早期腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響

劉凱，唐歡，江治強(qiáng)

1.成都市核工業(yè)416醫(yī)院普外科，四川成都610000；2.重慶市腫瘤研究所放療科，重慶400030

早期腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響

劉凱1，唐歡2，江治強(qiáng)1

1.成都市核工業(yè)416醫(yī)院普外科，四川成都610000；2.重慶市腫瘤研究所放療科，重慶400030

目的探討早期腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響。方法選取該院2012年12月—2014年12月收治的120例結(jié)直腸癌患者，分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）組（40例）、腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）組（40例）和EN聯(lián)合PN組（40例），分析比較各組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)、免疫指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和治療費(fèi)用。結(jié)果3組患者術(shù)后，在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)上，EN聯(lián)合PN組中PA、ALB和TF值均高于EN組和PN組（P＜0.05），在應(yīng)激指標(biāo)上，EN聯(lián)合PN組中CRP值低于EN組和PN組（P＜0.05），EN組中CRP值低于PN組（P＜0.05）；在免疫指標(biāo)上，EN聯(lián)合PN組中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于EN組和PN組（P＜0.05），EN組中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于PN組（P＜0.05）；在術(shù)后并發(fā)癥上，EN聯(lián)合PN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，要顯著低于PN組（20.0%）（P＜0.05）；在胃腸道恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間上，EN聯(lián)合PN組均短于EN組和PN組（P＜0.05），EN組短于PN組（P＜0.05）；在治療費(fèi)用上，EN聯(lián)合PN組少于EN組和PN組（P＜0.05），EN組少于PN組（P＜0.05）。結(jié)論在結(jié)直腸癌術(shù)后單純EN效果好于PN，而EN聯(lián)合PN營(yíng)養(yǎng)支持較EN或PN能顯著改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、提高免疫功能、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)胃腸道恢復(fù)、縮短住院時(shí)間和降低治療費(fèi)用，是一種理想的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；結(jié)直腸癌；影響

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居全球惡性腫瘤的第三位。近年來(lái)隨著國(guó)人生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變、人口的老齡化以及結(jié)直腸癌普查的開(kāi)展，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量[1]。結(jié)直腸癌的治療主要是手術(shù)治療，由于患者圍手術(shù)期禁食、手術(shù)對(duì)胃腸道的創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激等原因，導(dǎo)致患者進(jìn)食、消化和吸收受到嚴(yán)重影響，加重患者營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能下降。據(jù)報(bào)道，結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)30%～60%[2]。因此，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)、減少并發(fā)癥至關(guān)重要。然而臨床上對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后實(shí)施哪種營(yíng)養(yǎng)支持存在較大爭(zhēng)議。為此，該研究選取2012年12月—2014年12月該院行結(jié)直腸癌根治術(shù)后的120例患者，分別給予EN、PN和EN聯(lián)合PN治療，以探索合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2012年12月—2014年12月收治的120例結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡活檢后病理確診；②患者術(shù)前未接受過(guò)放、化療；③前2周內(nèi)未使用過(guò)清蛋白或免疫增強(qiáng)等藥物；④具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過(guò)80歲；②癌細(xì)胞有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③合并肝腎功能不全或其它代謝性疾病等；④低位直腸癌行腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)、姑息；⑤合并腸梗阻、腸穿孔和腸壞死等手術(shù)或急診手術(shù)。在患者及其家屬簽署知情同意書(shū)后，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為EN組、PN組及EN聯(lián)合PN組。EN組40例，男25例，女15例，年齡22～76歲，平均（58.3±5.9）歲，體重（60.8±8.7）kg；PN組40例，男26例，女14例，年齡21～79歲，平均（61.2±5.7）歲，體重（61.3±9.1）kg；EN聯(lián)合PN組40例，男27例，女13例，年齡24～78歲，平均（59.3±6.1）歲，體重（62.1±8.5）kg。3組患者年齡、性別比例、體重、手術(shù)方式和臨床分期等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），該臨床研究具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN組患者接受術(shù)后EN支持。術(shù)中留置荷蘭紐迪西亞公司生產(chǎn)的福爾凱800型營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后立刻輸注500 mL生理鹽水，術(shù)后1 d開(kāi)始輸注能全力（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284），輸注速度：初始速度為30 mL/h，逐漸增至120 mL/h，待輸注量達(dá)到1300 mL/d時(shí)維持該輸注速度，并按照患者臨床表現(xiàn)適當(dāng)調(diào)整能全力輸注量，以維持在1000～1500 mL/d為宜[3]。

