神經(jīng)電刺激療法治療糞失禁現(xiàn)狀與展望

基金項(xiàng)目：*國(guó)家自然科學(xué)基金(81173275)

通訊作者△

神經(jīng)電刺激療法治療糞失禁現(xiàn)狀與展望*

王曉鋒1劉素琴2△

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科北京100053；2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院特需門診北京100053)

1前言

一般認(rèn)為，糞失禁(fecal incontinence,FI)是指不能隨意控制排大便和排氣。2001年美國(guó)糞失禁治療共識(shí)會(huì)議報(bào)告定義為“年齡至少4歲且反復(fù)出現(xiàn)的不能控制排大便至少1個(gè)月”，并提出不帶有糞質(zhì)的氣體溢出不構(gòu)成失禁[1]。糞失禁是一個(gè)在普通人群中被隱瞞的常見問題，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告人群中發(fā)病率差異較大，為1.4%~18%，在養(yǎng)老院人群中發(fā)病率可高達(dá)50%[2~4]。糞失禁可能嚴(yán)重影響患者的日常生活，如改變進(jìn)食及生活習(xí)慣、回避社會(huì)活動(dòng)、喪失工作機(jī)會(huì)等。近20年來，神經(jīng)電刺激療法因創(chuàng)傷小、療效確切而日益受到關(guān)注并取得了一些進(jìn)展，研究較為深入的主要包括骶神經(jīng)刺激(sacral nerve stimulation,SNS)和脛神經(jīng)刺激療法(posterior tibial nerve stimulation，PTNS)兩種。本文旨在回顧目前神經(jīng)電刺激療法治療糞失禁的現(xiàn)狀并展望其發(fā)展趨勢(shì)。

2神經(jīng)電刺激療法研究現(xiàn)狀

2.1骶神經(jīng)刺激療法1995年德國(guó)外科醫(yī)生Matzel等[5]受治療尿失禁的啟發(fā)，首次對(duì)3例排糞失禁患者進(jìn)行了骶神經(jīng)刺激治療，并進(jìn)行了6個(gè)月隨訪，2例患者排糞失禁獲得完全緩解，1例患者明顯減輕。從此，排糞失禁的治療引入了新的理念：神經(jīng)調(diào)節(jié)療法(neuromodulaiton)，附圖1。

對(duì)于很多患者和從業(yè)者來說，骶神經(jīng)刺激療法徹底改革了中重度糞失禁的治療手段。有趣的是，有研究發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)刺激的成功率預(yù)測(cè)因素是大便稠度和手術(shù)檢測(cè)階段的低刺激強(qiáng)度，而年齡、性別、病因和生理學(xué)檢查結(jié)果不影響骶神經(jīng)刺激的有效性[6]。雖然沒有直接比較骶神經(jīng)刺激和括約肌成形的文獻(xiàn)報(bào)道，但是大量研究顯示骶神經(jīng)刺激用于治療括約肌缺陷的患者有很好的結(jié)果[7~11]。骶神經(jīng)刺激治療這些患者的成功率似乎和括約肌損傷的程度無關(guān)[10]。骶神經(jīng)刺激對(duì)陰部神經(jīng)損傷或有括約肌成形手術(shù)史的患者有效[11]。由于骶神經(jīng)刺激治療糞失禁的機(jī)理是多因素的，因此目前尚無較好的解釋。骶神經(jīng)刺激的可能作用途徑有3種：(1)刺激軀體-內(nèi)臟反射，直接影響肛門括約肌復(fù)合體和調(diào)節(jié)傳入神經(jīng)[12]。有假說認(rèn)為，骶神經(jīng)刺激可能促進(jìn)肛門括約肌從快肌轉(zhuǎn)化為慢肌，從而減少肌肉疲勞，但這沒有最終在骶神經(jīng)刺激治療的人群中得到證實(shí)[13]。(2)感覺改變，包括更高直腸容量下的直腸充盈感和排便沖動(dòng)[14]。(3)骶神經(jīng)刺激誘導(dǎo)包括結(jié)腸逆行傳輸在內(nèi)的結(jié)腸傳輸運(yùn)動(dòng)，可能減慢糞失禁患者的結(jié)腸傳輸速度[15]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，骶神經(jīng)刺激增加中樞大腦皮層的活動(dòng)[16]。

