肺癌骨轉移骨閃爍現(xiàn)象的CT表現(xiàn)

CT Features of Bone Flare Phenomena of Metastatic Bone Disease in Lung Cancer

邱艷芳1,2 QIU Yanfang文 智1 WEN Zhi許曉燕1 XU Xiaoyan王永麗1 WANG Yongli于瑩瑩1 YU Yingying趙艷萍3 ZHAO Yanping

論著

肺癌骨轉移骨閃爍現(xiàn)象的CT表現(xiàn)

CT Features of Bone Flare Phenomena of Metastatic Bone Disease in Lung Cancer

邱艷芳1,2QIU Yanfang
文 智1WEN Zhi
許曉燕1XU Xiaoyan
王永麗1WANG Yongli
于瑩瑩1YU Yingying
趙艷萍3ZHAO Yanping

作者單位1. 新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院CT室 新疆烏魯木齊 830011 2.邵陽市中心醫(yī)院 CT室 湖南邵陽 422000 3. 新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科 新疆烏魯木齊 830011

目的骨閃爍現(xiàn)象在核素骨顯像對骨轉移瘤療效監(jiān)測中的描述比較詳盡，而MSCT對該現(xiàn)象的研究鮮有報道，且此現(xiàn)象易被誤認為疾病進展。本文探討經伊班膦酸治療后的肺癌骨轉移患者CT骨閃爍現(xiàn)象及其CT特征，以提高對此現(xiàn)象的認識。資料與方法回顧性分析45例經臨床和病理確診為肺癌骨轉移患者經伊班膦酸治療前、治療后3、6個月的臨床資料和影像學資料，對治療后3個月骨閃爍組、疾病進展1組及疾病進展2組骨轉移灶的CT值及CT特征進行比較。結果骨閃爍現(xiàn)象的發(fā)生率為6.7%（3/45）。治療后3個月，骨閃爍組、疾病進展1組的CT值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=－5.787、－2.788，P＜0.001、P＜0.05），疾病進展2組治療后3個月的CT值與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.691，P＞0.05）。治療后3個月骨閃爍組大多表現(xiàn)為溶骨型病灶發(fā)生成骨性硬化改變，疾病進展組大多表現(xiàn)為病灶新發(fā)骨膜反應、成骨或混合型病灶伴溶骨性破壞，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.139、8.041、4.154，P＜0.01、P＜0.05）。兩組成骨型病灶密度是否增加，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.059，P＞0.05）。結論肺癌骨轉移經伊班膦酸治療后3個月，當骨轉移療效評價（疾病進展）與臨床綜合療效評價（有效）結果不一致時，可以用骨閃爍現(xiàn)象解釋，CT特征改變的分析有助于其與疾病進展的鑒別。

肺腫瘤；骨腫瘤；腫瘤轉移；體層攝影術，螺旋計算機；放射性核素顯像；二膦酸鹽類；治療結果

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]，其骨轉移的發(fā)生率為30%～40%[2]。骨轉移常預示患者生活質量下降和生存期縮短。骨轉移治療（化療或放療）早期，復查骨顯像時，發(fā)現(xiàn)病灶部位呈現(xiàn)一過性放射性攝取增加現(xiàn)象，而臨床癥狀提示好轉，這種表現(xiàn)稱為“閃爍現(xiàn)象”。為避免將其誤診為疾病進展，應在治療后6個月復查確認[3]。目前，骨閃爍現(xiàn)象在核素骨顯像對骨轉移瘤療效監(jiān)測中的描述較多[4-5]，但是多層螺旋CT（MSCT）對該現(xiàn)象的研究鮮有報道。CT作為肺癌診斷及療效監(jiān)測常用的影像方法，在評估其原發(fā)病灶的同時，還可以對治療后骨轉移灶的大小、形態(tài)、密度、邊界以及骨骼骨皮質、骨松質等細微結構進行觀察[6]。本研究擬應用MSCT對肺癌骨轉移患者伊班膦酸治療前后進行動態(tài)監(jiān)測，以了解肺癌骨轉移骨閃爍現(xiàn)象及其特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年5月—2014年10月新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院經臨床和病理確診為肺癌骨轉移的45例住院患者。其中，男31例，女14例；年齡40～77歲，中位年齡58歲；腺癌26例，鱗癌13例，腺鱗癌2例，小細胞癌4例；多發(fā)性骨轉移32例（71.1%），單發(fā)性骨轉移13例（28.8%）。納入標準：①病理證實為肺癌者；②預計生存期＞6個月者；③因肺癌骨轉移接受伊斑膦酸治療者；④具有治療前及治療后3個月、6個月完整MSCT影像資料及臨床資料者。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②僅一種檢查方法該骨骼區(qū)有陽性病灶，其他檢查未見異常者，且結合病史及隨訪，仍不能明確該處是否存在骨轉移病灶者；③佩吉特病、纖維性骨結構不良、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進者；④合并任何可能影響研究評估的與骨轉移無關的嚴重疾病者；⑤既往行任何雙膦酸鹽治療或放射治療者。