1.2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)支持PN組患者術(shù)后1 d開(kāi)始接受PN支持?；颊郀I(yíng)養(yǎng)經(jīng)鎖骨下靜脈置管持續(xù)輸注。向3 L營(yíng)養(yǎng)袋中加入糖、脂及氮源，并保證電解質(zhì)、微量元素和維生素的量。其中糖由葡萄糖提供，脂由20%脂肪乳劑提供，糖脂比例為6：4，每日熱量維持在125 kJ/kg左右；氮源為樂(lè)凡命（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980032），每日氮量維持在0.2 g/kg左右。

1.2.3 腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持EN聯(lián)合PN組患者術(shù)后接受EN聯(lián)合PN序貫營(yíng)養(yǎng)支持。即術(shù)后首先進(jìn)行PN支持，支持方案同1.2.2，待其腸鳴音恢復(fù)后，按照患者實(shí)際情況逐漸降低PN支持量，并佐以EN支持，腸鳴音恢復(fù)6 d后可轉(zhuǎn)為完全EN支持[4]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較3組患者術(shù)后7 d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF））、應(yīng)激指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白（CRP））和免疫指標(biāo)（CD3、CD4、CD8T細(xì)胞亞群）；比較三組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括手術(shù)切口感染、肺部感染、泌尿系感染和腹瀉；以及比較三組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)該臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為其有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)和免疫指標(biāo)比較

在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)上，EN組和PN組中PA、ALB和TF值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），EN聯(lián)合PN組中PA、ALB和TF值均高于EN組和PN組（P＜0.05）；在應(yīng)激指標(biāo)上，EN組中CRP值低于PN組（P＜0.05），EN聯(lián)合PN組中CRP值低于EN組和PN組（P＜0.05）；在免疫指標(biāo)上，3組間在CD8百分比上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），EN組中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于PN組（P＜0.05），EN聯(lián)合PN組中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于EN組和PN組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

EN聯(lián)合PN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，低于PN組（20.0%），同時(shí)也低于EN組（12.5%），EN組和PN組中并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，見(jiàn)表2。

表1 3組患者術(shù)后7 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)和免疫指標(biāo)比較（s）

表1 3組患者術(shù)后7 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)和免疫指標(biāo)比較（s）

注：與EN組比較，aP＜0.05；與PN比較，bP＜0.05。

指標(biāo)EN組（n=40）PN組（n=40）EN聯(lián)合PN組（n=40）PA（mg/L）ALB（g/L）TF（g/L）CRP（mg/L）CD3（%）CD4（%）CD8（%）CD4/CD8 257.5±17.3 32.8±4.7 1.4±0.3（7.6±1.7）b（36.2±3.8）b（22.6±2.0）b22.2±1.9（1.6±0.3）b257.4±16.8 32.5±5.1 1.3±0.5（9.4±2.1）a（34.1±2.8）a（20.5±1.7）a21.9±2.1（1.3±0.2）a（269.9±16.4）ab（35.2±4.9）ab（1.6±0.4）ab（6.7±1.4）ab（38.4±4.5）ab（23.7±2.2）ab22.0±1.9（1.9±0.4）abF 7.290 3.644 5.600 24.492 13.045 27.042 0.241 37.241 P 0.001 0.029 0.005＜0.001＜0.001＜0.001 0.786＜0.001