植入骶神經(jīng)刺激器的方法有兩種。第一種方法是在門診根據(jù)解剖標(biāo)志穿刺植入周圍神經(jīng)刺激引線并連接臨時(shí)刺激器，患者經(jīng)過1~2周的反應(yīng)測(cè)試期，如果反應(yīng)良好，則在手術(shù)室手術(shù)植入皮下引線和相同設(shè)置的長(zhǎng)期刺激器。這種方法操作簡(jiǎn)單，只需1次手術(shù)，但有一定導(dǎo)線移位的風(fēng)險(xiǎn)。第二種是一種二階段的手術(shù)技術(shù)：第一階段是在手術(shù)室X光及患者直接感受引導(dǎo)下在第三骶孔植入導(dǎo)線，取得良好反應(yīng)后，經(jīng)皮下隧道放置導(dǎo)線。在2周的試驗(yàn)期內(nèi)放置臨時(shí)性電刺激設(shè)備。如果試驗(yàn)期反應(yīng)良好，則實(shí)施第二次手術(shù)，植入長(zhǎng)期刺激器。這種方法在試驗(yàn)期導(dǎo)線移位的可能性非常小，但是需要二次手術(shù)。試驗(yàn)期對(duì)于兩種方法都很重要，因?yàn)椴皇撬胁∪藢?duì)導(dǎo)線的位置都有良好反應(yīng)[17]。每個(gè)刺激器都針對(duì)個(gè)體反應(yīng)模式編程。成功的使用策略可使電池壽命大于6年，包括周期刺激和亞臨界刺激(刺激強(qiáng)度低于產(chǎn)生感覺的臨界刺激強(qiáng)度)[18、19]。

圖1骶神經(jīng)刺激療法示意圖

Tjandra等[20]對(duì)嚴(yán)重排糞失禁患者的保守治療和骶神經(jīng)刺激治療效果進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，共納入120例患者，骶神經(jīng)刺激組患者每周排糞失禁次數(shù)明顯下降(術(shù)前9.5次，術(shù)后3.1次)，每周排糞失禁天數(shù)也由3.3天降至1天，42%的患者糞失禁完全控制。Meurette等[21]對(duì)比了15例骶神經(jīng)刺激治療和15例經(jīng)人工肛門括約肌治療的糞失禁患者，發(fā)現(xiàn)人工肛門括約肌治療糞失禁評(píng)分的改善明顯優(yōu)于骶神經(jīng)刺激治療組，但術(shù)后便秘發(fā)生率也明顯高于后者，且生活質(zhì)量評(píng)分無明顯差異。因此，作者認(rèn)為骶神經(jīng)刺激治療可作為重癥糞失禁患者的首選療法。2005年第一篇多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示骶神經(jīng)刺激激活后糞失禁有改善[22]。 目前也得出了長(zhǎng)期結(jié)果。與藥物治療相比，骶神經(jīng)刺激明顯更有效[23]。在至少隨訪5年的患者中，89%患者的糞失禁有明顯的持續(xù)性改善，36%對(duì)骶神經(jīng)刺激有完全性反應(yīng)[24]。許多其他來自全世界的研究顯示糞失禁評(píng)分有明顯的長(zhǎng)期改善[25~29]。此外，采用骶神經(jīng)刺激的女性糞失禁患者的排尿、性功能和陰道癥狀也有改善[30]。采用骶神經(jīng)刺激后短期和長(zhǎng)期生活質(zhì)量評(píng)分也有改善[29、31~34]。

骶神經(jīng)刺激有一些潛在并發(fā)癥，包括約5%的試驗(yàn)期皮下導(dǎo)線移位的風(fēng)險(xiǎn)[35]。手術(shù)部位疼痛和異物感是最常報(bào)道的并發(fā)癥[31]。長(zhǎng)期刺激器或手術(shù)部位感染發(fā)生率為10%，這些感染中半數(shù)需要外科處理[31、35]。一項(xiàng)遠(yuǎn)期結(jié)果研究報(bào)道，大約三分之一的患者需要外科處理來操作設(shè)備[25]。盡管存在設(shè)備相關(guān)的潛在并發(fā)癥，且治療費(fèi)用較高，骶神經(jīng)刺激療法對(duì)于治療糞失禁，特別是中重度糞失禁，仍然頗具價(jià)值。

