腦梗死患者執(zhí)行功能障礙的康復策略實施效果

腦梗死患者執(zhí)行功能障礙的康復策略實施效果

王素娟郝習君1陳長香2馬素慧2李淑杏2趙寧2

(河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

關鍵詞〔〕康復；執(zhí)行功能障礙；行為學評價測驗；腦梗死

中圖分類號〔〕R181.3.7〔

基金項目：河北省科技廳科技支撐項目(No.132777480)

通訊作者：陳長香(1963-)，女，碩士，碩士生導師，教授,主要從事老年慢性疾病研究。

1天津總醫(yī)院2河北聯(lián)合大學護理與康復學院

第一作者：王素娟(1970-)，女，主管護師，主要從事老年慢性疾病研究。

執(zhí)行功能最易受神經(jīng)疾病的影響，在腦梗死患者中表現(xiàn)為部分或全面的減退〔1〕。高級腦功能的檢查結果，對回歸社會及職業(yè)的預后判斷有著重要的意義。本研究探討執(zhí)行功能干預綜合訓練對腦梗死患者執(zhí)行功能障礙的療效。

1對象與方法

1.1研究對象2010年3月至2011年3月我院神經(jīng)內科住院腦梗死患者80例，隨機分為干預組和對照組各40例。納入標準：符合1995年第四次全國腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準〔2〕。均經(jīng)頭顱CT和(或)磁共振成像(MRI)檢查證實，患者無失語，意識清楚，腦梗死前日常生活自理，影像學檢查未見中度以上的腦萎縮或腦白質疏松，無視野缺損與偏側忽略，無其他嚴重內外科疾病，檢查合作。排除條件：嚴重的語言障礙及影響書寫的運動功能障礙，既往精神病史，嚴重的記憶、注意障礙等患者，其他器質性腦部疾病。排除不滿1個月、干預訓練不配合及其他自行或被動退出研究者，研究資料完整者共有73例(干預組36例，對照組37例)。兩組年齡、性別、教育程度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2執(zhí)行功能評測方法在干預前、干預3、6個月，使用執(zhí)行功能缺陷綜合征的行為學評價測驗(BADS)〔3〕對上述患者進行執(zhí)行功能評測。BADS包含6項子測驗：規(guī)則轉換卡片、動作計劃、找鑰匙、時間判斷、動物園、修訂的六元素測驗。其優(yōu)于其日他執(zhí)行功能評測方法的獨特點是具有生態(tài)有效性，即可測查常生活情境中的執(zhí)行功能障礙。BADS考察受試者抑制，注意保持，問題解決能力，計劃、組織、對同時發(fā)生活動的協(xié)調整合能力和監(jiān)督行為能力等。每項子測驗均經(jīng)由原始分換算成標準分(0～4分)，總標準分(0～24分)，分值越高說明執(zhí)行功能越好。各階段由受過BADS使用培訓的，一位對患者病情及分組情況不明的醫(yī)師對入選患者進行評測，減少測量誤差。

表1　干預組與對照組一般情況比較( n)

1.3干預方法對照組僅采取常規(guī)康復治療。干預組在常規(guī)康復治療基礎上，針對執(zhí)行功能包含的每個能力的不同特點制定康復策略。(1)針對注意及抑制能力。手部練習：手部游戲由Luria發(fā)明,受試者最初重復測試者的幾個手部動作。接下來受試者需做出與測試者相反的手部動作。比方說，當測試者伸出拳頭時，受試者就做拍手動作；而當測試者做拍手動作時，受試者就伸出拳頭〔4〕。(2)針對聽理解、計劃、注意、視覺圖形重建等能力。鐘表訓練：①患者自行畫鐘(要求患者畫出一個時鐘的表盤，并標出時鐘時刻，練習指針指向8∶20、10∶40等)。②囑患者仿照他人畫鐘〔5〕。(3)針對計劃、問題解決能力。由患者家屬隨同其到小區(qū)附近的超市或商場購物(掌握怎樣熟知標識，找尋到達指定地點的途徑，怎樣提前預算，區(qū)別并選購指定與非指定產品，怎樣付款與結算，怎樣解決問題、困難等)。(4)針對時間感和對事物的評估能力。反復練習和加強時間的定向感，同時在現(xiàn)實活動中強化使用。例如，練習時間感(由家人監(jiān)督患者按時、規(guī)律作息，并給予秒表、日歷等輔助器材讓患者漸漸了解、熟悉時間感并將其加以運用)；或使患者有意記錄看完一集電視劇的時間等〔6〕。(5)針對計劃、思考等能力。迷宮游戲練習：采用手動迷宮游戲，通過雙手控制游戲盤面的高低，使一鋼珠沿盤面上所繪迷宮路線行走，同時避開散布在路線旁的小洞。如鋼珠不慎落入小洞中，可直接從失誤的地方繼續(xù)前行，無須從頭再來。實驗中，準備了3個相同的手動迷宮游戲盤，經(jīng)簡單處理后形成三種難度：第一種游戲盤的難度最小，盤上所有的小洞均用膠帶封?。坏诙N是用透明膠帶封住部分小洞的游戲盤，難度中等；第三種是原始游戲盤，難度最大〔7〕。(6)針對計算、歸類、計劃、組織、監(jiān)控、認知靈活性和工作記憶等。詞語流暢性和任務轉換練習：患者練習在有限時間內(30 s)最大限度地說出節(jié)日、水果等名稱。訓練患者對系列刺激(如數(shù)字1～9)完成簡單操作(例如判斷大小或判斷奇偶)，通常包含單一訓練與轉換訓練，單一訓練時一直完成同一種操作(如AAA……，或BBB……，A和B分別代表判斷大小和判斷奇偶)，轉換訓練時交替完成兩項操作(如AABBAABB……)〔8〕。執(zhí)行功能訓練時間安排：最好1次/d,40～60 min/次，每周不少于5次。研究人員定期督察，每3天隨機抽查20例，并不定期家訪，以保證干預順利實施。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0軟件包進行χ2、t檢驗。