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

表33 組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和治療費(fèi)用比較（±s）

表33 組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和治療費(fèi)用比較（±s）

注：與EN組比較，aP＜0.05；與PN比較，bP＜0.05。

指標(biāo)EN組（n=40）PN組（n=40）EN聯(lián)合PN組（n=40）F胃腸道恢復(fù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）治療費(fèi)用（元）（45.2±5.1）b（13.3±3.5）b（15185.0±375.1）b（50.3±7.2）a（19.4±4.4）a（16276.2±381.2）a（40.8±4.3）ab（11.0±2.0）ab（14721.7±361.4）ab28.154 63.499 183.467 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和治療費(fèi)用比較

EN聯(lián)合PN組在胃腸道恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間上，均短于EN組和PN組（P＜0.05），EN組中胃腸道恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間短于PN組（P＜0.05）；EN聯(lián)合PN組在治療費(fèi)用上少于EN組和PN組（P＜0.05），EN組中治療費(fèi)用少于PN組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

在傳統(tǒng)的外科治療理念中，結(jié)直腸癌患者術(shù)后應(yīng)該給予禁食，持續(xù)胃腸減壓，在患者胃腸功能恢復(fù)后才能逐漸進(jìn)食，以減少術(shù)后感染和吻合口瘺等并發(fā)癥[5]。然而，近來(lái)年研究認(rèn)為結(jié)直腸癌術(shù)后早期進(jìn)食不會(huì)增加術(shù)后感染和消化道并發(fā)癥，而且早期進(jìn)食還能夠促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[6]。對(duì)此，該研究在結(jié)直腸癌術(shù)后給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，以探索結(jié)直腸癌術(shù)后更好營(yíng)養(yǎng)支持方案。

在該研究中，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)和免疫指標(biāo)的觀(guān)察中，在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)上，EN聯(lián)合PN組中PA、ALB和TF值均高于EN組和PN組（均P＜0.05）；在應(yīng)激指標(biāo)上，EN組中CRP值低于PN組（P＜0.05），EN聯(lián)合PN組中CRP值低于EN組和PN組（P＜0.05）；在免疫指標(biāo)上，EN組中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于PN組（P＜0.05），EN聯(lián)合PN組中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于EN組和PN組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，3種營(yíng)養(yǎng)支持方式均可使患者獲取每日所需熱量，然而在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)上EN組和PN組無(wú)明顯差別，EN聯(lián)合PN組卻顯著好于EN組和PN組，說(shuō)明EN聯(lián)合PN能夠快速改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)EN聯(lián)合PN在降低患者術(shù)后血清CRP方面有著較佳的功能，說(shuō)明EN聯(lián)合PN能夠降低機(jī)體炎癥和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。由免疫指標(biāo)結(jié)果可以看出，EN相比PN效果要好，而EN聯(lián)合PN在提高機(jī)體免疫方面要好于EN和PN，這可能是EN能夠促進(jìn)胃腸道免疫系統(tǒng)的激活。

在術(shù)后并發(fā)癥上，主要并發(fā)癥為手術(shù)切口感染、肺部感染、泌尿系感染和腹瀉。結(jié)果顯示僅EN聯(lián)合PN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PN組。同時(shí)，各組并發(fā)癥的發(fā)生率和其它研究結(jié)果相當(dāng)[7-8]。在腹瀉的發(fā)生率上，EN略多于其他兩組，這可能由于EN直接對(duì)胃腸道刺激引起，但是所有患者腹瀉均不嚴(yán)重。就并發(fā)癥數(shù)值上看，EN聯(lián)合PN組低于其它兩組，從側(cè)面依舊可以說(shuō)明EN聯(lián)合PN能夠減少結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥。

EN組、PN組和EN聯(lián)合PN組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間分別為（45.2±5.1）h，（50.3±7.2）h和（40.8±4.3）h，EN聯(lián)合PN組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著低于其他兩組，說(shuō)明EN及EN聯(lián)合PN對(duì)于保護(hù)腸黏膜正常結(jié)構(gòu)及功能具有更好的效果，而長(zhǎng)期PN會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積、腸道細(xì)菌移位等變化，帶來(lái)明顯的代謝副反應(yīng)，在影響胃腸道功能恢復(fù)的同時(shí)，也增加了腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

