新發(fā)缺血性腦卒中患者登記 隨訪系統(tǒng)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

王春雨　王小姍

南京醫(yī)科大學(xué)　南京　210029

·論著·

新發(fā)缺血性腦卒中患者登記 隨訪系統(tǒng)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

王春雨王小姍△

南京醫(yī)科大學(xué)南京210029

【摘要】目的通過(guò)對(duì)新發(fā)缺血性腦卒中患者進(jìn)行登記、連續(xù)隨訪，評(píng)估卒中人群二級(jí)預(yù)防藥物使用情況，及ABCD2-1評(píng)分與卒中再發(fā)的相關(guān)性。方法新發(fā)缺血性腦卒中住院患者為研究對(duì)象，登記患者基本情況，危險(xiǎn)因素、用藥情況、ABCD2-1評(píng)分，分別于發(fā)病后3、6、12月進(jìn)行隨訪。結(jié)果腦卒中的易發(fā)年齡為45～60歲，且男性多于女性，分析其相關(guān)因素，如吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等，發(fā)現(xiàn)男性缺血性腦卒中發(fā)病率高于女性，可能與男性吸煙比例高于女性相關(guān)(P<0.01)。隨訪中調(diào)查二級(jí)預(yù)防藥物(抗血小板聚集藥物、他汀類(lèi)藥物)的使用能夠有效地降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率(P<0.05)，但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，患者二級(jí)預(yù)防藥物的使用率逐漸下降。對(duì)患者進(jìn)行ABCD2-1評(píng)分，顯示ABCD2-1評(píng)分與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論二級(jí)預(yù)防藥物的使用能夠有效降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，ABCD2-1評(píng)分可有效預(yù)測(cè)缺血性腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)缺血性腦卒中患者建立完善的評(píng)估、長(zhǎng)期連續(xù)性隨訪系統(tǒng)，提高二級(jí)預(yù)防藥物使用率，降低缺血性腦卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】新發(fā)缺血性腦卒中；隨訪調(diào)查；二級(jí)預(yù)防藥物；ABCD2-1評(píng)分；卒中再發(fā)率

缺血性腦卒中是一組不同病因、危險(xiǎn)因素和病理改變構(gòu)成的腦血管疾病，為老年常見(jiàn)病，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、病死率高及并發(fā)癥多等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響人類(lèi)生存率。缺血性腦卒中和短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作是常見(jiàn)的腦血管病類(lèi)型，我國(guó)腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中[1]。初次發(fā)生缺血性腦卒中后，再次發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，缺血性腦卒中復(fù)發(fā)者占所有此類(lèi)患者的25%。因此，缺血性腦卒中的快速準(zhǔn)確診斷、評(píng)估、治療及隨訪和二級(jí)預(yù)防藥物的使用至關(guān)重要。

卒中的二級(jí)預(yù)防有助于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，近年卒中二級(jí)預(yù)防策略已日趨完善，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)梗死協(xié)會(huì)(ASA)[2]發(fā)表的缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)二級(jí)預(yù)防指南，為臨床醫(yī)生預(yù)防缺血性腦卒中和TIA患者的卒中再發(fā)提供了循證醫(yī)學(xué)建議。我國(guó)的腦卒中發(fā)病率高，針對(duì)我國(guó)國(guó)情制定了中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南，從ASA(抗血小板藥、他汀、降壓藥)策略到強(qiáng)化治療策略再到個(gè)體化治療策略得以確立，指導(dǎo)了不同醫(yī)療條件下的卒中二級(jí)預(yù)防[3]。

