乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：剪切波彈性成像評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性誤診的潛在原因

李 曄 LI Ye王知力 WANG Zhili

論著

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：剪切波彈性成像評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性誤診的潛在原因

李 曄 LI Ye
王知力 WANG Zhili

作者單位解放軍總醫(yī)院超聲科 北京 100853

目的分析乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤對(duì)應(yīng)用剪切波彈性成像定量參數(shù)評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性的影響。資料與方法2013年12月—2014年12月于解放軍總醫(yī)院超聲科進(jìn)行超聲檢查，并經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)取得病理的145例女性乳腺病變患者共155個(gè)病灶進(jìn)行實(shí)時(shí)剪切波彈性成像檢查，獲得病灶的彈性模量參數(shù)，分析彈性模量最大值、平均值、最小值和彈性比值，評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性的診斷效能及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在誤診病例中所占的比例，比較乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與其他乳腺良性病變及乳腺癌彈性模量的差異。結(jié)果155個(gè)病灶中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤20個(gè)，腺病23個(gè)，纖維腺瘤23個(gè)，炎癥9個(gè)，腺病伴纖維腺瘤17個(gè)，乳腺癌63個(gè)。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的彈性模量最大值、平均值、最小值和彈性比值分別為（84.39±74.08）kPa、（51.33±46.36）kPa、（26.55±24.98）kPa、2.80±2.18，介于乳腺癌與其他良性病變之間，與乳腺癌及其他良性病變比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（組間兩兩比較采用校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P=0.003）。結(jié)論乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤剪切波彈性模量值介于乳腺良惡性病變之間，可能是剪切波彈性成像技術(shù)評(píng)價(jià)乳腺良惡性病變時(shí)造成誤診的潛在原因。

乳腺腫瘤；乳頭狀瘤；超聲檢查，乳房；彈性成像技術(shù)；診斷，鑒別

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮的最常見(jiàn)的乳腺良性病變之一，發(fā)病率為0.7%～4.0%[1-2]。10%的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)前可能會(huì)發(fā)生癌變[3]。因此，早期正確診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤不僅能夠降低擴(kuò)大手術(shù)的幾率，還能提高患者的生存率，改善患者的生存質(zhì)量。剪切波彈性成像是一種功能性超聲成像，其在乳腺病變良惡性的診斷中具有重要作用[4]。但與其他超聲技術(shù)一樣，剪切波彈性成像在評(píng)價(jià)乳腺良惡性病變時(shí)仍存在一定的誤診[5-6]。本研究擬探討乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤對(duì)應(yīng)用剪切波彈性成像定量參數(shù)評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年12月—2014年12月于解放軍總醫(yī)院超聲科行實(shí)時(shí)剪切波彈性成像檢查，并經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)取得病理的145例女性乳腺病變患者的155個(gè)病灶。患者年齡23～79歲，平均（44.91±11.39）歲；病灶最大徑0.5～6.0cm，平均（2.01±1.03）cm。

1.2 儀器與方法 采用SuperSonic Imaging AixPlorer實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz。首先對(duì)患者的乳腺病灶進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，記錄其聲像圖特征。然后切換至彈性成像模式，平緩移動(dòng)探頭，不施壓，找到感興趣區(qū)后，靜置3 s，待圖像穩(wěn)定，進(jìn)行定幀、存圖。感興趣區(qū)的選取方法：盡量使儀器的圓形取樣框覆蓋病灶，同一病灶進(jìn)行3次重復(fù)定位測(cè)量，獲得病灶的彈性模量參數(shù)，包括病灶最大彈性模量值、平均彈性模量值、最小彈性模量值，并分別計(jì)算其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11. 0軟件，采用受試者操作特征（ROC）曲線確定診斷臨界值，診斷臨界值選取敏感度和特異度之和最大時(shí)的數(shù)值。最大彈性模量值、平均彈性模量值、最小彈性模量值和彈性比值均不符合正態(tài)分布，多組間比較采用Kruskal-Wallis法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，采用校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，校正公式為α=2α/n(n－1)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)為良性的85例乳腺病變患者共92個(gè)病灶，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤20個(gè)（12.9%），腺病23個(gè)（14.8%），纖維腺瘤23個(gè)（14.8%），腺病伴纖維腺瘤17個(gè)（11.0%），炎癥9個(gè)（5.8%）；經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)為惡性的60例乳腺病變患者共63個(gè)病灶（40.6%）。

