原發(fā)性干燥綜合征誤診原因分析

唐 倩，李志勇（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶永川402160）

原發(fā)性干燥綜合征（primary sjogren syndrome，PSS）是一種好發(fā)于女性的、起病隱匿的慢性漸進(jìn)性結(jié)締組織病，其病理特點(diǎn)是灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腺體，導(dǎo)致腺體破壞、分泌減少，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)病初期常無(wú)特異性表現(xiàn)，以唾液腺及淚腺癥狀為主，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚、陰道等外分泌腺均可受累，臨床上極易導(dǎo)致誤診和漏診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PSS 在我國(guó)人群的患病率為0.33%～0.77%，近年來(lái)仍有增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]，國(guó)內(nèi)目前報(bào)道的誤診病例不斷增多，但仍以個(gè)案報(bào)道為主。本文對(duì)PSS 誤診狀況進(jìn)行了探討，經(jīng)檢索后共篩選出誤診文獻(xiàn)36 篇，涉及PSS 誤診患者419 例，旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高該病的診治水平，降低誤診、漏診率。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入有關(guān)PSS 誤診研究、數(shù)據(jù)資料較完整、研究方法合理的病例研究報(bào)告。排除重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)資料重復(fù)、數(shù)據(jù)資料不完善、存在發(fā)表性偏倚及綜合評(píng)價(jià)后可信度較差的文獻(xiàn)，并剔除綜述、匯總分析。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 以“干燥綜合征”為關(guān)鍵詞，通過(guò)計(jì)算機(jī)分別檢索2005～2015 年中國(guó)期刊網(wǎng)（http：//www.cnki.net）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的公開發(fā)表的所有與PSS 有關(guān)的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，然后以“誤診”為關(guān)鍵詞進(jìn)行第2 次檢索。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)2005～2015 年符合要求的36 篇PSS 誤診文獻(xiàn)資料中患者的一般情況、診斷方法、誤診疾病等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共檢出中文文獻(xiàn)102 篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)，檢查原文，并對(duì)資料的真實(shí)性（受各種偏倚因素的影響）及實(shí)用、推廣價(jià)值，即對(duì)資料的內(nèi)在真實(shí)性（internal validity）、外在真實(shí)性（generalizability）等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review），共36 篇文獻(xiàn)[3-38]被納入本研究。

2.1 一般情況 36 篇文獻(xiàn)中共報(bào)告419 例PSS 患者。其中396 例對(duì)年齡進(jìn)行了準(zhǔn)確的描述，323 例對(duì)性別進(jìn)行了準(zhǔn)確的說(shuō)明，其中男33 例，女290 例，男女比例為1∶8.79，與文獻(xiàn)報(bào)道的患病性別比例相近[39-40]；年齡8～70歲，平均42.19 歲。12 篇文獻(xiàn)[3-4，13，15，22-25，30-31，33，36]對(duì) 患者 誤診時(shí)間作了描述，為1 個(gè)月至32 年，平均4.19 年。患者涉及內(nèi)科、外科、兒科、急診科、皮膚科等科室。

2.2 診斷方法 按照2002 年P(guān)SS 國(guó)際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)[41]，本研究419 例患者均確診為PSS。

2.3 經(jīng)治療后轉(zhuǎn)歸 文獻(xiàn)中報(bào)道62 例經(jīng)確診患者通過(guò)積極治療后癥狀緩解。僅1 例因繼發(fā)感染死亡[29]。

2.4 文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)院級(jí)別及患者數(shù) 省級(jí)醫(yī)院（包括醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院及省級(jí)或以上級(jí)別醫(yī)院）報(bào)道文獻(xiàn)11 篇（30.560%），合計(jì)137 例（32.700%），地、市級(jí)醫(yī)院16 篇（44.400%），患者151 例（36.040%），縣級(jí)（含縣級(jí)市）醫(yī)院5 篇（13.900%），病例61 例（14.600%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)、廠礦職工醫(yī)院1 篇（0.030%），患者2 例（0.005%），其他醫(yī)院1 篇（0.030%），患者67 例（0.160%）。

2.5 誤診疾病構(gòu)成情況 419 例PSS 誤診患者誤診疾病多達(dá)60 余種，其中有21 例確診前曾被誤診為2 種以上的疾病。其中誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎82 例次（19.6%），占誤診疾病的首位；誤診為過(guò)敏性紫癜32 例（7.6%），為第2 位；其他依次為低鉀性麻痹30 例（7.2%）、皮膚瘙癢28 例（6.7%）、肺間質(zhì)纖維化26 例（6.2%）、慢性肝炎25 例（6.0%）、腮腺炎23 例（5.5%）等；首位誤診疾病的構(gòu)成比均明顯高于其余誤診疾病構(gòu)成比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.6 確診時(shí)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查情況 確診時(shí)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性病例數(shù)及陽(yáng)性比例，抗SSA 抗體陽(yáng)性率最高（70.9%），其次為ANA 抗體陽(yáng)性率（69.3%）、類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性率（60.5%），見表2。

