微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和開放性手術(shù)治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后疼痛和并發(fā)癥比較

微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和開放性手術(shù)治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后疼痛和并發(fā)癥比較

李明林

(南陽市中心醫(yī)院，河南南陽473003)

摘要〔〕目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(mPCNL)和開放性手術(shù)對老年復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的影響差異。方法選取2010年1月至2014年1月該院老年復(fù)雜性腎結(jié)石患者89例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組45例，患者采用mPCNL治療，對照組44例，患者采用開放性手術(shù)，比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、腎功能、結(jié)石清除率、術(shù)后疼痛和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況，術(shù)后疼痛狀況采用視覺模擬評分法(VAS)和語言評分法(VRS)評估。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)，兩組患者術(shù)前血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、4、6個月，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后VAS評分比較具有明顯差異(P<0.05)，且VRS評估結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，觀察組無疼痛和輕度疼痛比例明顯高于對照組，重度疼痛和劇烈疼痛比例明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組結(jié)石清除率明顯高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論與開放性手術(shù)相比，mPCNL治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石療效更顯著，有助于提高腎功能，降低術(shù)后疼痛和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞〔〕微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；復(fù)雜性腎結(jié)石；并發(fā)癥

中圖分類號〔〕R692.4〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

第一作者：李明林(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師， 主要從事泌尿系相關(guān)疾病治療研究。

體外震波碎石術(shù)和藥物保守治療是老年腎結(jié)石的有效治療手段，微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，mPCNL)在老年腎結(jié)石的治療中存在一定程度上的手術(shù)危險性〔1〕。但在治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果滿意。老年復(fù)雜性腎結(jié)石常合并心、肝、腎等器官和泌尿系統(tǒng)感染等原發(fā)性或繼發(fā)性疾病，臨床治療難度較大〔2〕。開放性手術(shù)治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多〔3〕，且考慮高齡患者體質(zhì)較弱，術(shù)后長期臥床則增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，mPCNL在治療巨大鹿角形結(jié)石同樣存在術(shù)中出血的風(fēng)險〔4〕，但微創(chuàng)手術(shù)與開放性手術(shù)治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石對術(shù)后疼痛和術(shù)后并發(fā)癥的研究甚少。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院2010年1月至2014年1月老年復(fù)雜性腎結(jié)石患者89例，全部患者術(shù)前完善腹部超聲、靜脈尿路造影(IVP)、腹部平片(KUB)和CT檢查明確結(jié)石部位和大小，符合復(fù)雜性腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，且全部患者年齡>60歲，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組45例，年齡60~82〔平均(69.02±7.11)〕歲，男26例，女19例，鹿角形結(jié)石9例，多發(fā)性結(jié)石10例，孤立性結(jié)石9例，馬蹄腎結(jié)石9例，重復(fù)腎盂結(jié)石6例，腎盞憩室結(jié)石2例，平均結(jié)石直徑(3.56±1.03)cm；對照組44例，年齡61~81〔平均(69.06±7.03)〕歲，男25例，女19例，鹿角形結(jié)石9例，多發(fā)性結(jié)石9例，孤立性結(jié)石10例，馬蹄腎結(jié)石7例，重復(fù)腎盂結(jié)石8例，腎盞憩室結(jié)石1例，平均結(jié)石直徑(3.49±1.22)cm；兩組患者性別、年齡、腎結(jié)石類型和結(jié)石大小等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組采用mPCNL①儀器：鈥激光碎石機(60W)、Philips M2410B 彩超診斷儀，彩超診斷儀參數(shù)，彩超探頭頻率5 MHz，腎筋膜擴張器(F8、F10、F12、F14、F16、F18、F20)，導(dǎo)絲(F3.2)、腎穿刺針(Coock)、雙J管和F9 Olypus輸尿管鏡。②手術(shù)方法：全身麻醉成功后，取截石位，結(jié)石側(cè)逆向插管至腎盂。腰部十二肋下緣采用彩超診斷儀探頭仔細探測腎臟。同時逆向插管并應(yīng)用0.9%生理鹽水(NS)作為人工腎積水注入體內(nèi)。彩超引導(dǎo)下采用腎穿刺針經(jīng)皮斜向刺入腎盂，拔出穿刺針時見尿液，則腎盂穿刺成功。腎穿刺針鞘放置導(dǎo)絲后拔出穿刺針。記錄穿刺刻度，作為腎筋膜擴張預(yù)深度，經(jīng)導(dǎo)絲分別應(yīng)用F8、F10、F12、F14、F16、F18腎筋膜擴張器逐漸擴張，將F20腎筋膜擴張器擴張外鞘并留置，成功建立經(jīng)皮腎臟通道。經(jīng)皮腎臟通道置入9 Olypus輸尿管鏡，連接監(jiān)視系統(tǒng)和灌注系統(tǒng)。通過輸尿管鏡采用鈥激光光纖靠近結(jié)石，鈥激光碎石機調(diào)節(jié)功率為40~60 W，徹底擊碎結(jié)石并沿著經(jīng)皮腎臟通道將結(jié)石沖出體外。輸尿管鏡下觀察腎盂、腎盞和輸尿管處有無殘留結(jié)石，將導(dǎo)絲置入輸尿管，沿著導(dǎo)絲方向?qū)㈦pJ管置入輸尿管，成功通入膀胱，并固定于腎盂。拔出輸尿管鏡、腎筋膜擴張器和擴張鞘，局部縫合皮膚，采用敷料包扎。碎石術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管和雙J管，術(shù)后2 d內(nèi)復(fù)查腹部平片和腹部彩超。檢查結(jié)果無較大結(jié)石殘余則考慮5 d內(nèi)拔出腎造瘺管；反之則擇期行再次mPCNL手術(shù)或體外震波碎石術(shù)(ESWL)，1個月后如無發(fā)現(xiàn)明顯異常則可拔出雙J管。

