肺康復對慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭治療的促進作用

肺康復對慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭治療的促進作用

李杏良馬盼盼任松森1劉德新

(吉林大學第二醫(yī)院，吉林長春130041)

摘要〔〕目的探討肺康復對于慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并重度呼吸衰竭治療的促進作用。方法選取2012年1月至2014年7月該院ICU科收治的72例COPD并行機械通氣患者，隨機分為對照組(單純常規(guī)治療)37例和康復組(常規(guī)治療聯(lián)合肺康復)35例，兩組患者開始時均采取有創(chuàng)機械通氣模式，在肺部感染控制窗出現(xiàn)后，撤去有創(chuàng)通氣序貫無創(chuàng)機械通氣，直至脫機好轉轉出ICU?？祻徒M常規(guī)治療下聯(lián)合個體化康復訓練，對照組僅常規(guī)治療。記錄兩組機械通氣前、拔除氣管插管改用無創(chuàng)機械通氣的生命體征及氧合指標；總結兩組再插管率、死亡率、有創(chuàng)機械通氣時間、總通氣時間、住ICU時間。結果康復組與對照組相比再插管率、總機械通氣時間、ICU住院日減少(P<0.05)。結論COPD合并重度呼吸衰竭患者個體化肺康復訓練有利于呼吸功能恢復。

關鍵詞〔〕慢性阻塞性肺疾??；重度呼吸衰竭；肺康復

中圖分類號〔〕R563.3〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：劉德新(1966-)，男，碩士生導師，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事危重癥病人呼吸支持臨床應用研究。

1十堰市太和醫(yī)院

第一作者：李杏良(1989-)，男，在讀碩士，主要從事急危重癥疾病診療研究。

流行病學調查〔1〕顯示，老年人群中慢性阻塞性肺病(COPD)患病率已達14.61%，提高患者的生存質量具有重要的臨床意義。肺康復已是提高穩(wěn)定期COPD患者生活質量的重要策略之一，而急性發(fā)作甚至合并呼吸衰竭時采取何種肺康復策略迄今為止國內(nèi)外報道很少。本文旨在對COPD合并重度呼吸衰竭患者進行肺康復研究，為擴展肺康復的臨床應用提供新的思路。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年7月我院ICU科收治COPD并行機械通氣患者72例，男40例，女32例，年齡62~90〔平均(68±8.8)〕歲。COPD診斷均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制訂的COPD診治指南〔2〕，且符合急性加重COPD(AECOPD)氣管插管和機械通氣治療指征〔3〕。入科后隨機將患者分成對照組(單純常規(guī)治療)和康復組(常規(guī)治療聯(lián)合肺康復)?？祻徒M35例，男21例，女14例，平均年齡(68±9.0)歲，病程9~34年。對照組37例，男19例，女18例，平均年齡(67±7.8)歲，病程9~33年。兩組年齡、病程等方面均無顯著性差異(P>0.05)。1例因心跳驟停終止實驗，3例家屬放棄治療而退出實驗。

1.2方法

1.2.1常規(guī)治療兩組入科時均氣管插管建立人工氣道并給予有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療以及支氣管擴張劑、糖皮質激素、抗菌藥物等常規(guī)治療。嚴格把握肺部感染控制窗(PIC窗)，即肺部感染得以有效控制，膿性痰液轉為白色且痰量明顯下降、肺部啰音減少、臨床情況表明呼吸衰竭獲得初步糾正后，且吸氧濃度<40%，血氣分析接近正常，pH>7.35，血CO2分壓(PaCO2)低于50 mmHg，此時應采用適當撤機策略，切換成為無創(chuàng)通氣繼續(xù)呼吸支持〔4〕。

