雙源螺旋CT結合外周血管超聲和炎性標志物評價老年2型糖尿病合并冠心病患者冠脈斑塊的穩(wěn)定性

雙源螺旋CT結合外周血管超聲和炎性標志物評價老年2型糖尿病合并冠心病患者冠脈斑塊的穩(wěn)定性

楊莉何燕楊文慧魏云鴻鄧潔左明鮮1王瑞萍葉秋芳楊永麗董陽劉師節(jié)

(昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院老年病科，云南昆明650051)

摘要〔〕目的利用64層雙源CT(64-DSCT)冠狀動脈血管成像結合外周血管超聲和炎性標志物分析老年糖尿病(DM)合并冠心病(CHD)患者冠狀動脈、頸動脈、足背動脈病變特征及血清炎性標志物的變化特點和冠脈斑塊的穩(wěn)定性。方法選取2010年12月至2013年10月在昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院老年科和心內科住院，診斷明確為CHD患者129例，根據有無2型糖尿病(T2DM)病史分為老年CHD組(n=69)和老年T2DM合并CHD組(n=60)。經64-DSCT檢查、頸動脈和足背動脈超聲檢查對比兩組患者冠狀動脈、頸動脈、足背動脈病變性質和血清炎性標志物的差異。 結果64-DSCT顯示老年T2DM合并CHD組冠脈病變以多支病變?yōu)橹?，與老年CHD組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。老年T2DM合并CHD與老年組比較斑塊構成有差別，老年T2DM合并CHD組軟斑所占比例比老年CHD組高(P<0.05)。老年T2DM合并CHD組頸動脈和足背動脈超聲斑塊檢出率均高于老年CHD組(P<0.05)。老年T2DM合并CHD組頸動脈和足背動脈易損斑塊的檢出率高于老年CHD組(P<0.05)。老年T2DM合并CHD組白細胞介素(IL)-6、血漿黏附分子(VCAM)1、基質金屬蛋白酶(MMP)-9、同型半胱氨酸(Hcy)表達均高于老年CHD組(P<0.05)。冠脈雙支病變組和多支病變組外周血管斑塊數較單支病變組多(P<0.05)。結論老年DM合并CHD患者冠脈病變以多支血管病變?yōu)橹鳎跔顒用}、頸動脈、足背動脈病變以易損斑塊為主。頸動脈和足背動脈超聲可以預測冠脈病變，外周血管斑塊數越多，冠脈病變的支數越多。血清學標志物IL-6、VCAM1、MMP-9、Hcy可作為預測斑塊穩(wěn)定性的指標。

關鍵詞〔〕體層攝影；冠狀動脈；彩色多普勒超聲；2型糖尿病

中圖分類號〔〕R541.4;R445.3〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：云南省社會發(fā)展科技計劃項目(No.2010ZC199)

1昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院心內科

第一作者：楊莉(1962-)，女，主任醫(yī)師，主要從事老年心血管疾病診治研究。

糖尿病(DM)患者發(fā)生冠心病(CHD)的風險是非DM患者的2~4倍〔1〕。心腦血管事件已成為DM患者致死致殘的主要因素。DM合并CHD患者的冠脈病變更加嚴重，且多支血管病變發(fā)生率高。冠脈造影被認為是診斷CHD的金標準，但近年來隨著多排螺旋CT的發(fā)展，其診斷冠脈病變的敏感性和特異性逐漸提高，是一種無創(chuàng)、可靠及性價比比較高的診斷工具。本研究運用64層雙源CT(64-DSCT)行冠狀動脈血管成像，對老年2型糖尿病(T2DM)患者冠脈斑塊進行評估，同時結合外周血管超聲檢查評價斑塊的穩(wěn)定性,為預測急性冠脈事件風險、早期識別易損斑塊提供診斷依據。

1對象與方法

1.1研究對象選取2011年1月至2013年10月在我院老年科和心內科住院診斷為CHD的老年患者129例，其中男77例，女52例，年齡63～75歲，中位年齡68.88歲。根據有無T2DM病史分為老年CHD組(n=69)、老年T2DM合并CHD組(n=60)。排除標準：心肌炎、心內膜炎、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、肝腎功能明顯異常、嚴重電解質紊亂、近期發(fā)生外傷、感染及風濕、類風濕等自身免疫性疾病和碘造影劑過敏者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得所有患者知情同意。兩組年齡、性別、體重指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；老年CHD組FPG、2 h PBG與老年CHD合并T2DM組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

1.2基本資料收集收集年齡、性別、民族、職業(yè)、BMI、血壓(SBP、DBP)、心率、CHD、DM、高血壓家族史(一級親屬)、吸煙、飲酒史。所有受試者禁食12 h，清晨空腹抽靜脈血，送我院檢驗科檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等。

