加長型Gamma3釘與INTERTAN內固定治療老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折的療效

加長型Gamma3釘與INTERTAN內固定治療老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折的療效

汪建譚磊黃玉龍張海鵬王英兆1孫大輝朱東

(吉林大學第一醫(yī)院，吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討加長型Gamma3釘(pTGN)與INTERTAN治療老年股骨粗隆下骨折的療效。 方法45例老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折患者，根據手術方法分為pTGN組(23例)和INTERTAN組(22例)，比較兩組手術創(chuàng)傷，術后并發(fā)癥及手術效果。結果pTGN組手術時間、術中透視時間及術中失血量少于INTERTAN組(P<0.05)。兩組兩組骨折愈合時間、術后并發(fā)癥、末次隨訪Harris評分比較無差異(P>0.05)。結論加長型Gamma3釘和INTERTAN治療老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折均可取得良好臨床療效，是治療老年股骨粗隆下骨折的有效內固定。

關鍵詞〔〕股骨粗隆下骨折；內固定；加長型Gamma3釘；INTERTAN

中圖分類號〔〕R68〔

基金項目：國家自然科學基金資助項目( No.11272134)

通訊作者：朱東(1971-) ，男，副教授，碩士生導師，副主任醫(yī)師，主要從事骨病、復雜骨創(chuàng)傷診斷和治療及人工關節(jié)置換研究。

第一作者：汪建(1988-) ，男，在讀碩士，主要從事骨創(chuàng)傷診斷和治療及人工關節(jié)置換研究。

Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折是一種較難處理的骨折類型，是股骨粗隆下骨折中最復雜，最不穩(wěn)定的，手術較困難。股骨粗隆下骨折傳統內固定方法有髓內髓外兩種，髓內固定系統與髓外固定系統相比有著明顯的優(yōu)勢，有研究發(fā)現股骨粗隆下骨折采用髓內針固定，手術創(chuàng)傷小，出血少，使不愈合率下降至0.7%〔1〕。在大多數病例中可采取閉合穿釘，遠離骨折端，保護骨折端的血供，對機體損傷小，具有顯著的生物學優(yōu)勢；在生物力學的比較中，髓內固定力臂短，彎矩小，抗旋轉能力強，股骨內外側均分擔了載荷，提高了骨與內固定的整體穩(wěn)定性，減少了骨折畸形愈合和內固定失敗的發(fā)生率〔2〕。加長型Gamma3(pTGN)釘是一種常用的治療股骨粗隆下骨折的內固定。聯合加壓交鎖髓內釘系統(INTERTAN)是一種新型的治療股骨干及股骨近端骨折的髓內針系統。本文就pTGN與INTERTAN內固定治療老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折的療效進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年11月至2014年6月45例股骨粗隆下骨折的老年患者，根據手術方法隨機分為兩組：pTGN組23例，男7例，女14例，年齡(76.52±8.29)歲，患側：左14例，右側9例，ASA評分：Ⅱ級9例，Ⅲ級12例，Ⅳ級2例；INTERTAN組22例，男7例，女15例，年齡(77.32±8.89)歲，患側：左12例，右10例；ASA評分：Ⅱ級10例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例。兩組患者性別、年齡、患側、ASA評分無明顯差異。篩選準則為：①年齡>60歲，②閉合性骨折，③非病理性骨折，④按Seinsheimer分型V型。

1.2手術方法所有患者入院后均予患肢皮牽引制動，緩解疼痛。一般在當日至3日內手術。所有手術由我科兩名具有豐富臨床經驗的醫(yī)生操作。pTGN組：①全麻下患者取仰臥位，下肢固定于牽引床上。持續(xù)牽引，內收內旋進行復位。②于大粗隆近端做2～3 cm皮膚切口，觸摸大粗隆頂點，選擇正確入針點(大粗隆頂端前1/3和后2/3交界處)。③C臂機透視下經尖錐鉆入導針，透視下確保導針位于股骨髓腔內正中心。開口器開髓后使用復位器復位骨折端。④擴髓，插入Stryker加長的Gamma3主釘，透視下進一步進行骨折復位，并調整主釘方向和深度，退出導針。⑤經瞄準器向股骨頭鉆入導針，C臂機透正側位片示：導針位于股骨頸和股骨頭中心并達股骨頭關節(jié)面下0.5 cm。擴孔，旋入適宜長度拉力螺釘。⑥植入防旋螺釘，必要時拉力螺釘進行加壓。⑦透視復位效果滿意后，使用盲鎖技術進行遠端鎖釘，安裝主釘尾帽。

INTERTAN組：1～4項操作與pTGN組相似，只是股骨頸和股骨頭中心打完導針后，沿導針先插入抗旋轉桿，擰入合適長度的拉力螺釘，拔出抗旋轉桿后于拉力螺釘下方手動擰入加壓螺釘。

1.3術后處理術后常規(guī)予以抗生素預防感染，預防下肢深靜脈血栓等治療。指導患者早期行主動股四頭肌和肢體CPM(連續(xù)被動活動)功能鍛煉，大部分患者于術后5～14 d出院。定期復查X線片，根據骨折愈合情況指導患者逐步負重，骨折完全愈合后可完全負重。定期來院拍片復查，觀察骨折愈合情況、內固定位置是否理想、有無內外翻畸形、步態(tài)及髖關節(jié)功能等內容。