1.2 骨轉移治療 所有患者給予伊班膦酸治療，伊班膦酸6 mg加不含鈣離子的生理鹽水500 ml靜脈滴注（滴注時間≥15 min），每4周1次，連續(xù)治療6個周期。

1.3 儀器與方法

1.3.1 CT檢查 采用Siemens Somatom Definition AS 64排128層螺旋CT機，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA；層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚1.25 mm。對比劑采用碘海醇（300 mgI/m1），劑量1.5～2.0ml/kg，以高壓注射器經肘正中靜脈注入，注射速度2.5～3.5 ml/s。1.3.2 核素骨顯像 采用Symbia TruePoint SPE/CT儀，靜脈注射顯像劑亞甲基二磷酸鹽（99Tcm-MDP）740 MBq，放化學純＞95%，囑患者30 min后飲水500～1000 ml，檢查前排空尿液。3 h后行前后位全身靜態(tài)顯像，掃描速度 15 cm/min，矩陣256×1024。

1.4 骨轉移診斷標準[7]①手術或穿刺組織病理檢查；②X線、CT、MRI、核素骨掃描等影像技術，有2種以上檢查陽性者，或1種檢查方法在隨訪（≥2年）過程中病灶數(shù)目增多和（或）病灶增大（未經骨轉移治療）。

1.5 療效評價標準

1.5.1 骨轉移療效評價標準 參照美國安德森癌癥中心效評價標準[8]，見表1。有效=完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定；無效為疾病進展。

表1 骨轉移療效評價標準

1.5.2 臨床綜合療效評價標準 根據(jù)實體瘤療效評價標準[9]、卡氏評分及腫瘤主要臨床癥狀進行評定：①有效：上述3項指標中有1項以上有效或好轉，其他各項穩(wěn)定，或3項指標均穩(wěn)定；②無效：有1項以上指標惡化。

1.6 圖像后處理 參照文獻[10]，本研究納入的病灶僅限于胸部（肋骨、鎖骨、胸骨、肩胛骨）、脊柱（頸椎、胸椎、腰椎）及骨盆（髂骨、坐骨、恥骨、骶骨、骶髂區(qū)）3個區(qū)12個部位。CT圖像由2名放射科副主任醫(yī)師采用盲法閱片，并測量其CT值。CT檢查與ECT檢查均提示陽性的病灶納入測量范圍，并畫感興趣區(qū)，其面積大小約為0.5 cm2[11]，連續(xù)測量3次取平均值作為感興趣區(qū)CT值。對于病灶數(shù)≤6處的骨轉移患者，所有病灶納入測量范圍；對于多發(fā)性骨轉移（病灶數(shù)＞6處）患者，每例患者最多選6處病灶測量CT 值[12]。治療前和治療后3個月、6個月隨訪對同一病灶相近層面進行測量，并記錄其大小、數(shù)目、CT值及CT特征改變（在平掃期圖像骨窗上進行）。