2.2 診斷效能 剪切波彈性模量最大值及彈性模量平均值評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性診斷效能的ROC曲線下面積分別為0.736、0.701（P＜0.001），見(jiàn)圖1。當(dāng)彈性模量最大值以89.8 kPa為診斷臨界值時(shí)，具有最佳的診斷效能，敏感度和特異度分別為68.3%、79.3%；當(dāng)彈性模量平均值以44.5 kPa為診斷臨界值時(shí)，具有最佳的診斷效能，敏感度和特異度分別為66.7%、72.8%。以彈性模量最大值及平均值診斷臨界值為基礎(chǔ)，分析假陽(yáng)性病例中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分別占66.7%（12/18）和63.6%（14/22）。

2.3 剪切波彈性特征 乳腺不同病理類型病變的剪切波彈性模量值比較見(jiàn)表1，不同病理類型的病例間彈性模量最大值、平均值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；彈性模量最小值和病灶與周圍組織彈性模量比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與腺病、纖維腺瘤、腺病伴纖維腺瘤、炎癥、乳腺癌比較，彈性模量最大值、平均值、最小值、彈性比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.003）。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的彈性模量最大值、平均值、最小值介于乳腺癌與其他乳腺良性病變之間，其彈性值離散度較大（圖2）。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的常規(guī)超聲及剪切波彈性圖像見(jiàn)圖3。

表1 不同病理類型乳腺病變的彈性模量最大值、平均值、最小值、病灶與周圍組織彈性模量比值

圖1 彈性模量最大值及平均值評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性的ROC曲線

圖2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤彈性模量值的箱圖

圖3 女，65歲，右乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴導(dǎo)管上皮不典型增生。常規(guī)超聲可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則（A）；彩色多普勒超聲結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)血流信號(hào)（B）；剪切波彩色彈性聲像圖可見(jiàn)結(jié)節(jié)周邊具有彩色暈帶，提示高硬度（C）；測(cè)定剪切波彈性定量參數(shù)（D）

