超聲、CT和MRI在甲胎蛋白陰性肝癌術后隨訪中的價值

夏水偉 XIA Shuiwei楊宏遠 YANG Hongyuan紀建松 JI Jiansong

論著

超聲、CT和MRI在甲胎蛋白陰性肝癌術后隨訪中的價值

夏水偉 XIA Shuiwei
楊宏遠 YANG Hongyuan
紀建松 JI Jiansong

作者單位溫州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院麗水市中心醫(yī)院放射科 浙江麗水 323000

目的肝細胞癌術后復發(fā)嚴重制約患者生存期提高，本研究探討超聲（US）、CT和MRI在甲胎蛋白（AFP）陰性肝癌術后隨訪中的價值。資料與方法回顧性分析55例經手術病理證實的AFP陰性（＜20 ng/ml）肝癌患者術后隨訪的US、CT、MRI資料，分析病灶大小、形態(tài)、邊界以及強化模式等特征，比較3種檢查方法對復發(fā)病灶的檢出率。結果55個復發(fā)病灶呈圓形、類圓形，長徑0.7～3.4 cm，平均（1.7±1.1）cm；單發(fā)病灶16例，多發(fā)病灶15例；超聲病灶內及周圍樹狀廣泛分布的血管，流速分布不均；增強CT、MRI動脈期顯著強化，門靜脈期、延遲期強化減退。US、CT、MRI對總復發(fā)灶的檢出率分別為60.0%（33/55）、83.6%（46/55）、89.1%（49/55），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.120，P＜0.01）。對于0.7 cm≤病灶＜1.0cm，肝臟MRI檢出率顯著高于CT及US，檢出率分別為80.0%（16/20）、65.0%（13/20）、40.0%（8/20），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.910，P＜0.05）；MRI、CT及US對1.0cm≤病灶≤2.0cm復發(fā)灶檢出率分別為91.7%（22/24）、91.7%（22/24）、66.7%（16/24），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.792，P＜0.05）。結論影像學隨訪能夠早期檢出AFP陰性肝癌患者術后復發(fā)，典型CT、MRI表現(xiàn)呈動脈期顯著強化，門靜脈期、延遲期減退；對于＜2 cm復發(fā)腫瘤MRI具有獨特優(yōu)勢。

癌，肝細胞；甲胎蛋白類；消化系統(tǒng)外科手術；隨訪研究；超聲檢查；體層攝影術，螺旋計算機；磁共振成像；病理學，外科；復發(fā)

肝細胞癌術后是否復發(fā)是影響患者生存的重要因素。肝癌早期根治性切除術后5年轉移復發(fā)率為73%，小肝癌也達50%，肝癌術后定期嚴密隨訪監(jiān)測是早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)和肝內轉移的關鍵。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）檢測AFP陰性肝癌術后復發(fā)的敏感度只有12%[1]，對于轉移性肝癌，不適合作為肝癌術后監(jiān)測的首選方法[2-4]，本研究探討超聲（US）、CT、 MRI在AFP陰性肝癌患者術后復發(fā)與轉移監(jiān)測中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2008年1月—2013年12月浙江省麗水市中心醫(yī)院經手術病理證實為 AFP陰性肝癌術后的55例患者，男45例，女10例；年齡32～83歲，平均（57.63±8.44）歲；所有患者均有乙型肝炎、肝硬化病史；其中肝右葉腫瘤切除37例（右葉全切1例），左右葉交接腫瘤切除3例，肝左葉腫瘤切除15例（左葉全切2例）；術后隨訪時間10～72個月，每3個月行AFP、B超檢查，每6個月或超聲發(fā)現(xiàn)異常時行CT、MRI檢查，US、CT及MRI診斷不明確時行數(shù)字減影血管造影檢查或穿刺活檢。

1.2 儀器與方法

1.2.1 US檢查 采用Philips iU 22 超聲儀?；颊邫z查前禁食10～12 h，取仰臥位進行肝臟常規(guī)檢查。采用二維超聲顯示殘肝的不同切面。

1.2.2 CT檢查 采用Philips 64排螺旋CT機，掃描范圍自膈頂?shù)礁闻K下緣。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流280 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。對比劑采用碘佛醇（320 mgI/ml）80 ml，注射速度3.0ml/s；延遲時間：動脈期25 s，門靜脈期60 s，延遲期180～300 s。

1.2.3 MRI檢查 采用Siemens 1.5T MRI成像系統(tǒng)?；颊哌M行常規(guī)T1WI、T2WI、T2脂肪抑制及擴散加權成像（DWI）。掃描參數(shù)：T2WI采用單次激發(fā)快速自旋回波（single shot fast spin echo，SSFSE），TR 2000 ms，TE 86.1 ms，層厚7 mm，間隔0.5 mm，視野（FOV）35～40 cm，矩陣256×256。T1WI、T2脂肪抑制參數(shù)直接復制T2WI參數(shù)，保證圖像的一致；DWI：TR 1500 ms，TE 51.6 ms，b值取0、800 s/mm2。增強掃描采用造影劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），于肘前靜脈高壓注射，劑量按0.1 mmol/kg計算，注射速度2～3 ml/s，常規(guī)動脈期、門靜脈期、平衡期成像。

