乳腺小腫塊的超聲BI-RADS聯(lián)合彈性成像分析

周 寧 ZHOU Ning陳方紅 CHEN Fanghong紀(jì)建松 JI Jiansong孫終霞 SUN Zhongxia陳志輝 CHEN Zhihui

乳腺小腫塊的超聲BI-RADS聯(lián)合彈性成像分析

周 寧1ZHOU Ning
陳方紅1CHEN Fanghong
紀(jì)建松2JI Jiansong
孫終霞1SUN Zhongxia
陳志輝1CHEN Zhihui

作者單位1. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院麗水市中心醫(yī)院超聲科 浙江麗水 323000 2. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院麗水市中心醫(yī)院放射科 浙江麗水 323000

目的直徑≤1 cm的小乳腺癌惡性特征不明顯，容易誤診。本文探討直徑≤1 cm乳腺小腫塊的超聲乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）聯(lián)合超聲彈性成像（UE）的應(yīng)用價(jià)值。資料與方法回顧性分析231例患者共258個(gè)腫塊，最大直徑≤1 cm，進(jìn)行超聲BI-RADS分類，聯(lián)合UE評(píng)分法對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，采用受試者操作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺小腫塊的診斷價(jià)值。結(jié)果258個(gè)乳腺小腫塊中，良性腫塊178個(gè)（69.0%），惡性腫塊80個(gè)（31.0%）。術(shù)前評(píng)估為BI-RADS 3、4、5類乳腺小腫塊對(duì)惡性腫塊診斷的陽性預(yù)測值分別為10.3%（17/165）、60.5%（46/76）、100.0%（17/17）。BI-RADS聯(lián)合UE調(diào)整后的BIRADS 3、4、5類乳腺小腫塊對(duì)惡性腫塊診斷的陽性預(yù)測值分別為5.3%（9/169）、75.0%（54/72）、100.0%（17/17）。兩者聯(lián)合調(diào)整后的BI-RADS分類的ROC曲線下面積為0.904，明顯高于調(diào)整前BI-RADS分類的0.827（Z=2.83，P＜0.05）。結(jié)論直徑≤1 cm的乳腺小腫塊中，BI-RADS 3類的陽性預(yù)測值偏高，聯(lián)合UE調(diào)整后的BIRADS 3類的陽性預(yù)測值降低，BI-RADS 4類的陽性預(yù)測值升高，提高了乳腺小腫塊的超聲BI-RADS分類效能，有助于鑒別乳腺小腫塊的良惡性。

乳腺腫瘤；乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；超聲檢查，乳房；彈性成像技術(shù)；診斷，鑒別

近年來，乳腺癌在全球發(fā)病率呈逐年上升趨勢，尤其是呈年輕化趨勢[1]。乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷對(duì)患者的預(yù)后意義重大，其原發(fā)性腫瘤的大小是判斷臨床分期和預(yù)后的重要指標(biāo)之一[2]。乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BIRADS）[3]在乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷中具有重要價(jià)值[4]，但是由于直徑≤1 cm的小乳腺癌處于早期階段，其惡性特征不明顯，很容易在檢查中誤診。超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）是近年臨床上廣泛開展的一項(xiàng)根據(jù)腫塊的硬度不同判斷其良惡性的新技術(shù)。既往研究[5]證實(shí)UE聯(lián)合二維超聲聲像圖對(duì)乳腺癌的診斷符合率明顯提高，但是關(guān)于直徑≤1 cm的乳腺小腫塊的研究較少。本研究擬探討超聲BI-RADS分類聯(lián)合UE改良5分法[6]對(duì)直徑≤1 cm的乳腺小腫塊的綜合評(píng)判，提高小腫塊型早期乳腺癌的診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年3月—2014年12月于麗水市中心醫(yī)院乳腺科就診并經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)的231例女性患者共258個(gè)腫塊，年齡18～78歲，平均（35±17）歲；腫塊直徑≤1 cm，平均（0.73±0.17）cm。