3 討論

本研究選取女性乳腺病變患者，因乳房疼痛、乳腺腫塊、乳頭溢液或體檢等原因行常規(guī)超聲及剪切波彈性成像檢查，并經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)取得病理。既往彈性成像傳統(tǒng)的評(píng)分法（5分、8分）[7]為半定量測(cè)量乳腺病變的硬度，具有一定的主觀性。剪切波彈性成像能夠?qū)崟r(shí)獲得定量彈性參數(shù)，對(duì)病灶成分的軟硬度直接量化而客觀地顯示，實(shí)現(xiàn)組織定征。本研究結(jié)果顯示，本組患者的彈性模量最大值及平均值診斷臨界值分別為89.8 kPa和44.5 kPa，高于既往研究[4]結(jié)果，其可能原因?yàn)楸窘M樣本構(gòu)成中乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤所占比例較高。當(dāng)彈性模量最大值為89.8 kPa時(shí)，敏感度為68.3%，特異度為79.3%，以此診斷臨界值為基礎(chǔ)，假陽(yáng)性病例18例，其中乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12例（66.7%）；當(dāng)彈性模量平均值為44.5 kPa時(shí)，敏感度為66.7%，特異度為72.8%，以此診斷臨界值為基礎(chǔ)，假陽(yáng)性病例22例，其中乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤14例（63.6%），這一研究結(jié)果提示乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤彈性模量值較高，不易與乳腺癌區(qū)別，是造成假陽(yáng)性的重要原因。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病變的彈性模量最大值、平均值、最小值及病灶與周圍組織彈性模量比值分別為（84.39±74.08）kPa、（51.33±46.36）kPa、（26.55±24.98）kPa和2.80±2.18，介于其他乳腺良性病變與乳腺癌之間，提示應(yīng)用剪切波彈性成像的各種彈性參數(shù)尚不能很好地區(qū)分乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與乳腺癌及其他乳腺良性病變，可能是應(yīng)用剪切波彈性成像評(píng)價(jià)乳腺良惡性病變時(shí)造成誤診的重要原因：①乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的彈性硬度值分布離散度比較大，與其他乳腺病變彈性模量值的差異存在交叉；②組織學(xué)基礎(chǔ)不同所致，組織學(xué)基礎(chǔ)是影響彈性參數(shù)的重要因素，主要包括病灶的成分、細(xì)胞含量、纖維組織含量等；另外，腫瘤的來(lái)源、部位、構(gòu)成、大小、生長(zhǎng)快慢等病理特征也是影響彈性參數(shù)的因素。良性病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化、玻璃樣變、膠原化和豐富的間質(zhì)細(xì)胞等均可能引起剪切波彈性成像結(jié)果偏高。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是以纖維血管作為軸心，上皮組織增生所形成的乳頭狀、樹(shù)枝狀結(jié)構(gòu)的病變[8]。不典型的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤內(nèi)出現(xiàn)不典型的上皮增生，具有低級(jí)別核，呈灶性，與不典型增生或局灶性低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)原位癌相似[9]。羅葆明等[10]的研究顯示，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病灶相對(duì)較大，幾乎全部填充在擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤增生明顯，纖維組織增多，硬度增大，導(dǎo)管受壓時(shí)變形幅度較小，導(dǎo)致剪切波彈性成像出現(xiàn)假陽(yáng)性。

由本研究結(jié)果分析，將導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤誤診為乳腺惡性病變的可能原因?yàn)椋孩俪Ｒ?guī)超聲顯示病灶邊緣不規(guī)則，實(shí)質(zhì)呈低回聲，后方衰減，血流信號(hào)豐富；②患者病程長(zhǎng)，病灶內(nèi)合并鈣化或機(jī)化，硬度增大，彈性模量值較高；③導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)影響其彈性參數(shù)，導(dǎo)致誤診。

剪切波彈性成像通過(guò)評(píng)估組織的硬度和彈性變化，能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行客觀評(píng)估，為明確病變的良惡性提供了新的方法[11-13]。剪切波彈性成像在獨(dú)立評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性時(shí)具有較好的診斷效能[14-16]，它通過(guò)量化乳腺病灶的硬度來(lái)區(qū)分良惡性病灶[17-20]，當(dāng)與常規(guī)超聲聯(lián)合應(yīng)用后，更能夠提高診斷乳腺病變良惡性的特異度和準(zhǔn)確度[21-23]。病變的良惡性與病變組織的硬度相關(guān)，乳腺惡性病變的硬度是良性病變的2～3倍[24]。然而，不同組織之間彈性系數(shù)可能存在一定的重疊[25]，因此當(dāng)應(yīng)用剪切波彈性成像評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性時(shí)，可能會(huì)存在一定的誤診。

本研究的局限性在于：操作者在進(jìn)行剪切波彈性成像檢查時(shí)，不能除外常規(guī)超聲給操作者帶來(lái)的主觀影響；設(shè)置感興趣區(qū)為圓形取樣框，難以完全覆蓋不規(guī)則的病灶，檢查過(guò)程中，對(duì)同一病灶應(yīng)采取多次多處分別取樣，以盡量實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶的完整測(cè)量。如果剪切波彈性成像能夠開(kāi)發(fā)和應(yīng)用按照病灶邊界描計(jì)感興趣區(qū)的技術(shù)，可能會(huì)克服這一局限。此外，本組病例數(shù)有限，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