1.7 CT骨閃爍現(xiàn)象的定義 治療后3個月，CT掃描圖像顯示病灶出現(xiàn)或數(shù)目增多或體積增大或密度增加等疑似疾病進展的征象，而臨床綜合療效提示有效，隨訪至治療后6個月，核素骨顯象及臨床綜合療效提示穩(wěn)定或好轉，稱為“閃爍現(xiàn)象”。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，骨閃爍組和疾病進展組治療后3個月與治療前骨轉移灶CT值比較采用配對t檢驗，肺癌骨轉移骨閃爍現(xiàn)象及疾病進展組的CT表現(xiàn)特征比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CT骨閃爍現(xiàn)象的發(fā)生率 45例患者治療后3個月隨訪，38例骨轉移療效評價與臨床綜合療效評價結果一致，骨轉移療效評價無效與臨床綜合療效評價有效不一致7例。隨訪至治療后6個月，7例中有3例出現(xiàn)骨閃爍現(xiàn)象（圖1），發(fā)生率為6.7%（3/45）；4例無效（圖2），歸為疾病進展1組。隨訪至治療后3個月，骨轉移療效評價與臨床綜合療效評價均無效5例，歸為疾病進展2組。

圖1 男，56歲，小細胞癌骨轉移。治療前T6椎體右側緣見一溶骨型轉移灶（箭，A）；治療后3個月病灶發(fā)生成骨性硬化改變，體積增大（箭，B）；治療后3個月肺癌原發(fā)腫塊較治療前縮?。?，C、D）；治療后6個月（箭，F(xiàn)）核素骨掃描示濃聚灶較治療前（箭，E）減少變淡（T6椎體濃聚灶較前明顯變淡），提示好轉

圖2 女，65歲，肺腺癌骨轉移。治療前左側第2肋骨見成骨型骨轉移（箭，A）；治療后3個月左側第2肋骨內后緣皮質旁見層狀骨膜反應（箭，B）；治療后6個月（箭，D）行核素骨掃描示濃聚灶較治療前（箭，C）增多變濃，提示疾病進展

2.2 骨閃爍組與疾病進展組治療前與治療后3個月轉移灶骨密度比較 治療后3個月隨訪，骨閃爍組3例16處病灶的CT值均表現(xiàn)為定性及定量上的增加，且無骨密度減低；疾病進展1組14例15處病灶有4處骨密度減低；疾病進展2組5例27處病灶部分密度減低，部分密度增高。3組治療前與治療后3個月的CT值比較見表2。

表2 骨閃爍組、疾病進展1 組、疾病進展2 組治療前與治療后3 個月CT 值比較（HU）

2.3 治療后3個月骨閃爍組與疾病進展組CT特征比較治療后3個月骨閃爍組及疾病進展組骨轉移灶的CT特征比較見表3。

表3 治療后3個月骨閃爍組與疾病進展組病灶CT特征比較［處（%）］

3 討論

3.1 骨閃爍現(xiàn)象的發(fā)生率 本文通過研究CT對經伊班膦酸治療后的肺癌骨轉移患者療效的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)骨閃爍現(xiàn)象發(fā)生率為6.7%（3/45）。在骨掃描對非小細胞肺癌骨轉移治療隨訪的研究中，骨閃爍現(xiàn)象發(fā)生率為21.2%[5]。Christina等[12]對前列腺癌骨轉移CT骨閃爍反應的研究發(fā)現(xiàn)骨閃爍現(xiàn)象的發(fā)生率約為8%（3/38）。由于治療方法、檢查手段、原發(fā)腫瘤及樣本量等不同，骨閃爍現(xiàn)象的發(fā)生率可不盡相同，但是均提示在癌病骨轉移治療隨訪觀察中存在骨閃爍現(xiàn)象。

3.2 治療后3個月骨閃爍組、疾病進展1組及疾病進展2組骨密度分析 治療后3個月，骨閃爍組16處骨轉移灶無骨密度減低，CT值較治療前增加（P＜0.001）。疾病進展1組 15處病灶中有4處骨密度減低，CT值較治療前增加（P＜0.05）。疾病進展2組27處病灶中，部分密度減低，部分密度增高，治療前后CT值變化無顯著差異（P＞0.05）。Pollen等[13]的研究證實，成骨型病灶的變淡或密度減低被認為是溶骨性破壞，即進展的征象。當骨轉移療效評價（提示疾病進展）與臨床綜合療效評價（有效）結果不一致時，若其所有病灶中無一處表現(xiàn)為密度減低等溶骨性破壞，提示支持骨閃爍現(xiàn)象的診斷。