早在2005年，Rothwell等[4]根據(jù)TIA患者的臨床癥狀提出了ABCD評(píng)分法，可有效預(yù)測(cè)TIA后腦卒中的發(fā)生。Johnston等[5]結(jié)合ABCD評(píng)分法, 增加了“糖尿病”指標(biāo)，整合出一套預(yù)測(cè)TIA后2 d內(nèi)發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的新評(píng)分系統(tǒng)，即ABCD2評(píng)分法。具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡≥60歲為1分，<60歲為0分；(2)收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg為1分，SBP <140 mmHg和舒張壓<90 mmHg為0分；(3)單側(cè)肢體無(wú)力為2分，不伴肢體無(wú)力的言語(yǔ)障礙為1分，其他癥狀為0分；(4)癥狀持續(xù)≥60 min 2分，10～59 min 1分，<10 min 0分；(5)有糖尿病1分；無(wú)0分，評(píng)分結(jié)果劃分為高危(6～7分)、中危( 4～5分)和低危( 0～3分)。大量研究表明ABCD2評(píng)分對(duì)TIA后7 d及90 d的腦卒中有預(yù)測(cè)價(jià)值[6-7]。盡管ABCD2評(píng)分法對(duì)小卒中后再發(fā)缺血性腦卒中有預(yù)測(cè)價(jià)值，但目前尚無(wú)研究肯定ABCD2評(píng)分法對(duì)缺血性腦卒中后再發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。為此，有必要應(yīng)用ABCD2評(píng)分法對(duì)此類(lèi)患者通過(guò)登記、長(zhǎng)期隨訪，我們將頸動(dòng)脈超聲提示有無(wú)易損斑塊作為風(fēng)險(xiǎn)因素加入ABCD-2評(píng)定，將有易損斑塊為1分，無(wú)0分，評(píng)定總分8分。在此記錄為ABCD2-1評(píng)分。通過(guò)觀察進(jìn)一步明確ABCD2-1評(píng)分對(duì)再發(fā)腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值，為缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中再發(fā)危險(xiǎn)因素的防控措施落實(shí)與加強(qiáng)提供重要的臨床證據(jù)。

本研究通過(guò)對(duì)新發(fā)缺血性腦卒中患者進(jìn)行登記，包括基本人口學(xué)信息，危險(xiǎn)因素、基礎(chǔ)疾病及用藥情況、ABCD2-1評(píng)分等方面，分別于發(fā)病后3、6、12個(gè)月對(duì)患者隨訪，評(píng)價(jià)缺血性腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與二級(jí)藥物使用及ABCD2-1評(píng)分的關(guān)系。從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作，對(duì)患者隨訪同時(shí)進(jìn)行健康宣教，提高二級(jí)預(yù)防用藥的知曉率及使用率，對(duì)ABCD2-1評(píng)分高的患者進(jìn)行重點(diǎn)管理，降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率。

1材料與方法

1.1隨訪對(duì)象以我院2012-11-2014-02新發(fā)缺血性腦卒中住院患者199例為研究對(duì)象，男130例，女69例。納入標(biāo)準(zhǔn)為生命體征平穩(wěn)、有新發(fā)梗死病灶的新發(fā)缺血性腦卒中患者，排除腦出血、腦腫瘤、既往血栓性疾病、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、大動(dòng)脈疾病以及其他非血管原因所致缺血性腦卒中。

1.2方法測(cè)評(píng)指標(biāo)：(1)對(duì)入組患者進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)登記、吸煙情況，既往慢性疾病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病)，以及用藥情況，進(jìn)行ABCD2-1評(píng)分。(2)對(duì)所有入組者進(jìn)行評(píng)定，并且在發(fā)病3、6、12個(gè)月后給予電話或門(mén)診隨訪，督促、指導(dǎo)治療，對(duì)出院后的治療情況進(jìn)行登記，比較不同分組患者的缺血性卒中再發(fā)率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪人群基線調(diào)查

2.1.1缺血性腦卒中的易發(fā)人群年齡層： 本研究中收集的缺血性卒中患者199例，對(duì)年齡構(gòu)成比進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，缺血性腦卒中的易發(fā)年齡層為45～60歲，實(shí)驗(yàn)結(jié)果圖1如下。

圖1　隨訪人群各年齡的構(gòu)成圖

2.1.2吸煙人群易發(fā)生缺血性腦卒中：本研究中的最初調(diào)查的入組患者199例，男130例，占65.32%；女69例，占34.68%，男性缺血性腦卒中的發(fā)病率要明顯高于女性。故研究中選擇了與缺血性卒中相關(guān)的因素，如是否吸煙，是否有高血壓、高血脂、糖尿病，進(jìn)行了這些因素在不同性別之間的差異性分析。其中隨訪人群中男性與女性之間是否吸煙差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，因此男性缺血性腦卒中發(fā)病率高于女性，可能與男性吸煙比例高于女性相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1　吸煙人群易發(fā)生缺血性腦卒中　[n(%)]