總之，剪切波彈性成像各彈性參數(shù)尚不能很好地區(qū)分乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與乳腺癌及其他良性乳腺病變，參數(shù)的離散度較高，在應(yīng)用該技術(shù)評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性時(shí)，可能是造成病變誤診的重要原因。應(yīng)用剪切波彈性成像評(píng)價(jià)乳腺良惡性病變時(shí)，為了減少或避免誤診，提高診斷準(zhǔn)確性，應(yīng)進(jìn)一步研究剪切波彈性成像的病理基礎(chǔ)，對(duì)于不典型的病灶需結(jié)合其他影像學(xué)方法，必要時(shí)進(jìn)行穿刺活檢以明確診斷。

[1]Lam WW,Chu WC,Tang AP,et al. Role of radiologic features in the management of papillary lesions of the breast. Am J Roentgenol,2006,186(5): 1322-1327.

[2]Ashkenazi I,Ferrer K,Sekosan M,et al. Papillary lesions of the breast discovered on percutaneous large core and vacuumassisted biopsies: reliability of clinical and pathological parameters in identifying benign lesions. Am J Surg,2007,194(2): 183-188.

[3]Chang JM,Moon WK,Cho N,et al. Risk of carcinoma after subsequent excision of benign papilloma initially diagnosed with an ultrasound-guided 14-gauge core needle biopsy: a prospective observational study. Eur Radiol,2010,20(5): 1093-1100.

[4]Wang ZL,Li JL,Li M,et al. Study of quantitative elastography with supersonic shear imaging in the diagnosis of breast tumours. Radiol Med,2013,118(4): 583-590.

[5]羅葆明,歐冰,馮霞,等. 乳腺疾病實(shí)時(shí)組織彈性成像與病理對(duì)照的初步探討. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(9): 662-664.

[6]羅葆明,歐冰,馮霞,等. 乳腺疾病實(shí)時(shí)組織彈性成像與彩色多普勒超聲的對(duì)照研究. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2005,2(11): 265-267.

[7]羅葆明,歐冰,智慧,等. 改良超聲彈性成像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在乳腺腫塊鑒別診斷中的價(jià)值. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2006,12(5): 396-398.

[8]Azzopardi JG. Problems in breast pathology. Edinburgh: WB Saunders,1979: 150-166.

[9]Tavassoli FA,Devilee P. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. Lyon: Iarc Press,2003.

[10]羅葆明,歐冰,智慧,等. 乳腺腫塊超聲彈性成像誤診原因分析及對(duì)策. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(4): 259-261.

[11]Itoh A,Ueno E,Tohno E,et al. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis. Radiology,2006,239(2): 341-350.

[12]Moon WK,Huang CS,Shen WC,et al. Analysis of elastographic and B-mode features at sonoelastography for breast tumor classification. Ultrasound Med Biol,2009,35(11): 1794-1802.

[13]Gennisson JL,Grenier N,Combe CA. Supersonic shear wave elastography of in vivo pig kidney: influence of blood pressure,urinary pressure and tissue anisotropy. Ultrasound Med Biol,2012,38(9): 1559-1567.

[14]Kumm TR,Szabunio MM. Elastography for the characterization of breast lesions: initial clinical experience. Cancer Control,2010,17(3): 156-161.

[15]Barr RG,Destounis S,Lackey LB,et al. Evaluation of breast lesions using sonographic elasticity imaging: a multicenter trial. J Ultrasound Med,2012,31(2): 281-287.

[16]Zhi H,Xiao XY,Yang HY,et al. Ultrasonic elastography in breast cancer diagnosis: strain ratio vs 5-point scale. Acad Radiol,2010,17(10): 1227-1233.

[17]Barr RG,Zhang Z. Shear-wave elastography of the breast: value of a quality measure and comparison with strain elastography. Radiology,2015,275(1): 45-53.