2.2脛神經(jīng)刺激療法脛神經(jīng)刺激療法于1983年被首次報(bào)道用于治療尿失禁[36、37]。2003年Shafik首次報(bào)道用于治療糞失禁。[38]本法主要包括經(jīng)皮穿刺和體表電極貼片兩種方法，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道用于肛門括約肌完整的糞失禁患者。

脛神經(jīng)刺激療法操作簡(jiǎn)便，于患者小腿中下段內(nèi)踝上方脛神經(jīng)體表投影部位刺入針狀電極或粘貼電極片，并于同側(cè)下肢遠(yuǎn)端粘貼負(fù)極，連接神經(jīng)電刺激器(圖2、圖3)。目前尚無統(tǒng)一的參數(shù)設(shè)置和治療方案。通常設(shè)置為：脈寬200 us，頻率10~20 Hz，電流0.5~10 mA，刺激強(qiáng)度為同側(cè)足趾產(chǎn)生麻刺感和/或足趾運(yùn)動(dòng)的最小強(qiáng)度或患者能夠耐受的最大強(qiáng)度。治療時(shí)間20~30 min，為每周、每日或者隔日1~2次，治療周期4~12周不等[38、39]。其作用機(jī)理尚不清楚，目前認(rèn)為是通過刺激脛神經(jīng)遠(yuǎn)距離調(diào)節(jié)骶前神經(jīng)叢，與骶神經(jīng)電刺激的機(jī)理相似。

圖2　體表電極脛神經(jīng)刺激

圖3經(jīng)皮穿刺脛神經(jīng)刺激

2.2.1經(jīng)皮穿刺脛神經(jīng)刺激療法Shafik等[38]報(bào)道84%(27/32)的患者失禁評(píng)分改善大于50%，他們中9(29%)人在22.3±4.6月后復(fù)發(fā)，6人追加治療后獲益。De la Portilla等[40]報(bào)道62.5%(10/16)患者治療后糞失禁評(píng)分顯著下降，隨訪6個(gè)月后5例仍有良好控便功能，治療前后生活治療顯著改善。糞失禁次數(shù)改善無顯著性差異。在一項(xiàng)前瞻性多中心研究中[41]，報(bào)道63%(14/22)的患者失禁次數(shù)改善大于50%，在1年的評(píng)估期中，沒有退出研究的14例失禁次數(shù)顯著改善。治療后6周、3個(gè)月、1年的CCF評(píng)分明顯下降。1年時(shí)SF-36健康有關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善。未評(píng)價(jià)肛門直腸生理參數(shù)。一項(xiàng)前瞻性經(jīng)皮穿刺脛神經(jīng)刺激[42]納入了100例患者，按照失禁類型分成被動(dòng)性糞失禁組和急迫性糞失禁組。被動(dòng)性失禁病人的CCF評(píng)分、急迫感及失禁次數(shù)無明顯改善，沮喪及生活方式方面的Rockwell糞失禁生活質(zhì)量評(píng)分有顯著改善。在急迫性糞失禁組，CCF評(píng)分、急迫感和每周失禁次數(shù)均有有顯著改善。應(yīng)對(duì)和沮喪方面的生活質(zhì)量評(píng)分有顯著改善。在同時(shí)患有被動(dòng)性和急迫性失禁的患者，CCF評(píng)分、急迫和每周失禁次數(shù)有顯著改善。生活質(zhì)量評(píng)分的所有方面都有顯著改善(包括生活方式、應(yīng)對(duì)、沮喪、窘迫)。

2.2.2體表電極脛神經(jīng)刺激療法體表電極法的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，經(jīng)簡(jiǎn)單訓(xùn)練后即可由患者和家屬在家中治療。一項(xiàng)無對(duì)照組前瞻性研究中[43]報(bào)道10例患者中8例患者CCF評(píng)分平均改善60%，并在12周的評(píng)估期內(nèi)保持了療效，治療前后肛管壓力沒有顯著改變。Vitton等[44]報(bào)道54%(13/24)的患者失禁癥狀顯著改善。治療有效的患者接受了更長(zhǎng)時(shí)間的治療。在中位15個(gè)月的隨訪期，11例療效得以保持。然而CCF評(píng)分沒有顯著性差異，本研究沒有實(shí)施肛門測(cè)壓檢查。僅發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)研究比較了兩種脛神經(jīng)刺激方法。[45]患者被隨機(jī)分為3組，經(jīng)皮穿刺組11例、體表電極組11例和安慰治療組8例。所有患者經(jīng)30 min、2次/周共6周治療。穿刺組9例報(bào)道失禁次數(shù)減少大于50%，體表電極組5例。穿刺組固體糞便失禁次數(shù)明顯改善，體表電極組未見。圣馬可失禁評(píng)分明顯改善，穿刺組(療前19，療后12.7)，體表電極組(療前18.5，療后14.7)。安慰治療組未見明顯變化。穿刺組推遲排便能力明顯提高，其他兩組的推遲時(shí)間無明顯改變。肛管壓力測(cè)定未見明顯改變。目前為止未見脛神經(jīng)刺激有關(guān)并發(fā)癥報(bào)道。