1.3 圖像分析 所有檢查結果傳入PACS系統(tǒng)，由2名副主任醫(yī)師閱片，分析病灶大小、形態(tài)、邊界以及強化模式等特征，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。

1.4 診斷標準 肝癌診斷標準依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[5]。復發(fā)腫瘤根據(jù)肝癌復發(fā)類型組織病理學診斷標準[6]，符合以下標準之一者，即診斷為多中心發(fā)生：①高分化肝細胞癌；②中心為中或低分化肝細胞癌，周圍存在高分化區(qū)域或由高向中或低分化的過渡區(qū)域；③復發(fā)肝癌周圍肝組織見異型增生結節(jié)；④分化程度比原發(fā)腫瘤高。 若復發(fā)腫瘤為中或低分化肝細胞癌，組織學分級與原發(fā)腫瘤相同或更低，即可診斷為肝內轉移。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，各影像檢查復發(fā)率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理與US、CT、MRI結果 55例患者中，術后病理診斷復發(fā)31例，未復發(fā)24例。31例復發(fā)患者共發(fā)現(xiàn)肝內復發(fā)灶55個，1個病灶16例，2個病灶6例，3個病灶9例；病灶直徑0.7～3.4 cm，0.7 cm≤病灶＜1.0cm 20個，1.0cm≤病灶≤2.0cm 24個，2.0cm＜病灶≤3.4 cm 11個。對于總的復發(fā)灶，US、CT、MRI檢出率分別為60.0%（33/55）、83.6%（46/55）、89.1% （49/55），3種方法比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.120，P＜0.01）。US、CT、MRI對0.7 cm≤病灶＜1.0cm、1.0cm≤病灶≤2.0cm復發(fā)腫瘤的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=6.910、6.792，P＜0.05）；對2.0cm＜病灶≤3.4 cm復發(fā)灶的檢出率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.659，P＞0.05），見表1。

表1 US、CT、MRI對復發(fā)腫瘤檢出率的比較[n(%)]

圖1 男，48歲，左外葉肝細胞癌術后6個月。CT平掃示肝右葉低密度灶（箭，A）；增強掃描動脈期見2枚明顯強化灶（箭，B）；門靜脈期強化減退（箭），呈典型“快進快出”模式（C）；2周后數(shù)字減影血管造影發(fā)現(xiàn)肝右葉2枚復發(fā)腫瘤呈明顯染色（箭，D）

2.2 影像學表現(xiàn)及隨訪結果 55個復發(fā)腫瘤呈圓形、類圓形，長徑0.7～3.4 cm，平均長徑（1.7±1.1）cm。其中，單發(fā)病灶16例，多發(fā)病灶15例。①超聲病灶內及周圍樹狀廣泛分布的血管，流速分布不均，15例見低回聲的假包膜。②CT平掃均呈低密度（圖1A），增強掃描動脈期明顯強化33個，門靜脈期、平衡強化減退（圖1B、C）；部分乏血供病灶動脈期無明顯強化，門靜脈期強化6個；不均勻或環(huán)形持續(xù)強化7個。③T2WI可見43個高信號或6個等信號結節(jié)；T1WI可見36個低信號或13個等信號結節(jié)（圖2A）。增強掃描呈“快進快出”38個（圖2B、C），DWI為高信號（圖2D）；“快進慢出”5個；乏血供6例。29個病灶延遲期顯示強化的假包膜。 ④動態(tài)隨訪過程中，復發(fā)腫瘤增大5例（圖1D、圖3），數(shù)目增多3例。見表2。

圖2 男，66歲，肝左葉肝細胞癌術后2年。MRI示肝右葉病灶T1WI呈等信號，T2WI呈高信號（箭，A），增強掃描動脈期明顯強化（箭，B），門靜脈期強化減退（箭，C），DWI呈明顯高信號（箭，D）

圖3 男，52歲，左外葉肝細胞癌術后1年。MRI增強掃描動脈期肝右葉見明顯強化灶（箭，A），門靜脈期強化減退（箭，B），6個月后MRI復查病灶增大（箭，C），3周后數(shù)字減影血管造影肝右葉病灶明顯染色（箭，D）

3 討論

肝癌術后復發(fā)嚴重制約延長患者生存期，外周血AFP是肝癌術后復發(fā)的獨立預后因素[7]，然而AFP對肝癌術后復發(fā)的檢出特異度和敏感度較低[8-9]，約30%的肝癌患者存在血清AFP陰性[10]。本研究55例術后AFP陰性患者經US、CT、MRI隨訪及病理證實復發(fā)，提示影像學隨訪對AFP陰性肝細胞癌術后復發(fā)檢出意義重大。