1.2 儀器與方法 所有病例均由3名操作熟練的醫(yī)師獨(dú)立完成，采用Hitachi 900、Hi Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，實(shí)時(shí)線陣探頭，頻率8～14 MHz?；颊呷⊙雠P位，按雙側(cè)對(duì)照以乳頭為中心向外做放射狀、疊瓦式及雙側(cè)腋窩掃查。發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)從各個(gè)方向、角度評(píng)價(jià)腫塊的邊界、形態(tài)、邊緣、方向、回聲、微鈣化、周圍回聲改變等特征，并根據(jù)超聲BI-RADS[7]規(guī)定的術(shù)語進(jìn)行描述；再切換到UE模式，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)至病變區(qū)面積的2倍以上，壓力指標(biāo)保持在3～4，用實(shí)時(shí)雙幅模式分別顯示彈性圖與灰階圖。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) ①0類，采用超聲檢查不能全面評(píng)價(jià)病變，需進(jìn)一步采用其他影像學(xué)檢查診斷；②1類，陰性或正常，超聲檢查未見異常改變，建議常規(guī)隨訪（1年）；③2類，良性發(fā)現(xiàn)，建議根據(jù)患者年齡及臨床癥狀隨訪（0.5～1.0年）；④3類，良性可能性大，惡性的危險(xiǎn)性＜2%，建議短期隨訪（3～6個(gè)月）；⑤4類，可疑惡性，惡性的危險(xiǎn)性為3%～95%，建議活檢；⑥5類，惡性的危險(xiǎn)性＞95%，必須活檢；⑦6類，經(jīng)病理證實(shí)為惡性[5]。根據(jù)UE改良5分法對(duì)小腫塊進(jìn)行評(píng)分：1～3分為良性，4～5分為惡性。乳腺癌的病理學(xué)分類方法參照WHO 2003的分類方法[8]。

根據(jù)超聲BI-RADS進(jìn)行分類后，聯(lián)合UE評(píng)分，對(duì)乳腺小腫塊BI-RADS分類進(jìn)行調(diào)整：BI-RADS 3類的小腫塊結(jié)合UE 4～5分者類別上調(diào)一級(jí)，UE 1～3分者類別不變；BI-RADS 4、5類的小腫塊結(jié)合UE 1～2分者類別下調(diào)一級(jí)，UE 3～5分者類別不變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算超聲診斷惡性腫塊的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，并繪制受試者操作特征（ROC）曲線，采用Z檢驗(yàn)分析ROC曲線下面積的差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 經(jīng)證實(shí)的258個(gè)乳腺小腫塊中，良性腫塊178個(gè)（69.0%），惡性腫塊80個(gè)（31.0%），具體病理類型見表1。

表1 不同病理類型乳腺腫塊的BI-RADS分類（個(gè)）

2.2 乳腺小腫塊的BI-RADS分類及聯(lián)合UE分析 根據(jù)上述調(diào)整方法，258個(gè)乳腺小腫塊的BI-RADS分類調(diào)整結(jié)果見表2及圖1、2。超聲BI-RADS分類、BIRADS聯(lián)合UE調(diào)整后診斷乳腺惡性小腫塊的診斷效能見表3。本組患者中，超聲BI-RADS 3、4、5類者對(duì)惡性小腫塊的陽性預(yù)測值分別為10.3%（17/165）、60.5%（46/76）、100.0%（17/17）。兩者聯(lián)合調(diào)整后的BI-RADS 3、4、5類者對(duì)惡性小腫塊的陽性預(yù)測值分別為5.3%（9/169）、75.0%（54/72）、100.0%（17/17）。

2.3 ROC曲線分析 對(duì)258個(gè)乳腺小腫塊，以預(yù)報(bào)概率為診斷結(jié)果，以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，獲得ROC曲線，BI-RADS分類的ROC曲線下面積為0.904，兩者聯(lián)合調(diào)整后的BI-RADS分類的ROC曲線下面積為0.827，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.83，P＜0.05），見圖3。

圖1 女，41歲，乳腺實(shí)性乳頭狀癌。腫塊大小約7.8 mm×6.2 mm，彈性評(píng)分4分，BI-RADS分類由3類調(diào)整為4類

圖2 女，37歲，乳腺腺病伴纖維腺瘤。腫塊大小約4.1 mm×4.7 mm，彈性評(píng)分2分，BI-RADS分類由4類調(diào)整為3類

圖3 BI-RADS分類和調(diào)整后對(duì)乳腺癌診斷價(jià)值的ROC曲線

表3 兩種診斷方法判斷乳腺小腫塊良惡性比較（%）

3 討論

3.1 乳腺小腫塊的BI-RADS分類聯(lián)合UE分析 美國放射學(xué)會(huì)（ACR）制訂的超聲BI-RADS分類提高了乳腺超聲檢查在疾病分析、描述及報(bào)告中的一致性，但仍具有一定的主觀性，缺乏客觀的分類標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)乳腺小腫塊的研究較少。UE根據(jù)腫塊的硬度不同判斷其良惡性，能更全面地定位病變及鑒別性質(zhì)。王涌等[9]報(bào)道，超聲對(duì)乳腺良惡性病變的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為90.4%、93.0%、91.9%。本研究對(duì)直徑≤1 cm的乳腺小腫塊進(jìn)行分析，依據(jù)ACR的超聲BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)分類，診斷惡性小腫塊的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為78.8%、83.1%、81.7%，較上述研究結(jié)果偏低。根據(jù)ACR的超聲BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，惡性腫塊的陽性預(yù)測值分別為：BI-RADS 3類＜3%，BI-RADS 4類3%～95%，BI-RADS 5類＞95%[10]。本研究結(jié)果顯示，BI-RADS 4類、5類的陽性預(yù)測值分別為60.5%和100.0%，與上述標(biāo)準(zhǔn)相符；但是BI-RADS 3類的陽性預(yù)測值為10.3%，超出上述標(biāo)準(zhǔn)。本組80個(gè)惡性小腫塊中，17個(gè)被低判為BI-RADS 3類；178個(gè)良性小腫塊中，30個(gè)被高判為BI-RADS 4類，該結(jié)果與腫塊偏小、惡性特征不典型、惡性特征發(fā)生率偏低及良惡性腫塊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)疊加有關(guān)。

