節(jié)、丘疹、大皰等，不能用其他皮膚病解釋時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，以明確其是否為皮膚白血病。對于治療期間或完全緩解白血病患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)注意其是否為白血病惡化或復(fù)發(fā)。提高臨床醫(yī)生對急性白血病骨髓外表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，對不典型急性白血病的診療具有十分重要的意義。

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修回日期：2015-10-26)

(本文編輯：王鳳微)

·個(gè)案報(bào)告·

德格-波特綜合征引起低血糖昏迷一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

余美霞，劉迅，郭偉，周詠明

作者單位：430064 湖北省武漢市，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院內(nèi)分泌科(余美霞，周詠明)；中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科(劉迅)；武漢市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科(郭偉)

通信作者：周詠明，430064 湖北省武漢市，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院內(nèi)分泌科；

E-mail：zhym112@126.com

【摘要】德格-波特(Doege-Potter)綜合征是胸膜孤立纖維瘤引起的伴瘤綜合征，可分泌胰島素類似物，導(dǎo)致低血糖癥狀發(fā)生。胸膜孤立纖維腺瘤患者多以局部緩慢生長性無痛腫塊為臨床表現(xiàn)，少數(shù)可伴咳嗽、呼吸困難及胸痛癥狀。低血糖好發(fā)于巨大腫瘤患者，平均腫瘤直徑約為20 cm，且40.0%為惡性腫瘤。本文報(bào)道了1例Doege-Potter綜合征引起低血糖昏迷患者的臨床診治經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)生對該類疾病的認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】德格-波特綜合征；孤立性纖維瘤，胸膜；低血糖癥

【中圖分類號(hào)】R 733.71

收稿日期：(2015-07-21；

【中圖分類號(hào)】R 734.3R 587.3

收稿日期：(2015-08-01；

余美霞，劉迅，郭偉，等.德格-波特綜合征引起低血糖昏迷一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4269-4272.[www.chinagp.net]

Yu MX,Liu X,Guo W,et al.Hypoglycemic coma induced by Doege-Potter syndrome:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4269-4272.

Hypoglycemic Coma Induced by Doege-Potter Syndrome:A Case Report and Literature ReviewYUMei-xia,LIUXun,GUOWei,etal.DepartmentofEndocrinology,TianyouHospitalAffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430064,China

Abstract【】Doege-Potter syndrome is induced by solitary fibrous tumor of the pleura(SFTP).It leads to the secretion of insulin analogue and symptoms of hypoglycemia.Patients with solitary fibrous tumor of the pleura(SFTP) are mainly featured with local and slow-growing lump without pain,and a few patients have cough,dyspnea and chest pain.Hypoglycemia is likely to occur in patients with giant tumors with an average diameter of 20 cm,where malignant tumor account for 40.0%.The paper made a case report of hypoglycemic coma induced by Doege-Potter syndrome,covering the process of clinical diagnosis and treatment,and literature review was also made,in order to promote doctors′ understanding of the disease.

【Key words】Doege-Potter;Solitary fibrous tumor,pleural;Hypoglycemia

胸膜孤立纖維瘤(SFTP)是一種臨床上較為少見的腫瘤疾病，巨大SFTP除可壓迫肺部引起呼吸困難外，還可以導(dǎo)致德格-波特(Doege-Potter)綜合征。主要臨床表現(xiàn)為胸膜纖維腺瘤分泌胰島素類似物引起的極度饑餓感、手抖、出冷汗、心率加快及昏迷等低血糖癥狀。本文介紹了1例巨大SFTP引起Doege-Potter綜合征患者的臨床診治經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以加深臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識(shí)。