表1 PSS 誤診疾病構(gòu)成比比較（n=419）

表2 PSS 誤診患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查情況（n=309）

2.7 特檢異常情況確診時(shí)特檢異常陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率比較 見表3。

表3 PSS 誤診患者特異性檢查

3 討 論

誤診疾病種類的主要變化為誤診疾病種類增多，1993～2004 年誤診疾病僅為20 余種，而近10 年誤診疾病多達(dá)60 余種，為過(guò)去的3 倍，說(shuō)明PSS 的臨床表現(xiàn)多樣，不容易引起醫(yī)生的重視。而且，發(fā)表誤診文獻(xiàn)的數(shù)量顯著增多，近10 年檢索出了36 篇誤診病例研究報(bào)告，累計(jì)報(bào)告病例數(shù)419 例，而過(guò)去10 年間檢索出誤診病例研究報(bào)告17 篇，涉及患者223 例。每年發(fā)表PSS 相關(guān)文獻(xiàn)與誤診文獻(xiàn)數(shù)量逐年增多。這說(shuō)明PSS 及其誤診已引起我國(guó)廣大醫(yī)生的重視。

PSS 為多發(fā)于女性的常見風(fēng)濕病之一，但由于該病是一種系統(tǒng)性疾病，可出現(xiàn)多部位、多系統(tǒng)損害，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上漏診、誤診率相當(dāng)高，現(xiàn)將臨床漏、誤診原因分析如下：（1）患者早期口、眼干燥癥狀較輕時(shí)，未重視，當(dāng)出現(xiàn)皮膚瘙癢、紫癜、不明原因關(guān)節(jié)痛或肌無(wú)力等非典型癥狀或其他器官損傷就診時(shí)，非?？漆t(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，很難考慮到該病。（2）本病首位誤診疾病為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，主要原因?yàn)镽F 陽(yáng)性率高，據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，PSS 患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性率高達(dá)61%[42]，與本研究RF 陽(yáng)性率60.5%相近，臨床上對(duì)RF 認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致RF 陽(yáng)性PSS 誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（3）基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限，不具備行原發(fā)性干燥綜合征的血自身抗體檢測(cè)、唾液腺ECT 檢查、唇腺活檢及眼干征的檢查的條件。（4）本病患者最多見于女性，在臨床上容易忽視男性患者，從而導(dǎo)致男性患者更易誤診。

提高PSS 患者的檢出率仍需從診斷上著手，本研究確診的163 例PSS 患者中，其唇腺活檢陽(yáng)性率為87.1%，接近于多數(shù)文獻(xiàn)中報(bào)道的數(shù)值[43-44]。另有文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合唇腺活檢、抗SSA/SSB 抗體疾病檢出率為94.1%，明顯高于單純唇腺活檢或抗SSA/SSB 抗體單項(xiàng)陽(yáng)性的疾病檢出率[45]。國(guó)外已有文獻(xiàn)報(bào)道唾液腺超聲（SGUS）作為一種非侵入性檢查應(yīng)用于PSS 患者早期診斷[46-47]，有利于進(jìn)一步提高PSS 患者檢出率，降低誤診、漏診率。

國(guó)外研究顯示，（1）PSS 患者45%有抗中性粒細(xì)胞抗體[48]，本研究中僅發(fā)現(xiàn)4 例，有待大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。（2）PSS 血液系統(tǒng)受累以白細(xì)胞減少最常見，占14%～42%[49-50]，本研究中白細(xì)胞降低僅7.7%，仍需大樣本檢驗(yàn)。

大量研究表明，早期給予正確的治療可使大多數(shù)患者的病情改善，PSS 預(yù)后相對(duì)較好。因此，該疾病早期診斷尤為重要，為提高PSS 首次確診率，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和警惕性，尤其對(duì)以下幾類患者尤其值得警惕：原因不明的長(zhǎng)期口眼干燥患者，反復(fù)發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛者，長(zhǎng)期尿pH＞7，伴低血鉀或乏力者，反復(fù)發(fā)生的腮腺腫大者，紫癜樣皮疹者，非病毒性慢性肝炎者，肺纖維樣變者，血細(xì)胞減少者，有多系統(tǒng)受損者。對(duì)疑診PSS 應(yīng)積極行抗SSA/SSB 抗體、Schirmer 試驗(yàn)、腮腺造影、唾液腺流率/唾液腺ECT、唇腺活檢予以確診，最終提高PSS 的診治水平。

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