表2 258個(gè)乳腺小腫塊的BI-RADS分類調(diào)整結(jié)果（個(gè)）

UE是對(duì)傳統(tǒng)超聲檢查的重要補(bǔ)充，可以提高對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別診斷能力[11]。本研究聯(lián)合UE評(píng)分進(jìn)行BI-RADS分類調(diào)整，有9個(gè)BI-RADS 3類的惡性小腫塊因UE評(píng)分為4分調(diào)整為BI-RADS 4類，有21個(gè)BI-RADS 4類的良性小腫塊因UE評(píng)分為1～2分調(diào)整為BI-RADS 3類。兩者聯(lián)合調(diào)整后，診斷惡性小腫塊的敏感度（88.8%）、特異度（89.8%）、準(zhǔn)確度（89.5%）均較前提高，BI-RADS 3類的陽性預(yù)測值為5.3%，較調(diào)整前的10.3%明顯降低，接近ACR的標(biāo)準(zhǔn)。良惡性腫塊之間的彈性系數(shù)部分重疊以及忽略了腫塊自身發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的內(nèi)部變性是造成UE假陽性的主要原因。本研究認(rèn)為，與直徑≥1 cm的乳腺腫塊相比，直徑≤1 cm的乳腺腫塊發(fā)生及發(fā)展的過程短，惡性腫塊內(nèi)部出現(xiàn)壞死或液化以及良性腫塊出現(xiàn)機(jī)化或鈣化的幾率和程度都較小，出現(xiàn)假陰性及假陽性的幾率相對(duì)較小，故能檢查出大部分被低判為BI-RADS 3類的惡性小腫塊，另外還有部分BI-RADS 4a類的小腫塊，UE評(píng)分較低，故能將這部分BI-RADS 4a類的良性小腫塊降為BI-RADS 3類，與既往研究[12-13]結(jié)果一致。

3.2 乳腺小腫塊的病理類型對(duì)調(diào)整后BI-RADS分類的影響 本組病例中，有8個(gè)BI-RADS 3類的惡性小腫塊因UE評(píng)分3分保持不變而誤診，具體病理類型為：浸潤性導(dǎo)管癌1個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌3個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1個(gè)，髓樣癌1個(gè)，黏液癌2個(gè)；有1個(gè)BI-RADS 4類的黏液癌因UE評(píng)分2分錯(cuò)判為BI-RADS 3類而誤診。有9個(gè)BI-RADS 3類的良性小腫塊因UE評(píng)分4分而誤診，具體病理類型為：纖維腺瘤1個(gè)；增生性病變6個(gè)，包括腺病瘤1個(gè)、腺病3個(gè)、硬化性腺病1個(gè)、放射性瘢痕1個(gè)；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個(gè)；有9個(gè)BI-RADS 4類的良性小腫塊因UE評(píng)分為3分BI-RADS類別保持不變，具體病理類型為：纖維腺瘤1個(gè)；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個(gè)；增生性病變4個(gè)，包括腺病1個(gè)、硬化性腺病2個(gè)、放射性瘢痕1個(gè)；積乳囊腫2個(gè)。本研究結(jié)果顯示，腫塊的UE評(píng)分差異與其硬度差異即病理成分關(guān)系密切，腫塊的硬度也與病變的不同發(fā)展階段有關(guān)，上述病變的個(gè)數(shù)影響到BI-RADS 3、4類診斷惡性病變的陽性預(yù)測值。

本研究中，有7個(gè)腺病病灶質(zhì)地硬，彈性評(píng)分為3分、4分而誤診。乳腺腺病的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的過程，其硬度與腺病的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。根據(jù)其不同的發(fā)展階段，病理可分為腺泡型腺病期和纖維化期即硬化性腺病，其在彈性成像中的硬度有較大差別。Jensen等[14]對(duì)一組硬化性腺病患者進(jìn)行長期隨訪觀察，結(jié)果顯示此類患者發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的1.5～2.0倍。硬化性腺病的檢出對(duì)該患者后期乳腺癌的防治有重要意義。另外，本組病例中乳腺腺病瘤1個(gè)，病理屬于腺病范疇，質(zhì)地較硬，因彈性評(píng)分4分而誤診。