1.3不穩(wěn)定斑塊血清學標志物的測定所有受試者禁食12 h，清晨空腹抽靜脈血采用酶聯(lián)免疫法測定C反應蛋白(CRP)、血漿黏附分子(VCAM)1、基質金屬蛋白酶(MMP)-9、白細胞介素(IL)-6和同型半胱氨酸(Hcy)水平。

1.464-DSCT冠脈成像采用西門子64-DSCT進行掃描，掃描過程中要求患者一次屏氣10~12 s,掃描參數:120 kV、430 mA，探測器寬度0.6 mm，球管轉速330 ms/w，螺距0.25，重建層厚0.6或0.75 mm，重建間隔0.4或0.5 mm。掃描前于肘靜脈注射造影劑(碘海醇濃度為350 mgI/ml)85 ml,注射速率5 ml/s。所有患者均未給予β受體阻滯劑控制心率。將掃描獲得的原始數據在心動周期的R波后75%相位窗進行橫斷面CT圖像重建。由2名有經驗的放射科醫(yī)師進行三維重建及圖像分析,且事先未獲知患者的臨床資料和造影結果。冠脈的直徑<1.5 mm時不予評估。當圖像出現嚴重偽影不能進行評估時,也不納入研究的范圍。描述病變導致的管腔狹窄程度，按照2010心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識〔2〕分5級，即無狹窄或管腔不規(guī)則(0～25%的狹窄)、輕度狹窄(25%~50%的狹窄)、中度狹窄(50%～74%的狹窄)、重度狹窄(≥75%的狹窄)和閉塞(100%狹窄)；將MSCT圖像發(fā)現的斑塊平均分成4段,在每段的MIP段面(1 mm)圖像隨機取4個點,測量并記錄CT值后計算平均值判定斑塊的性質。

1.5多普勒超聲檢查(1)頸動脈超聲檢查：采用PHILIPS L11-3彩色多普勒超聲診斷儀，超聲檢查時患者仰臥，頸后墊薄枕，頭部稍偏向非檢查側，依次檢查左側和右側頸動脈。記錄頸動脈斑塊位置、大小、個數、回聲強度等。(2)足背動脈超聲檢查：采用PHILIPS L11-3彩色多普勒超聲診斷儀，超聲檢查時患者頭仰臥，檢查側膝關節(jié)屈曲，踝關節(jié)輕度跖屈位，二維超聲觀察足背動脈走行、管壁回聲厚度、內膜光滑程度,測量計算足背動脈斑塊檢出率和斑塊個數。每個指標測量2次,取其平均值，且均為同一人操作。

2結果

2.164-DSCT對老年CHD患者冠脈病變的診斷結果基于血管的分析中，納入了冠脈的一級和二級分支，包括左主干(LM)、左前降支(LAD)、對角支(D)、左冠狀動脈回旋支(LCX)、鈍緣支(OM)、右冠脈(RCA)共798支血管，有9個病人的9支血管因圖像質量差未能達到診斷要求(6支為嚴重呼吸運動偽影，3支為心率波動造成偽影)而剔除。其余789支冠狀動脈中，350支無狹窄，95支輕度狹窄，151支中度狹窄，141支重度狹窄，52支閉塞。老年T2DM合并CHD組以多支病變

(31例)為主，與老年CHD組(16例)比較差異有統(tǒng)計學意義。另外，單支病變7 vs 19例，雙支病變22 vs 34例。見表2。

2.264-DSCT斑塊性質的比較64-DSCT可清晰顯示不同類型冠狀動脈粥樣硬化(AS)斑塊及管腔狹窄程度。老年T2DM合并CHD與老年CHD組比較斑塊構成有差別(P<0.05)。老年T2DM合并CHD軟斑所占比例為33.33%(51個),較老年CHD組高(24.87%，78個)。(P<0.05)。在冠脈輕度狹窄的患者中鈣化斑所占比例高(56.8%，54個)，軟斑25個，混合斑16個；在冠脈中度狹窄的患者中混合斑所占比例高(47.6%，72個)，軟斑31個，鈣化斑48個；在冠脈重度狹窄或閉塞的患者中軟斑所占比例高(40%，76個)軟斑25個，混合斑16個。

表1　兩組一般情況比較 ± s)

與老年CHD組比較:1)P<0.05；表3同

表2　64-DSCT對老年CHD患者冠脈病變的診斷結果(支)

表3　兩組血清學標志物表達的比較 ± s)

2.3血清學標志物的測定兩組IL-6、VCAM1、MMP-9、Hcy兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組CRP兩組水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組頸動脈、足背動脈超聲結果比較老年T2DM合并CHD組頸動脈和足背動脈超聲斑塊檢出率(81.6%，49個；55%，33個)高于老年CHD組(65.2%，45個；39.1%，27個)(P<0.05)。其中老年T2DM合并CHD組頸動脈和足背動脈易

