改良早期預(yù)警評(píng)分在完善院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接管理中的應(yīng)用

楊蔚

830021新疆自治區(qū)人民醫(yī)院米東醫(yī)院門診部

改良早期預(yù)警評(píng)分在完善院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接管理中的應(yīng)用

楊蔚

830021新疆自治區(qū)人民醫(yī)院米東醫(yī)院門診部

科研項(xiàng)目新疆烏魯木齊市科技計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：Y131310010

目的：探討改良早期預(yù)警評(píng)分在完善院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接管理中的應(yīng)用效果。方法：收治院前急救患者1 554例，按照接診時(shí)間段分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組給予傳統(tǒng)的院前急救常規(guī)監(jiān)護(hù)方案，試驗(yàn)組給予改良早期預(yù)警評(píng)分設(shè)計(jì)的分診腕帶及院前急救程序化監(jiān)護(hù)方案。對(duì)比兩組的效果。結(jié)果：試驗(yàn)組患者24 h意外事件發(fā)生率、30 d病死率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。試驗(yàn)組患者滿意率、院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員滿意度顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：改良早期預(yù)警評(píng)分設(shè)計(jì)的分診腕帶及程序化監(jiān)護(hù)方案能夠有效地降低院前急救患者意外事件發(fā)生率和30 d病死率，提高搶救成功率及患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度，改善院前急救患者的預(yù)后，完善院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接管理。

改良早期預(yù)警評(píng)分；院前急救；院內(nèi)急救

院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系的最前沿陣地，提高院前急救人員對(duì)“潛在急危重病”患者的辨別和鑒別能力[1]，并對(duì)院前急救患者病情危重程度及潛在風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對(duì)院前急救和院內(nèi)急救實(shí)現(xiàn)無縫隙鏈接管理，以達(dá)到降低24 h意外事件的發(fā)生率和病死概率，最終使院前急救患者預(yù)后效果得以改善，提高患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度等，是醫(yī)務(wù)人員需要面對(duì)的實(shí)際問題。本文欲探討所應(yīng)用的改良早期預(yù)警評(píng)分設(shè)計(jì)的院前急救程序化監(jiān)護(hù)方案在完善院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接管理中的適用性及可行性。

資料與方法

2013年1月-2014年12月收治院前急救患者1 554例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)我院院前急救人員現(xiàn)場(chǎng)處置并接回本院的院前急救患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②婦產(chǎn)科、五官科患者；③中途拒絕轉(zhuǎn)運(yùn)及治療者。對(duì)照組716例(745例，失訪29例，失訪率3.89%)，以2013年1-12月收治院前急救患者716例(745例，失訪29例，失訪率3.89%)為對(duì)照組，男411例，女305例，平均年齡(52.6±22.3)歲，以2014年1-12月收治院前急救患者792例(809例，失訪17例，失訪率2.10%)為試驗(yàn)組，男465例，女327例，平均年齡(54.6±20.5)歲。對(duì)比兩組患者的性別、年齡等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：研究方法：對(duì)照組采用傳統(tǒng)的院前急救常規(guī)監(jiān)護(hù)方案：急救人員依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷患者的病情并進(jìn)行相應(yīng)處置。試驗(yàn)組實(shí)施程序化監(jiān)護(hù)方案：①使用分診腕帶，分診腕帶的設(shè)計(jì)思想以衛(wèi)生部醫(yī)管司《急診患者病情分級(jí)指導(dǎo)原則》、“改良早期預(yù)警評(píng)分”(Modified earlywarning soore，MEWS)為指導(dǎo)[2]，結(jié)合臨床實(shí)際，遵循科學(xué)、客觀、全面、具體和完整的原則將患者的整個(gè)急救過程簡(jiǎn)明、扼要的記錄及體現(xiàn)[3]，方便急診護(hù)士病情評(píng)估、交接及記錄。為院內(nèi)進(jìn)一步救治提供重要資料。②使用MEWS及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，并以此對(duì)系統(tǒng)的分值進(jìn)行更新，并提出針對(duì)性醫(yī)療干預(yù)措施；急救多采用對(duì)癥加對(duì)因處理。MEWS分值：0～1分(腕帶尾端綠色)，送入急診室；MEWS分值2～3分(腕帶尾端黃色)，送入留觀室或?qū)？撇》?；MEWS分值≥4分(腕帶尾端紅色)，送入監(jiān)護(hù)室或搶救室。③根據(jù)MEWS設(shè)計(jì)的院前急救方案，其以MEWS分值≥4分辨別為存在潛在危重患者。形成院前患者的預(yù)報(bào)處方系統(tǒng)，增強(qiáng)院前院內(nèi)工作銜接度，增強(qiáng)并完善院前院內(nèi)患者急救過程的協(xié)調(diào)性，并提高成功率；④記錄兩組入院24 h意外事件發(fā)生情況，住院30 d病死率，患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度。臨床應(yīng)用：①組織與實(shí)施：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、3名質(zhì)控組長(zhǎng)組成質(zhì)量控制小組，科主任任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)急救?？浦R(shí)培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)分診腕帶的使用及MEWS的評(píng)估方法。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)，保障MEWS的準(zhǔn)確性及分診腕帶使用的正確性，培訓(xùn)方式為專題講座、質(zhì)控反饋、案例追蹤，培訓(xùn)時(shí)間3個(gè)月，培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行分診腕帶使用方法及MEWS的測(cè)試。通過培訓(xùn)，所有急救人員均能熟練掌握MEWS及分診腕帶使用。②隨訪質(zhì)控：患者入院24 h、30 d后，由課題組指定專人進(jìn)行隨訪及質(zhì)控。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s)表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