EN聯(lián)合PN治療的優(yōu)勢(shì)主要在于PN支持刺激腸蠕動(dòng)功能和胃腸道激素分泌的恢復(fù)，在機(jī)體胃腸道功能得到恢復(fù)時(shí)給予對(duì)胃腸道刺激性更低的EN支持，在保證營(yíng)養(yǎng)底物的基礎(chǔ)上，有利于腸道淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能的發(fā)揮，使得腸黏膜功能得到保護(hù)，應(yīng)激反應(yīng)得以減輕[10]。而單純EN支持不利于消化器官功能的恢復(fù)，患者消化酶活性仍處于較低狀態(tài)，不利于其對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收功能的恢復(fù)。同時(shí)，更低的應(yīng)激反應(yīng)、更好的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收效果有利于患者免疫水平的改善，從而降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由此可知，EN聯(lián)合PN并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間均顯著低于其他兩組，提示EN聯(lián)合PN支持在減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素異位、維持內(nèi)臟供血平衡、保護(hù)胃腸道粘膜完整性方面均發(fā)揮了重要作用，有助于感染率的降低和患者的康復(fù)[11]。由于EN聯(lián)合PN促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，使得患者節(jié)約了處理并發(fā)癥和住院費(fèi)，有利于患者治療滿(mǎn)意度的提升，并為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，EN聯(lián)合PN營(yíng)養(yǎng)支持較EN或PN能顯著改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、提高免疫功能、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)胃腸道恢復(fù)、縮短住院時(shí)間和降低治療費(fèi)用，是一種理想的營(yíng)養(yǎng)支持方案，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Effect of Early Enteral and Parenteral Nutrition on Clinical Outcomes After Colorectal Cancer Surgery

LIU Kai1，TANG Huan2，JIANG Zhi-qiang1
1.General Surgery Department,The Nuclear Industry 416 Hospital of Chengdu,Chengdu，Sichuan Province，610000 China；2. Chongqing Institute of tumor,Chongqing，400030 China

ObjectiveTo investigate the effect of early enteral and parenteral nutrition on colorectal cancer patients after operation.Methods120 cases of colorectal cancer patients in our hospital from 2012 December～2014 year in December,were divided into enteral nutrition(Enteral nutrition,EN)group(40 cases),parenteral nutrition(Parenteral nutrition,PN)group(40 cases)and EN+PN group(40 cases).The nutritional index,stress index,immunity index,postoperative complications,time of resumption of gastrointestinal function,hospitalization and treatment cost were compared between three groups.ResultsAfter operation,the nutritional index(PA、ALB and TF)in EN combined with PN group were higher than EN and PN group(P＜0.05);the stress index (CRP)in EN combined with PN group was lower than EN and PN group(P＜0.05),in EN group was lower than PN group(P＜0.05); the immunity index(CD3、CD4 and CD4/CD8)in EN combined with PN group were higher than EN and PN group(P＜0.05),in EN group was higher than PN group(P＜0.05);The postoperative complications in EN combined with PN group were less than PN group (P＜0.05);the time of resumption of gastrointestinal function and hospitalization in EN combined with PN group were less than EN and PN group(P＜0.05),in EN group was less than PN group(P＜0.05);the treatment cost in EN combined with PN group were less than EN and PN group(P＜0.05),in EN group was less than PN group(P＜0.05).ConclusionsThe effect of EN on colorectal cancer patients after operation was better than PN.However,EN combined with PN compared with EN and PN on colorectal cancer patients after operation could enhance significantly nutritional status,improve immune function,reduce postoperative complications, shorten the time of resumption of gastrointestinal function and hospitalization and decrease treatment cost.EN combined with PN was an ideal method of nutritional support.

Enteral nutrition;Parenteral nutrition;Colorectal cancer;Effect

R19

A

1672-5654（2015）03（b）-0135-04

2014-12-13）

劉凱（1983-），男，四川達(dá)州人，本科，住院醫(yī)師，主要從事結(jié)直腸癌研究工作。

江治強(qiáng)（1976-），男，四川成都人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腹部外科學(xué)研究。