隨訪至治療后3個月，疾病進展1組和疾病進展2組患者的骨轉移灶中均可見密度減低的病灶，但兩者CT值的改變仍存在差異。這可能與原發(fā)病灶不同的病情程度及演變對骨質密度的作用有關。本文系臨床病例研究，未能對其機制及原因進行闡述，有待做進一步基礎研究。

3.3 治療后3個月骨閃爍組及疾病進展組CT特征比較分析 兩組骨轉移灶治療后是否出現(xiàn)溶骨型病灶發(fā)生成骨性硬化改變的比較差異有統(tǒng)計學意義，這可能與伊班膦酸阻礙破骨細胞的骨溶解，抑制細胞的羥磷灰石的溶解和形成，從而減少骨質破壞吸收，使的溶骨性破壞區(qū)出現(xiàn)修復性的成骨性硬化反應有關[14]。本研究結果與Janicek等[15]的研究結果一致，也符合安德森癌癥中心療效分類標準[8]對部分緩解療效的界定，同時也說明了治療后3個月在臨床綜合療效提示有效的情況下，骨閃爍組為何出現(xiàn)病灶體積增大，數(shù)目增多等疑似疾病進展的CT表現(xiàn)。溶骨型病灶邊緣形成硬化環(huán)后，使病灶體積較前略顯增大；另外，治療前個別被誤認為是骨質疏松或處于溶骨性破壞早期未能明確顯示的病灶，因發(fā)生成骨性硬化反應，使原未見病灶區(qū)原未見轉移灶處出現(xiàn)新的成骨型病變。疾病進展組中，有5處病灶出現(xiàn)溶骨型病灶發(fā)生成骨性硬化改變，可能與伊班膦酸使轉移灶再骨化有關[14]。此外，出現(xiàn)該現(xiàn)象的疾病進展患者均同時伴有其他部位的新發(fā)骨轉移灶。由于受到研究設計、時間及樣本量的限制，無法通過本研究證實溶骨型轉移灶發(fā)生成骨性硬化改變與疾病進展的關系，這將是今后研究的重點。

兩組骨轉移灶治療后是否出現(xiàn)成骨型或混合型病灶發(fā)生溶骨性破壞的比較中，此改變均出現(xiàn)在疾病進展組中，差異有統(tǒng)計學意義。Pollen等[13]的研究證實溶骨性破壞即疾病進展的征象。治療后3個月疾病進展組4例患者的骨轉移療效評價（疾病進展）與臨床綜合評價（有效）結果不一致，其原因可能是本研究僅以骨骼為轉移部位的患者未超過1/3，而臨床綜合療效包括原發(fā)病灶療效、骨轉移灶療效及其他骨外轉移病灶療效，任何一項改變均會影響整體綜合療效的評定結果。

兩組骨轉移灶治療后是否出現(xiàn)成骨型轉移灶密度增加差異無統(tǒng)計學意義。Quattrocchi等[11]的研究發(fā)現(xiàn)在骨外病灶治療反應為有效及無效的患者中，均可見不同類型骨轉移灶的骨質密度的增加。本研究結果雖然與Quattrocchi等[11]的研究結果相符，但后者的研究對象為所有類型的骨轉移灶，而本研究主要針對成骨型病灶的骨密度是否增加而展開。Messiou等[12]認為，骨轉移灶密度的增加可能與疾病進展有關。因此成骨型轉移灶密度增高是否為骨閃爍組區(qū)別于疾病進展組的CT特征之一還有待證實。