不同MEWS分?jǐn)?shù)段患者的預(yù)后比較：4分段死亡率顯著高于0～3分段(P＜0.05)；5～15分段死亡率與4分段相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1　不同MEWS分段患者的預(yù)后比較(例)

兩組患者入院24 h意外事件發(fā)生率：入院24 h，對(duì)照組意外事件發(fā)生率7.68%，試驗(yàn)組4.29%。試驗(yàn)組24 h意外事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2　兩組患者24 h意外事件發(fā)生情況的比較(例)

兩組住院患者30 d病死率的比較：對(duì)照組716例患者中，住院601例，病死率11.14%；試驗(yàn)組792例患者中，住院621例，病死率4.66%。試驗(yàn)組住院患者30 d病死率顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。見表3。

表3　兩組患者住院30 d內(nèi)死亡情況比較(例)

兩組患者的滿意度比較：試驗(yàn)組患者滿意度98.61%，顯著高于對(duì)照組的95.53%(P＜0.01)，見表4。

表4　兩組患者滿意情況的比較(例)

院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的滿意度比較：試驗(yàn)組院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員滿意度96.62%，顯著高于對(duì)照組的85.36%(P＜0.01)，見表5。

表5　院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩種方法滿意情況的比較(例)

討論

當(dāng)今急診、急救醫(yī)學(xué)的重要使命是準(zhǔn)確、有效地識(shí)別與救治患者，給其增加更多的生存可能及最大限度的保護(hù)器官功能。有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)入ICU或死亡的主要原因?yàn)槎鄶?shù)普通患者臨床指標(biāo)的變化被忽視或未得到及時(shí)處理[5-6]。20世紀(jì)90年代中后期，國(guó)外學(xué)者提出改良早期預(yù)警評(píng)分系。MEWS是用可以在病床旁測(cè)量到的常規(guī)生命生理指標(biāo)，對(duì)患者病情的嚴(yán)重程度或潛在的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療、早搶救具有一定的預(yù)警支持作用[7]。其減少了醫(yī)務(wù)工作者以往在接診工作中完全靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷所造成的偏差，減少了臨床中的誤診與漏診，大大提高了治療效率，此系統(tǒng)具有簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，已普遍應(yīng)用于發(fā)達(dá)國(guó)家的急診科和ICU，且得到肯定。2001年，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(National Health Service，NHS)將MEWS正式規(guī)定為一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估病情的方法，且英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)及倫敦皇家醫(yī)學(xué)院將其推薦并應(yīng)用于綜合病房患者病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，針對(duì)院外轉(zhuǎn)送的患者進(jìn)行MEWS及治療干預(yù)評(píng)分(Tiss-28)，追蹤觀察比較，MEWS較優(yōu)，提示MEWS可以發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)患者[8]，可以作為院前急診患者按輕重程度進(jìn)行分類處理的重要工具之一[9]。

院前現(xiàn)場(chǎng)急救是搶救成功率提高及致殘率降低的關(guān)鍵之處，其中呼救響應(yīng)間期、呼救反應(yīng)間期和開始現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間對(duì)院前心肺復(fù)蘇的成功尤為重要[10]。