1.2.2對照組采用開放性手術(shù)全身麻醉后患者取健側(cè)臥位，腰部下側(cè)墊枕，充分展平手術(shù)側(cè)腰部，十一或十二肋間斜形切口，暴露Gerota筋膜，常規(guī)游離上端輸尿管、腎臟和腎盂，當(dāng)用手捫及結(jié)石部位時，縱形切口切開腎盂，使用取石鉗取出結(jié)石。對于難取性結(jié)石，需沿著腎竇方向逐漸切開腎盂，直至取出結(jié)石為止，較大的鹿角形結(jié)石采用腎實質(zhì)切開取石術(shù)，腎臟血管充分游離，外周靜脈注入20%甘露醇250 ml，10%葡萄糖注射液(GS)溶液40 ml，肌酐2 g，阻斷腎蒂，取石鉗置入腎盞，取出結(jié)石。徹底充分腎盂后，間斷縫合腎實質(zhì)，止血徹底后，腎盂至膀胱處置入雙J管，間斷縫合腎盂，腎盂旁留置導(dǎo)尿管和雙腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和血肌酐水平的差異。(2)術(shù)后疼痛評估：臨床術(shù)后疼痛常用的評估方法有視覺模擬評分法(VAS)和語言評分法(VRS)〔6〕。VAS由一條長100 mm直線組成，0提示無疼痛，100提示疼痛最劇烈?；颊邔⒆陨硖弁礌顩r在直線上標(biāo)記，0~10 mm為0分，11~20 mm為2分，21~30 mm為3分，如此類推，分別記錄0~10分，其疼痛水平。VRS將疼痛程度分為“無疼痛、輕度、中度、重度和劇烈疼痛”。(3)結(jié)石清除：無結(jié)石殘余或無功能性結(jié)石(直徑<4 mm)殘余則評定為結(jié)石清除，比較兩組患者結(jié)石清除率的差異。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較 ± s)

2.2兩組患者腎功能比較兩組患者術(shù)前血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、4、6個月觀察組血肌酐水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者血肌酐水平比較 ± s)

2.3兩組患者術(shù)后疼痛比較觀察組術(shù)后VAS評分為(2.33±4.65)分，對照組為(6.45±12.36)分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.98，P<0.05)。兩組VRS評估結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)：觀察組無疼痛和輕度疼痛比例明顯高于對照組，重度疼痛和劇烈疼痛比例明顯低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者VRS評估結(jié)果比較〔 n(%)〕

2.4兩組患者結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組結(jié)石清除率(100.0%，45例)明顯高于對照組(97.50%，39例)(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.44%)明顯低于對照組(38.64%)(P<0.05)。其中大出血1 vs 4例，膿毒血癥1 vs 3例，尿瘺0 vs 5例，切口感染0 vs 5例。

3討論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，復(fù)雜性腎結(jié)石是臨床治療重點和難點之一。復(fù)雜性腎結(jié)石是指嚴(yán)重影響腎臟功能和解剖生理結(jié)構(gòu)異常的多發(fā)性結(jié)石及鹿角形結(jié)石。臨床常規(guī)由以下因素確定腎結(jié)石的復(fù)雜程度：①結(jié)石形狀大小、組成成分及結(jié)石在腎臟內(nèi)分布；②對腎功能和解剖生理結(jié)構(gòu)的影響；③是否合并泌尿系統(tǒng)感染〔7〕。但目前對于復(fù)雜性腎結(jié)石療效最佳的治療方法尚存在爭議，關(guān)于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療方法主要由期待療法、ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)PNL、ESWL和PNL聯(lián)合療法、逆行輸尿管鏡取石術(shù)、腹腔鏡下取石術(shù)、開放性取石術(shù)和溶石治療等〔8，9〕。復(fù)雜性腎結(jié)石治療目標(biāo)為保持維持無結(jié)石率、盡量降低結(jié)石感染率和復(fù)發(fā)率和保留殘余腎功能〔10〕。傳統(tǒng)開放性取石術(shù)在直視下取石，具有手術(shù)創(chuàng)傷性大，尤其是對高齡復(fù)雜性腎結(jié)石患者，手術(shù)性創(chuàng)傷明顯增加手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展，mPCNL廣泛應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中，相關(guān)文獻〔11〕報道，mPCNL具有明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，是較為有效的外科治療方法之一。鈥激光是高能脈沖激光，鈥位于釔鋁石榴石晶體之內(nèi)，具有2 100 nm波長，軟光纖在機體組織吸收性能良好，并根據(jù)結(jié)石的部位、大小和成分調(diào)節(jié)鈥激光頻率和能量，達到碎石的目的，同時具有術(shù)中止血的功能，有利于減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥〔12〕。但mPCNL與開放性手術(shù)對老年復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的影響研究較少。

本研究提示mPCNL的治療效果更佳，與相關(guān)文獻〔13〕報道結(jié)果相一致。另外提示開放性手術(shù)患者手術(shù)期間切開腎實質(zhì)，造成腎單位損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后血肌酐水平顯著增高。且VAS、VRS兩種疼痛評估方法均證實mPCNL后疼痛程度更輕，可能與手術(shù)創(chuàng)傷程度的差異顯著相關(guān)〔14〕。

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〔2014-08-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)