2結果

兩組干預前BADS各項子測驗評分及總標準分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3個月后干預組規(guī)則轉換卡片測驗、時間判斷測驗，總標準分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；6個月后干預組除動作計劃測驗外，其余各項測驗評分及總標準分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組干預前后的比較(分, ± s)

與對照組比較：1)P<0.05

3討論

腦梗死所致腦損傷可造成暫時、長期或永久的神經(jīng)功能缺損，其中認知功能損害較重，包括執(zhí)行功能、思維速度、空間定向能力、記憶功能、言語功能等，且以執(zhí)行功能障礙明顯〔9〕。執(zhí)行功能障礙不僅對患者的社會適應能力和日常生活能力有顯著影響，而且妨礙患者認知功能的全面康復。早期診斷和特殊、有效的執(zhí)行功能干預訓練可延緩執(zhí)行功能障礙進程和改善預后〔10〕。

本研究結果與Schweizer等〔11〕研究結果相一致，表明老年人的執(zhí)行功能與其對應腦區(qū)(主要是大腦前額葉部)有可塑性。神經(jīng)系統(tǒng)的這種可塑性能通過不斷的學習與訓練得到強化和鞏固。腦梗死患者經(jīng)過學習與訓練，可減緩執(zhí)行功能的衰退，且對應腦區(qū)的激活水平、腦容量或神經(jīng)遞質均有變化。部分研究還發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能訓練對其他認知能力有一定的遷移效應〔12〕。

恰當?shù)目祻透深A與豐富多彩的環(huán)境都有利于促進腦功能(結構和功能)的重組，使得腦功能進一步恢復〔13，14〕。本研究結果顯示規(guī)律的內科藥物治療也可在某些程度上加快腦功能的恢復，提示循序漸進的、持續(xù)的、積極的執(zhí)行功能干預措施可顯著減慢執(zhí)行功能繼續(xù)衰退，甚或有某種程度的改善。經(jīng)常有意識地加強學習和訓練可增加腦血流量，提高神經(jīng)活動需要的氧和葡萄糖，降低細胞對外毒素的敏感性，同時減少糖皮質激素的不良反應，可有效防止自由基等所致的神經(jīng)細胞損害，緩解執(zhí)行功能的下降程度。同時執(zhí)行功能干預措施能擴大患者的活動空間并增加其鍛煉方式，使患者與外界的交流、接觸顯著增多，豐富了患者的生存環(huán)境，進一步促進其神經(jīng)功能恢復。

4參考文獻

1王茂斌,高謙,黃松波.腦卒中的康復醫(yī)療〔M〕.北京:中國科學技術出版社,2006:304-9.

2中華神經(jīng)科學會.中華神經(jīng)內科學會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經(jīng)科雜志,1996；29(6):379-80.

3Wilson BA,Alderman N,Burgess PW.Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)〔J〕.J Occup Psychol Empl Dis,2003；5:33-7.

4Hughes C.Executive function in preschoolers:links with theory of mind and verbal ability〔J〕.Brit J Develop Psychol,1998；16:233-53.

5劉小平,陳長香,李建民,等.改善睡眠質量對老年人記憶功能的影響〔J〕.中國老年學雜志,2010；30(8):1119-20.

6胡昔權,竇祖林,朱洪翔,等.認知干預對腦卒中患者認知功能障礙的隨機單盲法研究〔J〕.中國臨床康復,2003；7(10):1521-3.

7李燕平,郭德俊.成就目標與任務投入的關系〔J〕.心理學報,2004；36(1)：53-8.

8Kray J，Li KZ,Lindenberger U,etal.Age-related changes in tasks witching components:the role of task uncertainty〔J〕.Brain Cogn,2002；49:363-81.

9Rasquin SMC,Verhey FRJ,Lousberg R,etal.Cognitive performance after first ever stroke related to progression of vascular brain damage:a 2 year follow up CT scan study〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005；76:1075-9.

10Alladi S,Meena AK,Kaul S,etal.Cognitive rehabilitation in stroke:therapy and techniques〔J〕.Neurol India,2002；50:102-8.

11Schweizer TA,Levine B,Rewilak D,etal.Rehabilitation of executivefunctioning after focal damage to the cerebellum〔J〕.Neurorehabil Neural Repair,2008；22:72-7.

12杜新,陳天勇.老年執(zhí)行功能的認知可塑性和神經(jīng)可塑性〔J〕.心理科學進展,2010；18(9):1471-80.

13Johansson BB,Belichenko PV.Neuronal plasticity and dendritic spines:effect of environmental enrichment on intact and postischemic rat brain〔J〕.Cereb Blood Flow Metab,2002；22:89-96.

14Briones TL,Therrien B,Metzger B.Effects of environment on enhancing functional plasticity following cerebral ischemia〔J〕.Biol Res Nurs,2000；1:299-309.

〔2013-09-19修回〕

(編輯安冉冉/張慧)