以跨理論模型為指導(dǎo)的動機性訪談對艾滋病病人服藥依從性的影響

徐九云

以跨理論模型為指導(dǎo)的動機性訪談對艾滋病病人服藥依從性的影響

徐九云

摘要:[目的]探討以跨理論模型為指導(dǎo)的動機性訪談對艾滋病病人服藥依從性的影響。[方法]將接受抗病毒治療的艾滋病病人50例隨機分為對照組和觀察組，觀察組采用跨理論模型為指導(dǎo)的動機性訪談干預(yù)方法，對照組采用常規(guī)干預(yù)方法，比較兩組病人在抗病毒治療后6個月、12個月服藥依從性和CD4+T淋巴細胞計數(shù)的變化。[結(jié)果]在抗病毒治療后6個月、12個月，觀察組服藥依從性、CD4+T淋巴細胞計數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]以跨理論模型為指導(dǎo)的動機性訪談可提高艾滋病病人的服藥依從性。

關(guān)鍵詞：動機性訪談；跨理論模型；艾滋病；服藥依從性

服藥依從性是指病人嚴(yán)格遵從醫(yī)務(wù)人員治療方案服用藥物，包括在正確時間服用正確劑量的藥物[1]。艾滋病抗病毒治療是一項終生治療措施，只有病人保持較好的服藥依從性(>95%),抗病毒藥物的有效性才能得以發(fā)揮[2]，否則將會增加艾滋病病毒變異數(shù)量，產(chǎn)生耐藥性，最終導(dǎo)致治療的失敗[3]。由于艾滋病病人的服藥依從行為具有階段變化的特點，因此，根據(jù)病人服藥依從行為變化特點進行干預(yù)具有重要意義。動機性訪談(motivational interviewing,MI)是行為改變的重要理論和技術(shù)之一，是以病人為中心的行為改變咨詢方法，用來幫助病人探測和解決矛盾心理和動機[2]。跨理論模型(the transtheoretical model of change，TTM) 一直被認為是一個有效的行為改變模型,是根據(jù)行為改變者的需求提供有針對性的行為支持技術(shù)，從而有效幫助病人改變或建立健康行為[4]。 TTM的核心為行為改變階段，根據(jù)病人改變意愿和時間，將整個行為改變的過程分為5個階段[5]。本研究為平行對照的類實驗設(shè)計，旨在運用TTM為理論指導(dǎo)，采用MI方法對艾滋病病人服藥依從行為進行干預(yù)，以期提高病人服藥依從性，進而提高病人的生活質(zhì)量。

1對象與方法

1.1對象選取2013年1月─2013年12月接受國家免費抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的艾滋病病人50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象有HIV抗體陽性的確認報告，年齡≥18歲；正在接受抗反逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療；思維正常、表達能清晰；無嚴(yán)重機會性感染；知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重，不愿意接受訪談；智力、聽力、表達能力方面有欠缺，不能理解或回答問題者。所有病人按照就診時間順序編號分組，奇數(shù)為對照組，偶數(shù)(包括0)為觀察組。對照組25例，男18例、女7例，年齡18歲～76歲(42.20歲±7.30歲)；觀察組25例，男19例、女6例，年齡18歲～73歲(41.10歲±8.20歲)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法研究組成員為負責(zé)病人抗病毒治療的醫(yī)生、門診或病區(qū)高年資護士、當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行陌滩☆A(yù)防辦公室人員，所有人員均接受過艾滋病相關(guān)知識培訓(xùn)，同時接受了MI技巧的培訓(xùn)。

1.2.1.1對照組病人在抗病毒治療前安排預(yù)約門診1次，收集病人的基線資料，建立個人健康檔案；采取持續(xù)48周的電話隨訪，每周1次，每次10 min～15 min；隨訪內(nèi)容主要是解答病人的疑問，同時提醒病人及時復(fù)診，避免失訪。