3討論與展望

糞失禁是臨床常見癥狀，可見于多種疾病，患者分散于臨床各科，且很多患者諱疾忌醫(yī)，其實(shí)際患者數(shù)量可能更大。我國(guó)目前尚缺乏大規(guī)模流行病學(xué)研究結(jié)果，有關(guān)研究進(jìn)展少，無法滿足患者需求，而老齡化問題將使這一矛盾日益凸顯。

糞失禁致病因素較多、病理變化復(fù)雜，一些重癥患者的神經(jīng)和肛門括約肌損傷常同時(shí)存在、互為因果，臨床治療仍是難題。目前常用療法包括飲食及行為調(diào)節(jié)、藥物治療、肛門塞、生物反饋治療、中醫(yī)藥療法等保守療法，創(chuàng)傷較小的射頻能量傳輸療法、注射療法、電刺激療法，及創(chuàng)傷較大的括約肌成形術(shù)、自體肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)、人工肛門括約肌植入術(shù)和大便轉(zhuǎn)流術(shù)等。對(duì)于中重度糞失禁患者，各種方法的療效仍不滿意，且創(chuàng)傷較大的手術(shù)方法并發(fā)癥多、技術(shù)要求高，患者常需經(jīng)歷多次手術(shù)，造成較大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此公認(rèn)的治療策略是優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的療法，失敗后階梯式選擇創(chuàng)傷更大的方法。鑒于上述情況，除嚴(yán)重肛門括約肌損傷需行括約肌修補(bǔ)術(shù)外，創(chuàng)傷更小的神經(jīng)電刺激療法正逐漸成為保守療法失敗后的首選療法，用于治療多種原因?qū)е碌募S失禁。

基于目前研究證據(jù)，骶神經(jīng)刺激療法的長(zhǎng)期療效、安全性及并發(fā)癥情況已經(jīng)廣泛證實(shí)，可以作為保守治療失敗后的首選療法，對(duì)于中重度糞失禁的患者尤為重要。但是，骶神經(jīng)刺激療法仍然存在費(fèi)用高、有感染和導(dǎo)線移位等并發(fā)癥、需多次手術(shù)調(diào)整等缺點(diǎn)。脛神經(jīng)刺激療法有關(guān)研究起步較晚，主要用于括約肌完整的糞失禁患者；目前臨床研究證據(jù)仍然較少，其治療參數(shù)設(shè)置、療程安排等仍無共識(shí)意見。但是其簡(jiǎn)便、安全、廉價(jià)的特點(diǎn)對(duì)于某些患者群體仍然具有較大吸引力。

目前神經(jīng)電刺激療法的研究較多傾向于臨床研究，骶神經(jīng)刺激療法的研究較為深入，研究質(zhì)量較好，但作用機(jī)制有關(guān)研究少。目前脛神經(jīng)刺激療法發(fā)表的研究有很多設(shè)計(jì)缺陷，包括回顧性搜集數(shù)據(jù)、樣本含量小、缺乏對(duì)照組等；各研究結(jié)果測(cè)量方法也有很大差異，如缺少肛門測(cè)壓等客觀指標(biāo)、糞失禁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、糞失禁次數(shù)未統(tǒng)計(jì)等，總體證據(jù)質(zhì)量差。

基于上述問題，脛神經(jīng)刺激療法的進(jìn)一步研究應(yīng)繼續(xù)著眼于臨床應(yīng)用，完善研究設(shè)計(jì)，以搜集更高質(zhì)量的臨床證據(jù)，為篩選治療參數(shù)和治療方案提供依據(jù)。同時(shí)，應(yīng)積極開展神經(jīng)電刺激療法的作用機(jī)制研究，為進(jìn)一步提高臨床療效提供理論線索。

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[收稿日期：2015-06-01]