1病例簡介

患者，女，40歲，因“昏迷4 h”于2014-11-28入住武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院內(nèi)分泌科。患者4 h前無明顯誘因突發(fā)昏迷，不能言語，問之不應(yīng)，無眼球上翻，無口吐白沫，無大小便失禁，經(jīng)過120急救入住我院急診科。在急救車上查手指血糖2.1 mmol/L(參考值3.9～6.1 mmol/L)，予以50%葡萄糖溶液40 ml靜脈推注，同時(shí)予以10%葡萄糖溶液500 ml靜脈滴注，40滴/min。在急診室查血糖3.1 mmol/L(參考值3.9～6.1 mmol/L)，血鉀3.1 mmol/L(參考值3.5～5.5 mmol/L)，以“低血糖昏迷、低鉀血癥”收入我院內(nèi)分泌科。患者既往有慢性支氣管炎、肺氣腫病史7年，否認(rèn)2型糖尿病及降糖藥服用史，否認(rèn)產(chǎn)后大出血史。入院后體格檢查：體溫36.1 ℃，脈搏80 次/min，呼吸19次/min，血壓115/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)。無黏液性水腫，全身皮膚黏膜無黃染、色素沉著及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，無中樞性面、舌癱，咽部無充血；腹部右側(cè)叩診為實(shí)音；聽診示雙肺呼吸音低，右肺較明顯，左肺可聞及哮鳴音，左肺門及左下肺較明顯，律齊，未聞及明顯雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，無肝脾腫大，腹部無包塊，肝區(qū)無叩痛；雙下肢無水腫，雙側(cè)病理征陰性。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞6.3×109/L〔參考值(4.0～10.0)×109/L〕，紅細(xì)胞5.5×1012/L〔參考值(3.5～5.0)×1012/L〕，血紅蛋白145 g/L(參考值110～150 g/L)，血小板189×109/L〔參考值(100～300)×109/L〕；腎功能檢查：尿素氮2.7 mmol/L(參考值3.2～7.1 mmol/L)，肌酐103 mol/L(參考值77～133 mol/L)；空腹血糖3.5 mmol/L(參考值3.9～6.1 mmol/L)；電解質(zhì)檢測：鉀離子4.4 mmol/L(參考值3.5～5.5 mmol/L)，鈉離子146 mmol/L(參考值135～145 mmol/L)，氯離子103 mmol/L(參考值95～105 mmol/L)，鈣離子2.2 mmol/L(參考值2.3～2.6 mmol/L)；血?dú)夥治觯簆H 7.40(參考值7.35～7.45)，二氧化碳分壓(PCO2) 52 mm Hg(參考值35～45 mm Hg)，氧氣分壓(PO2) 102 mm Hg(參考值83～108 mm Hg)，理論碳酸氫根(HCO3-act) 29 mmol/L(參考值21～27 mmol/L)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(HCO3-std) 26 mmol/L(參考值23～25 mmol/L)，剩余堿(BE)2 mmol/L(參考值-3～+3 mmol/L)；心電圖檢查：(1)竇性心律，(2)心電軸右偏，(3)部分ST-T輕度改變。給予升糖(10%葡萄糖溶液500 ml，靜脈滴注；甲潑尼龍80 mg，靜脈滴注)和平喘(多索茶堿0.2 g，靜脈滴注)治療，同時(shí)維持患者電解質(zhì)平衡?；颊咭庾R(shí)正常，恢復(fù)進(jìn)食，但血糖不穩(wěn)定。入院后2 d行肝功能檢測：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)31 U/L(參考值5～40 U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)30 U/L(參考值8～40 U/L)，血清總膽紅素(TBIL)22.9 U/L(參考值1.7～11.7 U/L)，直接膽紅素(DTIL)5.9 U/L(參考值0～3.4 U/L)；血脂檢測：總膽固醇(TC)3.96 mmol/L(參考值3.90～5.20 mmol/L)，三酰甘油(TG)1.25 mmol/L(參考值0.56～1.70 mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.30 