1.2.1.2觀察組在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上采用TTM對病人服藥依從行為改變階段進行評估，制訂MI干預(yù)計劃，分3次進行，每次干預(yù)時間根據(jù)病人所處改變階段和干預(yù)內(nèi)容的不同，時間一般控制在20 min[6]，地點安排在門診艾滋病病人專門的活動室，由經(jīng)過MI培訓(xùn)的護士以一對一的訪談形式進行。①第1次訪談。病人行為改變階段包括前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段[5]。艾滋病病人未開始抗病毒治療前，均處于前3個階段，病人服藥行為動機不足，其面臨的主要問題為矛盾情感和阻抗，重點在于幫助病人尋找和建立服藥行為的內(nèi)在動力，因此在病人開始服藥前進行首次MI干預(yù)，側(cè)重于建立良好的護患關(guān)系；訪談?wù)咦⒁庾鹬夭∪?，保護病人的隱私，通過運用個體化的溝通技巧和方法與病人互動，建立互相信任的關(guān)系；鼓勵病人自由表達自己的真實想法；利用TTM的意識覺醒以及激勵策略，告知病人大于95%的服藥依從性對抗病毒治療的重要性以及各種藥物服藥時間、用法、用量、可能產(chǎn)生的副反應(yīng)等；鼓勵病人說出服藥不依從的利弊，并對其進行補充和引導(dǎo)，讓病人自己權(quán)衡，促使其認同堅持良好服藥依從性的益處。邀請兩名文化素養(yǎng)較高、艾滋病相關(guān)知識掌握較好、抗病毒效果好、生活態(tài)度積極的艾滋病病人作為同伴教育員，通過相互交流和支持，增強病人服藥行為的信心，鞏固服藥行為的承諾。訪談?wù)咄ㄟ^評估，確信病人已理解治療將帶來的益處和風(fēng)險及其他事宜后，與病人共同制訂并實施長期堅持治療的計劃，積極引導(dǎo)病人從意向階段和準(zhǔn)備階段進入行動階段和維持階段。②第2次訪談。在實施該計劃1周左右開始進行第2次MI干預(yù)，側(cè)重于觀察病人服藥依從行為，積極引導(dǎo)病人選擇問題解決的最佳辦法。鼓勵病人說出近1周服藥行為及當(dāng)前遇到的問題，對其服藥依從行為進行評估，根據(jù)其依從性高低決定給藥的時間；對于服藥依從性大于95%者，給予肯定和贊揚，適當(dāng)延長1次給藥時間；對于服藥依從性低于95%者，3 d～7 d給藥1次，并加強宣教，幫助病人分析服藥依從性低的原因，讓其闡述自己解決問題的方法；訪談?wù)呔筒∪擞龅降膯栴}及自己提出的解決方案與其進行討論和分析，引導(dǎo)病人選擇最佳方案并確信認可。如遺忘是艾滋病病人不按時服藥的最主要原因之一[7]，利用MI方法使病人自己選擇并認可的提醒方式等。③第3次訪談。行動階段病人采取行為改變不超過6個月[8]，因此在治療6個月左右進行第3次MI干預(yù)，側(cè)重于探討良好的服藥行為給病人帶來的生活改變和益處，提高病人堅持長期服藥的決心，最終使病人從行動階段發(fā)展到維持階段；此階段注重病人的社會支持力量，如發(fā)揮家庭成員服藥督導(dǎo)作用，或在病人同意的情況下，與其伴侶溝通協(xié)商解決問題的技能，為病人建立長期可堅持良好服藥行為的外界環(huán)境；在病人服藥行為開始就進行定期電話隨訪，以了解病人所處改變階段再次給予上述相應(yīng)的階段性訪談干預(yù)，并及時幫助病人解決行為改變過程中存在的問題，從而不斷改善病人的心理狀態(tài)和行為方式，提高病人服藥依從性和生活質(zhì)量。