2.2對(duì)患者進(jìn)行ABCD2-1評(píng)分及與隨訪中缺血性卒中再發(fā)的相關(guān)性入組病例199例，失訪7例，有效192例，在隨后的12個(gè)月隨訪中，出現(xiàn)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)28位，然后對(duì)這些病例的年齡、性別、ABCD2-1評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果如表2，結(jié)果可以看出，復(fù)發(fā)與不復(fù)發(fā)組之間的性別、年齡均無(wú)差異，而ABCD2-1評(píng)分在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即ABCD2-1評(píng)分≥4患者卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其評(píng)分<4分的患者，故ABCD2-1評(píng)分與缺血性腦卒中再發(fā)率呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2　缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)與ABCD2-1評(píng)分的相關(guān)性　[n(%)]

2.3二級(jí)預(yù)防藥物使用隨訪情況

2.3.1二級(jí)預(yù)防藥物與缺血性腦卒中再發(fā)相關(guān)性：卒中的有效二級(jí)預(yù)防有助于預(yù)防其復(fù)發(fā)，常用的二級(jí)預(yù)防藥物有抗血小板聚集類(lèi)和他汀類(lèi)藥物，因此本研究對(duì)入組人群分別在愈后3、6、12個(gè)月進(jìn)行有關(guān)兩類(lèi)藥物使用情況的隨訪，并分析各個(gè)時(shí)間的藥物使用情況與復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系。在隨訪第3個(gè)月，并沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而隨訪第6、12個(gè)月均出現(xiàn)了卒中復(fù)發(fā)情況。結(jié)果分析，這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，無(wú)論是抗血小板藥還是他汀類(lèi)藥物，使用與不使用的組別之間的復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3、表4。說(shuō)明使用二級(jí)預(yù)防藥物能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率。

表3　抗血小板藥物與缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率的相關(guān)性　[n(%)]

表4　他汀類(lèi)藥物與缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率的相關(guān)性　[n(%)]

2.3.2二級(jí)預(yù)防藥物在隨訪人群中使用情況：對(duì)隨訪人群的二級(jí)藥物(抗血小板和他汀類(lèi)藥物)使用進(jìn)行調(diào)查，分別在隨訪第3、6、12個(gè)月調(diào)查患者是否使用二級(jí)藥物，并分析二級(jí)藥物在人群中的使用比例。見(jiàn)圖2，抗血小板藥物和他汀類(lèi)藥物的使用比例，隨調(diào)查時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸減低。

圖2　隨訪中二級(jí)藥物的使用百分比

3討論

隨著社會(huì)進(jìn)步和人民生活水平提高，以及人口老齡化趨勢(shì)的加劇，缺血性腦卒中的發(fā)病年齡有提前傾向，但高發(fā)年齡仍表現(xiàn)為逐漸向后推遲[8]。本研究病例的年齡構(gòu)成比(如圖1)所示，新發(fā)缺血性卒中的高發(fā)年齡在45～60歲，此外<45歲患者占一定比例，說(shuō)明缺血性卒中患者發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，臨床工作中，更應(yīng)重視青中年患者缺血性腦卒中的發(fā)生。

據(jù)國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料顯示，缺血性腦卒中的發(fā)病率和病死率男性高于女性，男女之比1.1～1.5:1[8]，本研究中入組患者199例，男130例，占65.32%；女69例，占34.68%，男性缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯高于女性。故研究中我們選擇了與缺血性腦卒中相關(guān)的因素進(jìn)行性別間差異性分析，詳見(jiàn)結(jié)果表1所示，其中隨訪人群中男性與女性之間，在高血壓、高血脂、糖尿病方面均無(wú)差異，但是在是否吸煙方面存在差異(P<0.01)。多項(xiàng)研究證實(shí)，吸煙[9]和被動(dòng)吸煙(或稱(chēng)二手煙)[10-11]均為初發(fā)缺血性腦卒中的明確危險(xiǎn)因素，有研究表明吸煙與老年患者缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[12]，但目前尚無(wú)臨床研究證明戒煙是否有助于腦卒中或TIA患者降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，張臨洪等[13]報(bào)道男性本身是腦梗死的一個(gè)不可預(yù)防的危險(xiǎn)因素, 與本研究結(jié)果相一致。因此男性人群缺血性腦卒中發(fā)病率高于女性，可能與男性吸煙人群比例高于女性相關(guān)。