mmol/L(參考值1.03～2.07 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.00 mmol/L(參考值1.90～3.12 mmol/L)；紅細(xì)胞沉降率(ESR)2 mm/h(參考值0～20 mm/h)，糖化血紅蛋白(HbA1c)4.2%(參考值4.0%～6.0%)；甲狀腺功能檢查：血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)4.7 pmol/L(參考值3.5～6.5 pmol/L)，血清游離甲狀腺素(FT4)17.9 pmol/L(參考值11.5～22.7 pmol/L)，促甲狀腺激素(TSH)2.7 μmol/L(參考值0.6～4.8 μmol/L)；其他性激素水平正常；葡萄糖耐量試驗(yàn)：初始血糖1.7 mmol/L(參考值3.9～6.1 mmol/L)，60 min后8.9 mmol/L(參考值6.7～9.0 mmol/L)，120 min后5.0 mmol/L(參考值3.9～6.9 mmol/L)，180 min后2.1 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)；胰島素釋放試驗(yàn)：初始胰島素0.6 mU/L(參考值5.0～25.0 mU/L)，60 min后16.0 mU/L，120 min后5.8 mU/L，180 min后0.7 mU/L；腫瘤標(biāo)志物：癌抗原199 (CA199) 13.9 KU/L(參考值<35.0 KU/L)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE) 3.2 ng/ml(參考值<13.0 ng/ml)，癌胚抗原(CEA) 2.9 ng/ml(參考值<5.0 ng/ml)，癌抗原242(CA242)5.4 ng/ml(參考值<20.0 ng/ml)，鐵蛋白(Ferritin) 96.0 ng/ml(參考值<120.0 ng/ml)，甲胎蛋白(AFP) 1.8 ng/ml(參考值<20.0 ng/ml)，人絨毛膜促性腺激素(β-HCG) 0.2 mU/ml(參考值<3.0 mU/ml)，癌抗原125(CA125) 9.0 KU/L(參考值<35.0 KU/L)，癌抗原153(CA153) 4.1 KU/L(參考值<35.0 KU/L)尿常規(guī)檢查：尿糖5.6 mmol/2 h(參考值0.6～5.0 mmol/2 h)，余正常。胸部CT檢查：(1)雙側(cè)支氣管炎，肺氣腫，左肺下葉結(jié)節(jié)影；(2)右下肺占位，考慮纖維肉瘤。討論后，建議行病理檢查。肺、胰腺磁共振檢查(見圖1)：右下胸腔見一巨塊狀信號(hào)灶，約11.5 cm×18.0 cm，信號(hào)不均勻，邊界清楚，伴明顯占位性效應(yīng)，縱隔及肝臟受壓推移，下腔靜脈明顯受壓變窄；右下肺見一結(jié)節(jié)狀信號(hào)灶，約1.8 cm×1.8 cm，信號(hào)欠均勻，邊界欠光整；縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)影；右側(cè)胸腔見小片狀信號(hào)灶。診斷意見：(1)右下胸腔巨大腫瘤性病變，考慮纖維肉瘤；(2)雙側(cè)支氣管炎，肺氣腫，右下肺結(jié)節(jié)灶狀；(3)右側(cè)少量胸腔積液；(4)胰腺平掃未見明顯異常。腹部彩超檢查：肝實(shí)質(zhì)回聲密，脾大，胰腺、雙腎未見明顯異常。心臟彩超檢查：心臟結(jié)構(gòu)正常，左心室舒張功能降低。由于本院缺乏巨大腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，與患者家屬溝通后，于2014-12-01轉(zhuǎn)入武漢協(xié)和醫(yī)院手術(shù)治療。轉(zhuǎn)院診斷：低血糖昏迷，肺纖維肉瘤伴癌綜合征，慢性支氣管炎，肺氣腫，低鉀血癥。外院手術(shù)病理檢查(見圖2)：腫瘤細(xì)胞呈梭形排列，無結(jié)構(gòu)狀，密集區(qū)與稀疏區(qū)交替出現(xiàn)；免疫組化：波形蛋白(vimentin，+)、 白細(xì)胞分化抗原99(CD99，+)、白細(xì)胞分化抗原34(CD34，+)。 患者術(shù)后低血糖癥狀消失，確診為Doege-Potter綜合征，右側(cè)肺部良性SFTP。隨訪半年，未再發(fā)生低血糖癥狀。