1.2.2肺康復治療(1)呼吸鍛煉：有創(chuàng)機械通氣下，配合每日喚醒策略，如患者意識恢復且有部分自主呼吸功能時(通常上機后第2~4天)，指導患者練習腹式呼吸。根據(jù)患者體力每次可重復1~3次，練習3~5 min/次，間隔至少30 min/次。無創(chuàng)通氣：指導患者練習縮唇呼吸和腹式呼吸，也根據(jù)患者體力恢復情況每次可重復3~5次，練習5~15 min/次，間隔時間至少30 min/次。(2)運動鍛煉：無創(chuàng)通氣下，配合每日翻身護理前自主上肢伸臂運動(過肩為宜)，下肢抬腿(抬高30°為宜)，根據(jù)患者運動耐量，康復師運用康復手法幫助下輔助實施。1~2次/d，5~10 min/次。運動強度通過監(jiān)測脈搏來測評，一般將最大心率的70%～85%作為目標心率，最大心率(HRmax)(次/min)=220-年齡(歲)〔5〕。(3)營養(yǎng)支持：結合患者的自身營養(yǎng)情況，制定相應熱量飲食以及富含蛋白質、維生素、微量元素的方案，控制碳水化合物攝入量，避免產(chǎn)生較多的CO2。(4)心理指導：對于意識尚清楚或意識障礙剛恢復患者，做好充分的解釋，消除患者的恐懼心理，加強心理支持，增強患者信心。對于施行肺康復治療患者，講解COPD特點，指導患者如何鍛煉、逐漸學會調整自己的呼吸，并制定具體康復方案。(5)每次鍛煉均在相關醫(yī)務人員指導、監(jiān)護下完成。

1.3評價指標記錄康復組和對照組機械通氣前、拔除氣管插管改用無創(chuàng)機械通氣的生命體征及氧合指標：血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血pH值；記錄兩組接受有創(chuàng)機械通氣時間、住ICU時間；再插管率、死亡率。

2結果

2.1兩組各項指標比較兩組患者治療前呼吸頻率、心率、pH值、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組無創(chuàng)機械通氣治療前各項指標比較兩組有創(chuàng)改為無創(chuàng)機械通氣治療前呼吸頻率、心率、pH值、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1　兩組患者治療前各項指標比較 ± s)

表2　無創(chuàng)機械通氣治療前兩組各項指標比較 ± s)

2.3兩組患者再插管率、死亡率、有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、ICU住院時間比較康復組的再插管率，總機械通氣時間、ICU住院時間低于對照組(均P<0.05)。兩組有創(chuàng)機械通氣時間與死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組其他指標比較 ± s)

3討論

COPD是臨床常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重影響患者的生活質量。循證醫(yī)學研究結果顯示，肺康復可以改善COPD穩(wěn)定期臨床癥狀、改善運動耐力以及提高生存質量、減少住院次數(shù)和天數(shù)、提高生存率和降低醫(yī)療費用等〔6〕。本文研究患者為老年患者，病程較長，入科一般狀況差；存在嚴重的肺部感染、呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、排痰困難等情況，進而導致低氧血癥和高碳酸血癥，嚴重呼吸性酸中毒、合并肺性腦病等危及生命，需借助氣管插管建立人工氣道行機械通氣治療。但COPD患者因感染等因素反復出現(xiàn)急性發(fā)作，累積肺功能隨發(fā)作次數(shù)增加進行性下降，極易出現(xiàn)呼吸機依賴，導致長期機械通氣甚至不能撤機，這些一直是臨床治療重點和難點。