表2 55例肝細胞癌患者的CT與MRI表現(xiàn)（例）

本組US檢出率為63.6%，高藝花等[11]的研究結果顯示超聲對肝癌的檢出率為53%～77%，本研究與其結果一致。US隨訪對直徑＜2 cm的復發(fā)腫瘤缺乏良好的診斷效果[12]，本研究55個病灶US僅檢出33個，低于CT及MRI檢查。Jang等[13]認為超聲造影診斷1～2 cm小肝癌的敏感度、特異度、準確度分別為86.7%、100.0%及93.2%，但超聲造影一次只能觀察1個病灶，易造成漏診。

本研究CT復發(fā)腫瘤檢出率為83.6%（46/55），對≤2 cm病灶的檢出率也高于US，提示CT可獲得較理想的診斷準確率。Yoon等[14]應用增強CT評估小肝癌血供，認為＜2 cm病灶以及分化良好的小肝癌常表現(xiàn)為不典型的增強模式；Bolondi 等[15]報道34%的直徑1～2 cm的小肝癌少血供，會導致動態(tài)增強CT漏診，本組漏診6例因動脈期病灶無顯著強化。

既往研究[16-17]認為MRI對肝癌術后復發(fā)腫瘤檢出較CT具有更高的敏感度。Di Martino等[18]認為動態(tài)增強MRI明顯提高肝癌的診斷能力，尤其對1～2 cm的小肝癌。本研究結果顯示，在＜2 cm病灶檢出及總檢出率方面，MRI較US、CT有明顯優(yōu)勢，與既往研究結果一致[18-19]。本組患者DWI表現(xiàn)為高信號38個（69.1%），提示應將DWI和動態(tài)增強MRI納入常規(guī)MRI掃描序列以期提高診斷能力，與Piana等[20]的研究結果一致。

本研究的不足之處在于隨訪過程中患者失訪，造成樣本量不足。今后將進一步研究磁共振功能成像、數(shù)字減影血管造影及PET/CT等多種影像學手段聯(lián)合應用在AFP陰性肝細胞癌患者術后隨訪中的價值。

總之，影像學隨訪能夠早期檢出AFP陰性肝癌患者術后復發(fā)，典型CT、MRI表現(xiàn)呈動脈期顯著強化，門靜脈期、延遲期減退；MRI對于＜2 cm復發(fā)腫瘤的檢查具有獨特優(yōu)勢。肝癌術后隨訪中的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)，部分患者復發(fā)時外周血AFP在正常范圍內，針對此類患者無創(chuàng)性影像學隨訪十分必要，優(yōu)先選擇MRI。

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（本文編輯 馮 婕）

Postoperative Ultrasound,CT and MRI Follow-up in Alpha Fetoprotein Negative Hepatocellular Carcinoma

PurposeRecurrence limits the survival of postoperative hepatocellular carcinoma (HCC) patients. The purpose of this study is to investigate the value of ultrasound (US),CT and MRI follow-up in alpha fetoprotein (AFP) negative HCC patients.Materials and MethodsThe follow-up data of 31 pathology-confirmed,AFP negative HCC patients were analyzed retrospectively. All patients underwent US,CT and MRI. Features including tumor size,morphology,echogenicity and enhancement pattern were analyzed. The recurrent lesion detection rates of all three diagnostic modalities were compared.ResultsThere were 55 recurrent lesions. On CT and MRI,these lesions were round or ovoid in shape with long axis of 0.7-3.4 (1.7±1.1) cm. There were 16 solitary lesions and multifocal lesions in 15 cases. US showed widely distributed blood vessels within the lesions and heterogeneous flow rate. CT and MRI demonstrated significant enhancement in the arterial phase with wash out in portal phase and delayed phase. The detection rate were 60.0% (33/55),83.6% (46/55),89.1% (49/55) for US,CT and MRI,respectively (χ2=15.120,P＜0.01). Detection rate of MRI (80.0%,16/20) was significantly higher than that of CT (65.0%,13/20) and US (40.0%,8/20) for lesions with long axis diameter of 0.7-1.0cm (χ2=6.910,P＜0.05). For lesions between 1.0-2.0cm,MRI,CT and US detection rate were 91.7% (22/24),91.7% (22/24) and 66.7% (16/24),respectively (χ2=6.792,P＜0.05).ConclusionImaging follow up can detect AFP negative HCC recurrence. MRI has unique advantage in lesions ＜2 cm.

Carcinoma,hepatocellular; Alpha-fetoproteins; Digestive system surgical procedures; Follow-up studies; Ultrasonography; Tomography,spiral computed; Magnetic resonance imaging; Pathology,surgical; Recurrence

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.017

紀建松

Department of Radiology,Lishui Municipal Central Hospital,the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Lishui 323000,China

Address Correspondence to: JI Jiansong E-mail: jjstcty@sina.com

浙江省重大科技專項重大社會發(fā)展項目（2013C03010）。

R445.2；R735.7

2015-07-15

修回日期：2015-09-18

中國醫(yī)學影像學雜志2015年第23卷12期：943-946

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 943-946