注：右側(cè)胸腔存在巨大孤立纖維瘤，填滿整個(gè)胸腔

圖1患者肺、胰腺磁共振檢查

Figure 1MRI of the lung and the pancreas of the patient

注：腫瘤細(xì)胞呈無結(jié)構(gòu)狀，密集區(qū)與稀疏區(qū)交替出現(xiàn)

圖2患者的病理切片

Figure 2Pathological section of the patient

2討論

Doege-Potter綜合征是由Doege-Potter于1930年首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)告，是由SFTP引起的伴瘤綜合征，腫瘤可分泌胰島素類似物，導(dǎo)致低血糖癥狀發(fā)生[1-3]。SFTP的發(fā)病率無明顯性別差異，50～60歲為高發(fā)年齡段，罕有家族性發(fā)病報(bào)道和相關(guān)基因研究。其已經(jīng)被免疫組化和電子顯微鏡證實(shí)起源于間葉組織，發(fā)病與石棉接觸史無關(guān)，大多為良性腫瘤，約22.0%～36.0%為惡性腫瘤，具有明顯的快速生長、以蒂同內(nèi)臟相連的特點(diǎn)，少部分同胸膜壁相連[4-5]。

2.1發(fā)病機(jī)制許多胰外腫瘤可伴發(fā)低血糖癥，較常見的為原發(fā)性肝癌和低度惡性或良性結(jié)締組織腫瘤，包括纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、間皮瘤、淋巴肉瘤及神經(jīng)纖維瘤；其他較少見的還包括腎上腺癌、支氣管癌、膽管癌、假黏液瘤等。關(guān)于低血糖癥狀的產(chǎn)生原因有很多假說，如巨大腫瘤可以導(dǎo)致血糖消耗增加、自主神經(jīng)受到機(jī)械性壓迫、迷走神經(jīng)極度興奮、生長激素介導(dǎo)的對抗低血糖的調(diào)節(jié)應(yīng)答損傷、胰島素受體增生等。但胰外腫瘤發(fā)生低血糖的最主要原因?yàn)槟[瘤可以分泌胰島素類似物生長因子2(IGF-2)，機(jī)體中與IGF-2 結(jié)合的蛋白質(zhì)減少，游離IGF-2增多，IGF-2與胰島素受體結(jié)合并將其激活，使外周組織及腫瘤攝取葡萄糖增加，肝輸出葡萄糖減少，最終發(fā)生低血糖癥。但部分患者的血漿IGF-2水平也可能并不高。IGF-2在正常人群中普遍存在，IGF-2、IGF結(jié)合蛋白3(IGFBP-3)和一個(gè)不穩(wěn)定酸性亞基組成一個(gè)沒有活性的三元絡(luò)合物。而大分子IGF-2不能形成復(fù)合物，轉(zhuǎn)而優(yōu)先與IGFBP-2結(jié)合，這種結(jié)合物可以直接穿透毛細(xì)血管膜與胰島素受體結(jié)合，導(dǎo)致低血糖癥發(fā)生[6-8]。也有研究顯示，大體積腫瘤患者循環(huán)血清中的IGF-1較低，但腫瘤細(xì)胞中的IGF-1受體水平卻很高，而IGF-1和IGF-2具有相同的生化效應(yīng)，IGF-2可以抑制胰島素和IGF-1的分泌，故推測IGF-2及其前體物質(zhì)是引起低血糖癥的主要原因，但不排除IGF-1也可引起低血糖癥的可能性[9]。

2.2病理表現(xiàn)SFTP病理表現(xiàn)為低倍鏡下腫瘤境界清楚，覆蓋纖維性包膜，少數(shù)缺損或無纖維性包膜。高倍鏡下瘤細(xì)胞呈梭形、圓形或卵圓形，束狀或漩渦狀排列，由交替性分布的細(xì)胞密集區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)組成；間質(zhì)為增生的膠原纖維；良性腫瘤核分裂象少見，高倍視野里，平均(0～4)個(gè)/10個(gè)。而惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)惡性核分裂象明顯，高倍視野里大于4個(gè)/10個(gè)；(2)細(xì)胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核重疊交錯(cuò)；(3)出現(xiàn)壞死；(4)細(xì)胞異形性；(5)出血。5項(xiàng)中只要具備1項(xiàng)，就可以診斷為惡性SFTP[5]。瘤細(xì)胞的排列方式呈無結(jié)構(gòu)狀，有雜亂無章式、短席紋狀、條束狀、魚骨樣、血管外皮瘤樣及類似神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤的柵欄狀或波浪狀。少部分發(fā)生于肺、乳腺、前列腺、精囊等實(shí)質(zhì)臟器者可形成葉狀腫瘤樣結(jié)構(gòu)[5]。

2.3診斷與鑒別診斷良、惡性STPF的影像學(xué)表現(xiàn)無明顯差異，表現(xiàn)為單發(fā)的類圓形、橢圓形軟組織實(shí)性腫塊，邊界清楚，少數(shù)可呈分葉狀；腫塊大小不一，直徑從2 cm到40 cm不等，良、惡性SFTP的平均直徑分別為13.2 cm和14.4 cm[10]。直徑較小的腫塊密度均勻或信號(hào)均勻，部分巨大腫塊可以占據(jù)整個(gè)胸腔，內(nèi)部密度或信號(hào)不均勻，可能與巨大腫瘤中心供血不足發(fā)生內(nèi)部壞死、囊變有關(guān)。巨大腫塊部分出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，血管造影示內(nèi)部血管繁茂。腫塊周圍組織呈受壓改變，但腫瘤對周圍組織的浸潤不明顯。目前，PET診斷SFTP的證據(jù)較少，但其對手術(shù)前預(yù)測具有一定幫助，對惡性SFTP是否存在轉(zhuǎn)移病灶亦有一定幫助。約1/3患者可以合并胸腔積液，但積液量不大，且一般無癌細(xì)胞[4，11]。免疫組化有助于該病與胸膜間皮瘤、纖維肉瘤的鑒別，特別是vimentin、CD34及B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(bcl-2)的表達(dá)，對SFTP的診斷具有重要價(jià)值。CD34強(qiáng)陽性，vimentin、bcl-2陽性，部分CD99陽性，小部分人α平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-SMA)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(MSA)及肌間線蛋白(desmin)弱陽性表達(dá)為其特征。但bcl-2和CD34并無特異性，隆突性皮纖維肉瘤、胃腸道間質(zhì)腫瘤、梭形細(xì)胞脂肪瘤、樹突狀纖維黏液脂肪瘤及神經(jīng)纖維瘤等也可表達(dá)[12-16]。