1.2.2評價方法在病人抗病毒治療后6個月、12個月進行跟蹤調(diào)查。調(diào)查人員經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，熟悉調(diào)查程序；采取面對面或電話調(diào)查；分別于抗病毒治療后6個月、12個月進行調(diào)查。①服藥依從性。調(diào)查問卷是在“美國艾滋病臨床試驗組依從性基線調(diào)查表(Adherence Baseline Questionnaire)[9]”基礎(chǔ)上增減了適合我國國情的內(nèi)容，并與有關(guān)專家和調(diào)查組成員共同討論修改后定稿，通過預(yù)調(diào)查又作了必要的改動，調(diào)查問卷有較好的信度和效度。病人服藥依從性用病人在過去1周實際服藥量與處方或醫(yī)囑規(guī)定的藥量的比值(%)表示依從性，病人用藥依從程度>95%為依從性良好，依從程度≤95%為依從性差或者不依從[10]；② CD4+T淋巴細胞計數(shù)。CD4+T淋巴細胞計數(shù)是提供艾滋病病毒感染者或艾滋病病人免疫損害狀況最明確的指標(biāo)，其數(shù)量越低預(yù)后越不良。治療6個月后，觀察組有2例、對照組有1例病人退出；治療12個月后，觀察組又有4例、對照組又有3例退出。

2結(jié)果

2.1兩組病人抗病毒治療6個月、12個月服藥依從性比較(見表1)

表1　兩組病人抗病毒治療6個月、12個月服藥依從性比較　例(%)

2.2兩組病人外周血CD4+T淋巴細胞計數(shù)比較兩組病人治療后的CD4+T淋巴細胞均比治療前明顯升高(P>0．01)，治療后觀察組的CD4+T淋巴細胞計數(shù)比同期對照組明顯升高(P>0．01)。見表2。

表2　兩組病人的CD4+T淋巴細胞計數(shù)比較　/mm3

3討論

3.1以TTM為理論指導(dǎo)的MI干預(yù)可提高艾滋病病人抗病毒治療效果TTM認為個體的行為變化是一個連續(xù)的過程而非單一的事件，人們在真正做到行為改變之前，朝向一系列循環(huán)變化的階段變化過程發(fā)展[11]。MI是一種以謀求改變的個體為中心，通過鼓勵謀求改變的個體探索并解決內(nèi)心矛盾而誘發(fā)其行為改變的指導(dǎo)性行為改變方法[12]。由于艾滋病病人服藥依從行為具有不同時間變化特點，有研究顯示，在艾滋病病人不同的階段和時期提供不同的護理，可緩解壓力，幫助病人建立起堅持長期規(guī)范用藥的心理[13]。TTM為研究者提供一個觀察艾滋病病人服藥行為變化階段模式，即前意識階段、意識階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段，在不同的階段進行有效的MI干預(yù)，可不斷增強病人行為改變的動機，促進其行為改變向更高階段發(fā)展；如艾滋病病人在服藥前,一開始處于前意識階段，即潛意識里愿意嘗試治療，但由于病人缺乏疾病知識，擔(dān)心、恐懼、不確定感等而表現(xiàn)出遲疑，對堅持長期服藥缺乏信心，采取MI干預(yù)策略，鼓勵病人說出自己的想法和顧慮，并適時表達移情技術(shù)，使病人感受到自己的矛盾心理能被理解、接納，想法和感受得到重視，從而建立起互相信任的關(guān)系，告知病人良好的服藥依從性對疾病的作用，并不斷鼓勵；后又進入意識階段，即病人有服藥行為的意愿，但無明確的計劃和承諾，此階段要肯定病人、支持病人、警醒病人，讓病人認識到疾病的預(yù)期后果與服藥行為改變之間的利弊關(guān)系，強化病人追求良好服藥行為意識，引用身邊的成功實例，使病人增強信心，消除顧慮，積極引導(dǎo)病人作出服藥行為選擇，并與病人共同制定治療計劃。病人承諾了治療計劃并執(zhí)行，其服藥行為即進入了維持階段和行動階段，在此階段通過不斷地鼓勵，讓病人提出不同意見及解決方案，通過及時評估及效果反饋，強化其堅持良好服藥行為的內(nèi)在動機。同時采取48周每周1次的隨訪和用藥督導(dǎo)，使病人長期配合治療的自覺性提高,治療的穩(wěn)定性進一步鞏固；最終使病人服藥依從性保持在良好的水平，抗病毒治療的有效性得到更好發(fā)揮，從而達到提高病人生活質(zhì)量的目的。本研究結(jié)果顯示，采取TTM為理論指導(dǎo)MI干預(yù)并堅持長期隨訪，病人在抗病毒治療后6個月、12個月，其服藥依從性明顯高于對照組；且觀察組的CD4+T淋巴細胞計數(shù)在治療后6個月、12個月比對照組明顯升高(P>0.05)。