本組患者中，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤因其乳頭組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)不同，其彈性硬度有較大差別，彈性評(píng)分也可表現(xiàn)為2～4分。4個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴有不同程度的上皮增生及不典型增生，可見其作為癌前病變已有惡性特質(zhì)，因此質(zhì)地偏硬、彈性評(píng)分也較高。

本研究中診斷放射狀瘢痕的效能不高，2個(gè)病灶均因彈性評(píng)分3分、4分而誤診，考慮與其本身的組織病理結(jié)構(gòu)特征有關(guān)。放射狀瘢痕為良性病灶，同時(shí)也是癌前病變，甚至是早期浸潤性癌，并且是隨后發(fā)展成浸潤性癌的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志。放射狀瘢痕組織病理上表現(xiàn)為一種假浸潤性病灶，由具有纖維彈性的核和周圍放射狀的導(dǎo)管和小葉結(jié)構(gòu)（表現(xiàn)為多樣上皮增生、導(dǎo)管擴(kuò)張腺病及多發(fā)性乳頭瘤?。┙M成，鈣化多見于發(fā)生上皮增生和腺病處[15]，因此彈性質(zhì)地偏硬，評(píng)分較高。另外有2個(gè)積乳囊腫因評(píng)分3分而誤診。因病灶存在時(shí)間久，水分吸收內(nèi)容物變得濃稠，甚至囊壁出現(xiàn)鈣化時(shí)，病灶失去原有的彈性而導(dǎo)致硬度增大。

3.3 本研究的局限性 本組病例數(shù)有限，某些病變的例數(shù)相對(duì)較少，彈性評(píng)分診斷經(jīng)驗(yàn)不足；部分腫塊位置過深，不利于對(duì)探頭加壓，力度過小，感興趣區(qū)不能完全填充，導(dǎo)致成像不正確；力度過大，引起超聲回波波形畸形從而不能正確成像；檢查醫(yī)師在彈性評(píng)分時(shí)存在一定的主觀性等。

總之，直徑≤1 cm的乳腺小腫塊中，由于腫塊惡性特征不典型及良惡性腫塊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)疊加、病理成分等影響，BI-RADS 3類的陽性預(yù)測值偏高，聯(lián)合UE評(píng)分調(diào)整后的BI-RADS 3類的陽性預(yù)測值降低，BIRADS 4類的陽性預(yù)測值升高，提高乳腺小腫塊的超聲BI-RADS分類的效能，有助于提高小腫塊型早期乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

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（本文編輯 張春輝）

Combination of Ultrasound Breast Imaging Reporting and Data System with Ultrasound Elastography for Small Breast Mass

PurposeSmall breast mass (diameter≤1 cm) is prone to misdiagnosis in clinic. This paper aims to evaluate a combined application of breast imaging reporting and data system (BI-RADS) and ultrasound elastography (UE) on small breast mass (diameter≤1 cm).Materials and MethodsA retrospective analysis was carried out on 231 patients with a total of 258 small masses (the maximal diameter ≤1 cm). Ultrasound BI-RADS was used for classification while UE was used to adjust the results. The results were further compared with those of postoperative pathology. The curve of ROC was employed to evaluate the combined use on small breast mass.ResultsAmong the 258 small masses,178 (69.0%) were benign masses and the rest 80 (31.0%) were malignant. The small masses which were evaluated as BI-RADS grade 3,4 and 5 before the operation had positive prediction value for malignant masses of 10.3% (17/165),60.5% (46/76) and 100.0% (17/17),respectively. After adjustment with UE,the values changed to 5.3% (9/169),75.0% (54/72) and 100.0% (17/17),respectively. After adjustment with the combination method,the area under ROC curve in BI-RADS classification was 0.904,which was significantly higher than that (0.827) before the adjustment (Z=2.83,P＜0.05).ConclusionFor small breast mass (diameter≤1 cm),mass of BI-RADS grade 3 has higher positive prediction value. But after adjustment with UE,the positive prediction value of mass of BI-RADS grade 3 tends to be lower,whilst that of mass of BI-RADS grade 4 increases,thus promoting the efficiency of ultrasound BI-RADS classification for small breast mass and contributing to the identification of benign and malignant small breast masses.

Breast neoplasms; Breast imaging reporting and data system; Ultrasonography,mammary; Elasticity imaging techniques; Diagnosis,differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.007

紀(jì)建松

Department of Radiology,Lishui Municipal Central Hospital,the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Lishui 323000,China

Address Correspondence to: JI Jiansong E-mail: 736676473@qq.com

R737.9；R730.41

2015-08-09

修回日期：2015-09-18

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2015年第23卷12期：905-908，912

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 905-908,912