最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[14]，缺血性腦卒中或TIA患者規(guī)范的二級(jí)預(yù)防藥物應(yīng)用治療，能夠顯著降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并可有效改善臨床預(yù)后，但由于影響藥物使用依從性因素(如醫(yī)生因素、患者因素以及醫(yī)療體系因素)的存在，缺血性腦卒中或TIA患者出院后二級(jí)預(yù)防用藥的依從性[15]，隨著時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降[16]。常用缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防藥物有抗血小板聚集類(lèi)和他汀類(lèi)藥物[3]，為了明確這兩種藥物的患者使用情況以及對(duì)缺血性卒中復(fù)發(fā)的影響，本研究結(jié)果表明二級(jí)預(yù)防藥物的使用可降低缺血性卒中復(fù)發(fā)率，提高患者的服藥依從性，能使更多此類(lèi)患者受益。本研究為特定地域范圍內(nèi)缺血性腦卒中人群的描述性研究，樣本含量相對(duì)較少，還不能對(duì)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)病因進(jìn)行系統(tǒng)分析。盡管如此，此結(jié)果仍在一定程度上說(shuō)明復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中患者中，二級(jí)預(yù)防藥物的使用率偏低可能為導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的因素之一。

本研究可以看出，ABCD2-1評(píng)分與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)，該評(píng)分可有效預(yù)測(cè)缺血性腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)評(píng)分≥4分患者，應(yīng)作為缺血性腦卒中再發(fā)高危人群，加強(qiáng)管理，強(qiáng)調(diào)飲食、生活習(xí)慣及可控類(lèi)高危因素控制等多方位靶點(diǎn)達(dá)標(biāo)，以期降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而降低缺血性腦卒中的整體患病率。

綜上所述，對(duì)缺血性腦卒中患者的基線資料、吸煙、伴發(fā)疾病等高危因素評(píng)估，隨訪明確缺血性腦卒中主要二級(jí)預(yù)防藥物的使用率和達(dá)標(biāo)率、患者接受健康教育率、缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率等指標(biāo)進(jìn)行觀察，對(duì)卒中復(fù)發(fā)的高危人群進(jìn)行篩選與危險(xiǎn)分層，做到缺血性卒中的早干預(yù)，早治療，可節(jié)省國(guó)家醫(yī)療資源，進(jìn)一步降低缺血性腦卒中再發(fā)率，從而減輕此類(lèi)患者的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，提高臨床醫(yī)師對(duì)缺血性腦卒中再發(fā)的認(rèn)識(shí)，督促醫(yī)師從整體看待患者，對(duì)個(gè)體發(fā)生腦血管事件的可能性，采取更全面、更正確的總體危險(xiǎn)評(píng)估，積極開(kāi)展與完善缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防，降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而降低缺血性腦卒中整體患病率。

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(收稿2014-12-23)

Register, follow-up and recurrence risk assessment of the patients with emerging cerebral ischemic stroke

WangChunyu,WangXiaoshan

NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the service condition of the secondary prevention drugs in the patients with new cerebral ischemic stroke, and evaluate the correlation of stroke recurrence rate with the usage of secondary prevention drugs or ABCD2-1 criteria.MethodsThe basic situation, risk factors, drug use and ABCD2-1 criteria of patients with new cerebral ischemic stroke were registered, and the patients were followed up for the third, sixth and twelfth month respectively after the onset of new cerebral ischemic stroke.ResultsThe prone group of patients with ischemic stroke was 50-60 years old, and male patients were more than females, this situation may be due to the proportion of male smokers higher than female smokers(P<0.01). Secondary prevention drugs, such as anti-platelet aggregation drugs and statin drugs, could reduce the recurrence rate of new cerebral ischemic stroke (P<0.05), however, the utilization rate of secondary prevention drugs gradually decreased. Giving an ABCD2-1 score to each patient after healing, the result indicated that the ABCD2-1 score was positively correlated with the recurrence rate of ischemic stroke (P<0.05).ConclusionThe usage of secondary prevention drugs could significantly reduce the recurrence rate of new cerebral ischemic stroke, and ABCD2-1 score could effectively forecast the risk of ischemic stroke recurrence. Therefore, it is important to establish a long-term follow-up system to evaluate the recurrence rate of this disease and promote the usage of secondary prevention drugs, to reduce the risk of recurrence of cerebral ischemic stroke.

【Key words】New cerebral ischemic stroke; Follow-up examination; Secondary prevention drugs; ABCD2-1 criteria; Stroke recurrence rate

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2015)22-0001-03

通訊作者：△王小姍，E-mail：lidou2005@126.com