3.2MI干預(yù)注意事項從事MI的工作者需要有豐富知識底蘊，除了專業(yè)知識外，個人的知識儲備非常重要。同時需要經(jīng)過MI技能培訓(xùn)，并在實踐中不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗；實施MI干預(yù)之前訪談?wù)咝枰媪私獠∪说幕厩闆r，并進行評估，依據(jù)病人的教育背景、生活方式、個人喜好及所處環(huán)境制定個體化的行為目標(biāo)與計劃；實施MI干預(yù)過程中，掌握MI具體原則和方法，針對病人服藥行為不同變化階段靈活運用MI技巧和策略，如恰當(dāng)運用表達移情原則，可以在病人開始服藥前與其建立良好的合作關(guān)系，為以后堅持良好的服藥行為打下基礎(chǔ)；MI干預(yù)過程中始終以病人為中心，注意調(diào)動病人的內(nèi)在動機和主觀能動性，提高病人自我效能[14，15]。鼓勵病人傾訴自己的需求，當(dāng)病人表達出行為改變矛盾思想和情感時，干預(yù)者表示理解并給予支持。避免使用填鴨式教育或強迫病人去做這做那，即使是善意的勸告，病人也很反感，表現(xiàn)出抵觸和拒絕，使病人行為改變的內(nèi)在動機大大減弱。注意尊重病人思想和情感，保護隱私，積極營造友好的、支持性的干預(yù)環(huán)境[16]。

4小結(jié)

對艾滋病抗病毒病人在治療開始前實施以TTM為理論指導(dǎo)的MI干預(yù)，根據(jù)病人服藥行為階段性變化制定不同的干預(yù)計劃，在病人服藥的整個過程，利用MI技能和策略分階段干預(yù)，充分調(diào)動病人行為改變的內(nèi)在動力，同時堅持長期隨訪和用藥督導(dǎo)，可使病人治療依從性明顯提高，從而達到更好的治療效果。

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(本文編輯崔曉芳)

中圖分類號：R473

文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.12.013

文章編號：1009-6493(2015)04C-1447-04

作者簡介:徐九云，副主任護師，本科，單位：246003，安徽省安慶市立醫(yī)院。

(收稿日期：2014-03-29；修回日期：2015-03-10)

Influence of motivational interviewing with guidance of transtheoretical model on medication compliance of AIDS patients

Xu Jiuyun(Anqing Municipal Hospital of Anhui Province,Anhui 246003 China)

AbstractObjective:To probe into the influence of motivational interviewing with the guidance of transtheoretical model on the medication compliance of AIDS patients.Methods: A total of 50 AIDS patients who received the antiviral therapy were randomly divided into control group and observation group,the patients in observation group received the motivational interviewing intervention method with the guidance of transtheoretical model,while the patients in control group received the conventional intervention method,and then to compare the change of medication compliance and CD4+T lymphocyte count after antiviral treatment for 6 months and 12 months between both groups.Results: The patients' medication compliance and CD4+T lymphocyte count in observation group were all higher than those in control group after antiviral treatment for 6 and 12 months,and the difference was statistically significant (P>0.05).Conclusion: The motivational interviewing with the guidance of transtheoretical model can improve the medication compliance of AIDS patients.

Key wordsmotivational interviewing;transtheoretical model;AIDS;medication compliance