損斑塊的檢出率(48.33%，29個；31.88%，22個)較老年CHD組(28.99%,20個；18.84，13個)高(P<0.05)。

2.5冠脈病變與外周動脈超聲結果比較按DSCT結果將患者分為單支病變組26例，雙支病變組56例，多支病變組47例。頸動脈超聲斑塊數和足背動脈超聲斑塊數在三組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，雙支病變組和多支病變組斑塊數較單支病變組多。見表4。

表4　冠脈病變與外周動脈超聲結果比較 ± s，個)

與單支病變組比較:1)P<0.05；與多支病變組比較:2)P<0.05

3討論

AS是累及體循環(huán)系統(tǒng)的動脈內膜疾病,其特征是動脈內膜的斑塊形成,每個斑塊的組成成分不同。冠狀動脈AS性斑塊的破裂和繼發(fā)的血栓形成是急性冠脈綜合征的直接原因。斑塊破裂是最常見的斑塊并發(fā)癥類型,占致死性急性心肌梗死和(或)冠狀動脈猝死的70%。因此對這些易損斑塊的研究尤為重要。Naghav等〔3〕認為,易損斑塊是指所有易于發(fā)生血栓以及可能快速進展從而容易破裂斑塊的那些粥樣病變。易損斑塊的標準:主要標準指急性炎癥(單核-吞噬細胞以及有時T細胞浸潤)、纖維帽薄伴大的脂質核心、內皮剝脫伴表面血小板聚集、斑塊裂口、狹窄>90%；次要標準指表面鈣化小結、亮黃色、斑塊內出血。最近國際上提出“從易損斑塊到易損患者”的新概念,指明了預防急性心臟事件的新方向,強調從整體觀念上來評估患者,進一步優(yōu)化心血管危險評估方案,及早干預易損患者以防治疾病。

本研究對129例患者的64-DSCT結果分析其原因主要與斑塊的病理演變過程相關。早期斑塊以脂紋為主,局部血管代償性擴張(正向重構) 可以保持正常管徑〔4〕。隨著斑塊脂質池的增大,管腔開始變窄。同時,斑塊內的炎性反應產生大量的炎性壞死物和新生滋養(yǎng)血管,引起斑塊體積的迅速增大；另一方面大量炎性細胞釋出溶解酶使纖維帽變薄,引起纖維帽的潰瘍、破裂和斑塊表面血栓形成,進一步加重管腔的狹窄程度。當斑塊發(fā)生出血、破裂和血栓形成時,引起更嚴重的狹窄甚至閉塞。

冠狀動脈、頸動脈與足背動脈都屬于肌性動脈的一部分，三者AS有著共同的危險因素、發(fā)病機制和病理基礎。目前AS的確切病因尚未完全明確，不穩(wěn)定斑塊的形成機制更是十分復雜。研究〔5〕認為：炎癥在不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生、演變及破裂過程中起著至關重要的作用，而促進斑塊的不穩(wěn)定發(fā)展的因素主要為內皮功能的惡化、脂質池的明顯擴大、纖維帽的破壞(動脈平滑肌細胞凋亡、細胞外基質合成減少及細胞外基質的降解增強)。DM患者機體氧化應激水平增高，糖基化終末產物水平升高，蛋白激酶C過度激活是引起冠狀動脈AS的主要機制〔6〕。

研究〔7〕表明，DM患者AS的發(fā)生原因可能是糖基化終產物沉積而引起的一系列鏈式反應，其AS發(fā)生較早、進展快、病情嚴重。DM周圍血管主要病理改變是AS動脈壁中層鈣內膜纖維增生，致使血管腔狹窄，肢端缺血缺氧，導致肢體缺血性壞疽或壞死〔8〕。頸動脈因位置表淺、易暴露，且與皮膚平行，高頻超聲顯像的頸動脈血管解剖結構清晰，結合彩色多普勒顯像，可得到高質量的圖像，檢測頸動脈內-中膜厚度(IMT)、斑塊的性質與數目，其操作簡便易行、測量值可靠、安全、重復性好。因此，頸動脈斑塊檢測可作為冠狀動脈AS的窗口〔9,10〕。近期發(fā)表的多種族AS大型研究結果顯示，超聲檢測頸動脈斑塊和IMT與冠狀動脈硬化的進展高度相關；頸動脈斑塊可預測冠狀動脈硬化的發(fā)生，相對危險度為1.37，而IMT每增加1 mm冠狀動脈硬化的相對風險增加1.13倍〔11〕。此外，T2DM患者的AS發(fā)生率高、進展快,外周血管病變主要累及下肢遠端中小動脈，病變以足背動脈改變?yōu)橹亍?2〕。冠脈病變和超聲檢查結果比較提示：外周血管斑塊數越多，冠脈病變的支數越多?？梢?，頸動脈和足背動脈超聲可以預測冠脈病變。在CHD患者及高危人群中，進行外周血管超聲檢測，可作為冠狀AS的“窗口”，間接反映冠狀動脈的情況，為早期發(fā)現、預防和治療CHD患者提供依據。

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〔2014-03-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)