高水平的院前急救可以為院內(nèi)急救爭(zhēng)取最寶貴的時(shí)間，高水平的院內(nèi)急救也使院前急救的成果得以維持。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為MEWS設(shè)計(jì)科學(xué)、合理、使用簡(jiǎn)便、及時(shí)，結(jié)果準(zhǔn)確、可靠，明顯減少院前急救患者病情變化和漏診的發(fā)生率，盡量避免因經(jīng)驗(yàn)不足造成患者病情貽誤或管理問題；MEWS為患者合理分流提供了理論依據(jù)，有助于急診、病房醫(yī)護(hù)之間的相互溝通和協(xié)調(diào)。很容易推廣并作為有效、快速的病情評(píng)判方式，使急救醫(yī)生盡早篩查出預(yù)后不佳的患者并提出相關(guān)措施進(jìn)行預(yù)防和治療。部分醫(yī)院已將MEWS評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于急診創(chuàng)傷患者快速臨床評(píng)估及合理分流，個(gè)別醫(yī)院也通過MEWS評(píng)分系統(tǒng)建立了院前院內(nèi)無縫隙鏈接模式。但是，院前急救醫(yī)護(hù)人員與院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員多以口頭交接為主，院前與院內(nèi)急救鏈接技術(shù)不能實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)。這些因素致使院前與院內(nèi)急救沒有形成良好的無縫隙銜接制度。本研究試驗(yàn)組急救患者使用分診腕帶，急救人員根據(jù)患者病情變化不斷更新MEWS分值及病情預(yù)警分級(jí)，及時(shí)采取干預(yù)措施，并記錄在分診腕帶上。分診腕帶為院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步實(shí)施搶救、治療提供依據(jù)，實(shí)現(xiàn)了院前與院內(nèi)技術(shù)互補(bǔ)，完善了院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接制度；改善了院前急救患者交接之溝通與安全，確保了特殊情況下患者的醫(yī)療安全。事件發(fā)生之前往往存在“預(yù)警信號(hào)”，如臨床上觀察到的某些病情惡化的癥狀，而這些癥狀通常以某些生理參數(shù)指標(biāo)變化為表現(xiàn)，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)這類“預(yù)警信號(hào)”，進(jìn)行準(zhǔn)確、及時(shí)的判斷，可盡快提出相應(yīng)的早期臨床干預(yù)，以預(yù)防病情的發(fā)展、惡化[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，采用以改良早期預(yù)警評(píng)分設(shè)計(jì)的分診腕帶及院前急救程序化監(jiān)護(hù)方案的試驗(yàn)組意外事件發(fā)生率、收住院患者30 d病死率，低于對(duì)照組(P＜0.05)，且試驗(yàn)組患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。與對(duì)照組常規(guī)監(jiān)護(hù)方案相比，觀察組方案臨床實(shí)踐完全按照院前患者M(jìn)EWS分值變化進(jìn)行，很好地避免了各種主觀因素和外界因素的影響，客觀性較好。

綜上所述，改良早期預(yù)警評(píng)分設(shè)計(jì)的分診腕帶及程序化監(jiān)護(hù)方案能夠有效地降低院前急救患者意外事件發(fā)生率和30 d病死率，提高搶救成功率及患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度，改善院前急救患者的預(yù)后，完善院前與院內(nèi)急救無縫隙鏈接管理。

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Application of modified early warning score in the improvement of pre-hospital and hospital emergency seamless link management

Yang Wei
The Out-patient Department of Midong Hospital,Xinjiang Autonomous Region People's Hospital830021

Research projectThe science and technology project of Urumqi in Xinjiang,project number:Y131310010

Objective:To explore the application effect of modified early warning score in the improvement of pre-hospital and hospital emergency seam less link management.Methods:1 554 patients with pre-hospital emergency were selected.According to the accepts time period,they were divided into the control group and the experimental group.The control group were given traditional pre-hospital emergency routine monitoring scheme.The experimental group were given modified early warning score design triage wristbands and pre-hospital emergency procedural monitoring scheme.The effects of two groups were compared. Results:The incidence rate of 24 hours accident,30 days mortality rate of patients in the experimental group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).The satisfaction of patients and satisfaction of hospital medical staff in the experimental group were significantly higher than those of the control group(P＜0.05).Conclusion:The modified early warning score design triage wristbands and pre-hospital emergency procedural monitoring scheme can effectively reduce the incidence rate of accident,30 days mortality rate of pre-hospital emergency patients,improve the rescue success rate and satisfactions of patients and medical staff,improve the prognosis of pre-hospital emergency patients,improve the pre-hospital and hospital emergency seamless link management.

Modified early warning score;Pre-hospital emergency;Hospital emergency

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.31.91