[18]Lee SH,Chang JM,Kim WH,et al. Added value of shear-wave elastography for evaluation of breast masses detected with screening US imaging. Radiology,2014,273(1): 61-69.

[19]Ko KH,Jung HK,Kim SJ,et al. Potential role of shear-wave ultrasound elastography for the differential diagnosis of breast non-mass lesions: preliminary report. Eur Radiol,2014,24(2): 305-311.

[20]Youk JH,Son EJ,Park AY,et al. Shear-wave elastography for breast masses: local shear wave speed (m/sec) versus Young modulus (kPa). Ultrasonography,2014,33(1): 34-39.

[21]Youk JH,Gweon HM,Son EJ,et al. Diagnostic value of commercially available shear-wave elastography for breast cancers: integration into BI-RADS classification with subcategories of category 4. Eur Radiol,2013,23(10): 2695-2704.

[22]Evans A,Whelehan P,Thomson K,et al. Differentiating benign from malignant solid breast masses: value of shear wave elastography according to lesion stiffness combined with greyscale ultrasound according to BI-RADS classification. Br J Cancer,2012,107(2): 224-229.

[23]Chang JM,Moon WK,Cho N,et al. Clinical application of shear wave elastography (SWE) in the diagnosis of benign and malignant breast disease. Breast Cancer Res Treat,2011,129(1): 89-97.

[24]Krouskop TA,Wheeler TM,Kallel F,et al. Elastic moduli of breast and prostate tissues under compression. Ultrason Imaging,1998,20(4): 260-274.

[25]Hiltawsky KM,Krüger M,Starke C,et al. Freehand ultrasound elastography of breast lesions: clinical results. Ultrasound Med Biol,2001,27(11): 1461-1469.

（本文編輯 張春輝）

Intraductal Papillomas of the Breast: the Potential Cause of Misdiagnosis of Shear Wave Elastography in Diagnosis of Benign and Malignant Breast Lesions

PurposeTo evaluate the shear wave elastography in diagnosis of intraductal papillomas,benign or malignant breast lesions.Materials and MethodsFrom December 2013 to December 2014,145 female patients with 155 lesions who underwent ultrasonography and shear wave elastography in general hospital of PLA were retrospectively studied. All the lesions were confirmed by pathology via surgery or biopsy. The performance of the maximum elasticity,the mean elasticity,the minimum elasticity values and the elasticity ratio in diagnosis of benign and malignant tumors were analyzed. The portion of intraductal papillomas in misdiagnosed cases was calculated. The elasticity values of intraductal papillomas were compared with those of other breast benign and malignant lesions.ResultsAmong 155 lesions,pathology confirmed intraductal papillomas in 20 lesions,fibroadenosis in 23 lesions,fibroadenoma in 23 lesions,inflammation in 9 lesions,adenosis with fibroadenoma in 17 lesions,and breast cancer in 63 lesions. The maximum,mean,minimum elasticity values and the elasticity ratio of intraductal papillomas were (84.39±74.08) kPa,(51.33±46.36) kPa,(26.55±24.98) kPa and 2.80±2.18,respectively. The elasticity values of intraductal papillomas were between those of breast cancer and other benign lesions,and there were no statistically significant (P=0.003).ConclusionThe elasticity values of intraductal papillomas were between those of breast cancer and other benign lesions,which may be a potential reason to cause misdiagnosis using shear wave elastography to differentiate breast benign and malignant diseases.

Breast neoplasms; Papilloma; Ultrasonography,mammary; Elasticity imaging techniques; Diagnosis,differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.005

王知力

Department of Ultrasound,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China

Address Correspondence to: WANG Zhili E-mail: wzllg@sina.com

首都發(fā)展基金項(xiàng)目（2014-4-5014）。

R737.9；R730.41

2015-07-12

修回日期：2015-09-18

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2015年第23卷12期：896-899，904

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 896-899,904