兩組骨轉移灶治療后是否新發(fā)骨膜反應差異有統(tǒng)計學意義。骨膜反應的發(fā)生多提示骨質有破壞或者損傷。本研究中4例新發(fā)骨膜反應患者12處病灶的CT表現(xiàn)主要為層狀骨膜反應、骨皮質增厚等。曹來賓等[16]認為骨轉移瘤的骨膜反應可呈吹泡狀隆起、放射狀骨針或骨膜三角。本組患者未見上述表現(xiàn)，可能與所選病例有關。Gourtsoyianni等[17]通過對38例前列腺癌骨轉移患者化療后CT成像改變與臨床預后進行研究，發(fā)現(xiàn)骨轉移伴骨膜反應（57.8%），并證實伴有骨膜反應可能是影響骨轉移瘤預后的因素之一。本研究中疾病進展組治療后新發(fā)骨膜反應4例，占44.4% （4/9），較Gourtsoyianni等[17]報道的偏低，可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關，僅針對治療后隨訪3個月時骨閃爍組及疾病進展組的患者，樣本量有限。而Gourtsoyianni等[17]及本研究結果均提示肺癌骨轉移伴骨膜反應患者預后可能較差。

總之，在MSCT對肺癌骨轉移伊班膦酸治療的監(jiān)測中，當治療后3個月骨轉移療效評價（提示疾病進展）與臨床綜合療效評價（有效）結果不符時，提示骨閃爍現(xiàn)象可能存在，發(fā)生率約為6.7%。當其與疾病進展難以區(qū)分時，CT征象表現(xiàn)為溶骨型病灶發(fā)生成骨性硬化改變，且無病灶密度減低，更支持骨閃爍現(xiàn)象的診斷；相反，疾病進展除病灶新發(fā)骨膜反應及成骨或混合型病灶發(fā)生溶骨性破壞外，至少有1處病灶密度減低。

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（本文編輯 馮 婕）

PurposeThe bone flare phenomena has been well described on bone scintigraphy for efficacy monitoring up to now,but our knowledge has been rarely described on MSCT,the phenomena may be erroneously classified as disease progression. This article intends to evaluate the existence and CT features of bone flare phenomena of metastatic bone disease in lung cancer patients treated with ibandronate,to raise awareness of this phenomenon.Materials and MethodsThe clinical and image data of 45 patients with bone metastases of lung cancer were retrospectively analyzed prior to treatment and 3,6 months after treatment,the change of CT value and CT features 3 months after treatment between bone flare phenomena group,progressive disease group 1 and progressive disease group 2 were compared.ResultsThe incidence of bone flare phenomena was 6.7% (3/45). 3 months after treatment,CT value of the bone flare phenomena group and progressive disease group 1 changed when compared with before treatment,the differences were statistically significant (t=－ 5.787 and － 2.788,P＜0.05) and there was no statistically significant difference (t=1.691,P＞0.05) of CT value in the progressive disease group 2 after 3 months' treatment. After 3 months' treatment,the bone flare phenomena group mostly appeared as osteogenic sclerosis of osteolytic lesions,while the cases of progressive disease group mostly appeared as new periosteal reaction of the lesion,or osteogenic/ mixed lesion combined with osteolytic damages,the difference between the two groups was statistically significant (χ2=10.139,8.041 and 4.154,P＜0.01,P＜0.05). There was no statistically significant difference in increase of density in osteosclerotic lesions (χ2=0.059,P＞0.05).ConclusionIn patients treated with ibandronate,when there is therapeutic effect evaluation standard of bone metastases (disease progression) and clinical comprehensive curative effect evaluation standard (effective) discordance at 3 months after treatment,it can be interpreted as bone flare phenomena,and the change of CT features contributes to the differential diagnosis of bone flare phenomena with progressive disease.

Lung neoplasms; Bone neoplasms; Neoplasm metastasis; Tomography,spiral computed; Radionuclide imaging; Diphosphonates; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.014

趙艷萍

Department of Nuclear Medicine,Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China

Address Correspondence to: ZHAO Yanping E-mail: zhaoyanping2011@126.com

R445.3；R734.1

2015-06-05

修回日期：2015-08-25

中國醫(yī)學影像學雜志2015年第23卷12期：929-933

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 929-933