肺康復治療是針對有癥狀及日?；顒幽芰ο陆档穆苑尾』颊叩亩鄬W科全面干預治療手段〔7〕。COPD指南中已將肺康復列為穩(wěn)定期常規(guī)治療項目，而并沒有對AECOPD患者提出肺康復要求。Vallet等〔8〕對以無氧閾時心率為運動強度和以50%心率儲備(約相當于無氧閾時的運動強度)為運動強度的兩組進行比較，發(fā)現(xiàn)無氧閾組的康復效果更好，表明采用無氧閾作為制定COPD患者運動強度可獲得更好的效果。本研究中由于患者病情危重不能進行準確運動耐力以無氧閾測量，運動強度大小僅依靠床頭心電、血壓、血氧飽和度判別。但受患者自身病情以及ICU科環(huán)境所限，與常規(guī)的COPD穩(wěn)定期肺康復有所不同，步行訓練、呼吸體操訓練、體能鍛煉、有氧訓練等運動康復訓練均不能實施，只能進行一部分的呼吸肌力訓練。所以必須根據(jù)患者自身運動情況個體化的制定運動以及呼吸康復鍛煉。美國胸科醫(yī)師學院/美國心肺康復協(xié)會(ACCP/AACVPR)也推出了肺康復循證臨床實踐聯(lián)合指南指出，成功的肺康復治療應具備3 個要素，整合多學科：應用多學科專業(yè)知識整合成全面長期的符合個體患者需求的項目；注重個體化：對患者需求進行個體化評估，設計切合實際目標的個體化項目；優(yōu)化生理和社會功能：關注心理、情緒和社會問題，優(yōu)化藥物療效，以提高肺功能及運動耐量〔6〕。

通過運動康復提高COPD患者運動耐力的機制尚未完全清楚。考慮COPD患者的氣道阻力增加，尤其急性加重時呼氣明顯受限，導致肺排空受阻，致使內(nèi)源性呼吸末正壓通氣(PEEP)(PEEPi)增加，潮氣量降低，這進一步加重呼吸衰竭?？s唇呼吸顯著提高氣道內(nèi)壓，防止氣道過早陷閉而利于肺內(nèi)殘氣排出；腹式呼吸時胸腔容積擴大也同時改善有輔助呼吸肌參與的不協(xié)調的淺促呼吸；縮唇-腹式呼吸通過自身模擬外源性PEEP(PEEPe)，使外源性PEEPe來“對抗”內(nèi)源性PEEP，減少大氣道-小氣道-肺泡的壓力階梯差，從而降低了氣流進入氣道的阻力，提高潮氣量，改善肺泡氣體分布，同時減少呼吸做功，減少氧耗?；颊咄ㄟ^呼吸訓練增強患者呼吸肌功能，提高肺部通氣功能，減輕患者呼吸困難。適當?shù)乃闹\動訓練，可改變相應的肌肉結構。此時，肌細胞氧傳送功能和氧代謝功能也會隨之提高，延遲運動后肌體出現(xiàn)無氧代謝，血乳酸水平隨之下降，因此減低運動中呼吸困難的癥狀〔9〕?？s唇-腹式呼吸訓練效果明顯，已證明聯(lián)合其他運動康復治療方案以及長期家庭氧療后，可明顯改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能，改善血液的高凝狀態(tài)〔10〕，已在COPD肺康復中得到已廣泛使用。本研究中有創(chuàng)機械通氣時由于經(jīng)口插管并不適合縮唇呼吸，在有部分自主呼吸患者清醒時可實施腹式呼吸，由于呼吸機作用以及患者對呼吸機依賴，自主腹式呼吸時間不能持續(xù)很長時間。無創(chuàng)通氣下，充分患者溝通后，縮唇-腹式呼吸依從性較好。本研究結果考慮是COPD合并重度呼吸衰竭患者病情危重，機體恢復以及感染控制時間窗出現(xiàn)需要一定時間，加之老年人其他基礎臟器功能下降，受到感染、應激等打擊后，易出現(xiàn)臟器衰竭，進而出現(xiàn)多器官障礙綜合征(MODS)，死亡率較高。本實驗表明早期肺康復可減少有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣中無創(chuàng)機械通氣時間，雖未降低有創(chuàng)機械通氣時間，但為COPD合并重度呼吸衰竭治療提供了新的思路，為降低呼吸機依賴以及早日撤機指出了新的方向。

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〔2014-09-07修回〕

(編輯袁左鳴)