本文報(bào)道的患者為中年女性，無產(chǎn)后大出血史。臨床表現(xiàn)與胰島素瘤所致低血糖癥類似。查甲狀腺功能正常，性激素全套正常，由于糖皮質(zhì)激素檢查較復(fù)雜，患者很快出院并未來得及檢查，排除席漢綜合征導(dǎo)致垂體危象?；颊邿o惡心、嘔吐，全身無皮膚色素沉著，血鈉正常，雖然未檢測糖皮質(zhì)激素水平，但足以排除阿迪森綜合征。另外，患者使用了糖皮質(zhì)激素，主要是因?yàn)榛颊呋杳詴r(shí)喘息較重、血糖不穩(wěn)定。雖然肺部鱗癌、肝臟巨大腫瘤、胰島素瘤等也可分泌過量胰島素，引起低血糖昏迷，但對于肺部鱗癌患者來說，如此巨大肺部鱗癌尚能存活良好，無廣泛轉(zhuǎn)移的可能性較小，且CT、磁共振皆提示為纖維肉瘤，故排除肺部鱗癌。血AFP陰性，彩超檢測未見肝臟異常，故排除肝癌。

2.4臨床表現(xiàn)SFTP患者多表現(xiàn)為局部緩慢性生長的無痛性腫塊，少數(shù)可伴咳嗽、呼吸困難及胸痛。本例患者可能是由于腫瘤體積較大，壓迫了肺組織，所以有較強(qiáng)的呼吸困難和咳嗽癥狀。部分SFTP可以引起伴瘤綜合征，如低血糖癥、杵狀指(趾)、骨關(guān)節(jié)病等。低血糖好發(fā)于巨大腫瘤者，平均直徑約為20 cm，40.0%伴發(fā)低血糖癥患者的腫瘤為惡性，可能與瘤體產(chǎn)生胰島素類似物有關(guān)。瘤體完整切除后，癥狀一般可消失。既往研究顯示，只有不到5.0%的SFPT會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀，且女性右側(cè)腫瘤患者的低血糖發(fā)生率是男性的3倍[17-18]。本文報(bào)道的患者為女性，腫瘤發(fā)生在右側(cè)胸腔。

2.5治療方法本病的主要治療方法為手術(shù)切除，切除后腫瘤很少復(fù)發(fā)。7.0%～60.0%腫瘤完全切除患者存在腫瘤邊界不清、鄰近組織浸潤、有絲分裂活性升高及核多形性等惡性腫瘤征象[4]。另外，部分良性SFTP患者幾年后可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤患者，且惡性腫瘤預(yù)后不佳，局部浸潤、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移后可致死亡。部分惡性或復(fù)發(fā)SFTP患者可化療[11，19]。既往研究顯示，腫瘤大小是判斷SFTP預(yù)后的重要因素，體積較大SFTP患者存在惡性組織特征，預(yù)后較差[5]。大于10 cm的腫瘤多為復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但并不意味大體積腫瘤一定為惡性，同樣也不能排除體積較小腫瘤的惡性可能性[20-21]。

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本文鏈接

伴瘤內(nèi)分泌綜合征，又稱異位激素綜合征。包括起源于非內(nèi)分泌組織的腫瘤分泌一種或多種激素/激素類似物，而引起相應(yīng)激素過多的癥候群；也包括起源于內(nèi)分泌組織的腫瘤除產(chǎn)生此內(nèi)分泌腺正常激素外，還釋放其他激素，而引起的相應(yīng)激素癥候群。其主要臨床表現(xiàn)包括腹脹、惡心、嘔吐、煩渴、食欲減退、肌軟無力、肌張力減退、肌陣攣等，嚴(yán)重者可發(fā)生嗜睡、精神錯(cuò)亂、甚至昏迷。但由于許多產(chǎn)生異位激素的腫瘤組織在正常時(shí)也可產(chǎn)生微量有關(guān)激素，因而“異位激素分泌”一詞并不確切，但目前仍然沿用。

修回日期：2015-10-30)

(本文編輯：王鳳微)