1.4觀察指標記錄所有包括性別、年齡等基本狀況，術前常規(guī)進行美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)評分。記錄手術從切開皮膚開始至關閉切口時間。術后依據髖關節(jié)正側位X線片評估骨折復位效果，以優(yōu)(<5°髖內/外翻,前/后傾)、良(5～10°髖內/外翻,前/后傾)差(>10°髖內/外翻,前/后傾)分級〔3〕。尖頂距(TAD)表示分別從正位位測得拉力螺釘釘尖至股骨頭頂點的距離之和，用以判斷主釘位置是否良好。25例患者術后經1、3、6、12個月，之后每年1次隨訪，每次均拍攝髖關節(jié)正側位X線片。判斷骨折愈合標準：復查正側位X線片提示四處皮質中至少三處連續(xù)〔4〕。記錄患者術后是否出現肺炎、心肌梗死、泌尿系感染、壓力性潰瘍等并發(fā)癥，有無患者死亡。末次隨訪Harris評分評估患者髖關節(jié)功能情況。

既是傳承，更帶著希望。受到從事農資和水果30余年父親的影響，陳偉看到了蒲江地區(qū)水果產業(yè)的良好規(guī)模與廣闊的發(fā)展?jié)摿?，也深入了解到當地水果種植與銷售中的痛點與難點，機遇與挑戰(zhàn)堅定了他回鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)的步伐，也讓他充滿著不斷緊密對接果農需求、創(chuàng)新合作社發(fā)展模式的緊迫感。以農資經營為切入點，在品牌打造、全產業(yè)鏈融合、渠道提升、為農服務等方面創(chuàng)新發(fā)力，陳偉創(chuàng)建的邦力達·兩河源果業(yè)專業(yè)合作社在一年多的時間里讓當地果農鼓起了錢袋子，同時讓優(yōu)質果品進入了城市的菜籃子，目前已吸納1685戶農戶入社，成為蒲江縣社員規(guī)模最大的合作社。

1.5統計學方法采用SPSS19.0統計學分析軟件進行t及χ2檢驗。

2結果

45例患者術后經12～42個月隨訪，平均24個月。兩組患者手術時間、透視時間及出血量比較，pTGN組優(yōu)于INTERTAN組(P<0.05)。見表1。骨折復位效果比較差異無統計學意義〔pTGN組優(yōu)13例(56.5%)，良8例(34.8%)，差2例(8.7%)，TAD(15.91±3.19)min；INTERIAN組優(yōu)11例(50.0%),良9例(40.9%)，差2例(9.1%)，TAD(16.82±3.02)mm〕(P>0.05)。所有患者切口一期愈合，無術后感染、下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥。兩組均未出現拉力螺釘切出(Cut-out)或因內固定失效再手術情況。末次隨訪兩組各有1例患者死亡。肺炎、心肌梗死(均0例)、泌尿系感染(均1例)、壓力性潰瘍發(fā)生率(均1例)未見明顯差異。骨折愈合時間〔pTGN組(104.43±11.15)d，INTERTAN組(105.50±13.68)d〕、末次隨訪Harris評分〔pTGN組(77.65±4.95)分，TNERTAN組(76.18±8.01)分〕比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組術中情況比較 ± s)

3討論

pTGN與INTERTAN是目前我國治療股骨粗隆下骨折較為先進的髓內針內固定器材。兩組內固定物通過主釘及遠近鎖釘將股骨頭頸部、粗隆間、粗隆下骨折部與股骨干牢固固定于一體，良好的整體穩(wěn)定性為骨折愈合提供穩(wěn)定環(huán)境，確保患者術后早期行功能鍛煉及下地活動。Gamma釘是使用普遍的經典的股骨近端髓內釘，Gamma3是其第三代，主要的特點有：①近端鎖釘是一個帶螺紋的拉力螺釘，拉力螺釘可向外側滑移從而使骨折處進行動態(tài)加壓，促進骨折愈合。②防旋轉作用主要靠主釘近端的的一枚螺栓，擰入拉力螺釘凹槽內，避免拉力螺釘旋轉機向內側移位。INTERTAN是smith&nephew 公司專門針對股骨近端骨折而設計的新一代髓內固定裝置，主要特點如下：①主釘近端為梯形的橫斷面，加強了髓腔內的旋轉穩(wěn)定性。②近端上端1枚為11 mm的拉力螺釘，下端1枚為7 mm的加壓螺釘。加壓螺釘能鉆入拉力螺釘下方的螺紋內，術中擰入下方加壓釘時可產生顯著的線性加壓效果。聯合交鎖組合釘不會產生Z字效應，同時加強了旋轉和成角穩(wěn)定性，從而明顯增強了拉力釘的抗切出力。③遠端的發(fā)夾樣分叉設計，降低局部應力集中。兩者均可采用大粗隆頂點的微創(chuàng)操作，對骨折端不進行過多剝離，保護骨折周圍血運，有利于骨折愈合。

本文研究發(fā)現Gamma3與INTERTAN治療老年粗隆下骨折均取得良好療效。本研究中患者2名患者術后1年死亡，主要因為患者高齡，合并多種內科系統疾病導致。

本研究中兩組的手術時間、術中透視時間及失血量比較有較大差異，術中透視時間、失血量亦明顯減少。手術復位至插入主釘過程并無明顯差別之處。兩者設計主要差別在于Gamma3為單釘系統，INTERTAN為雙釘系統。因此考慮可以用以下兩點解釋：①考慮Gamma3為單釘系統，僅需擰入一枚拉力螺釘并加壓，操作系統較INTERTAN操作系統更簡便，從而減少手術、透視時間；加之一枚螺釘對股骨頭頸部骨質破壞少，術中出血量亦減少。②Gamma3釘用于股骨近端骨折治療的操作技術上有相似之處，因此加長Gamma3釘操作熟練程度較高，手術時間較少、術中失血量較低。

研究中并未出現術中及術后股骨干骨折，然而，在Yaozeng等報道應用髓內固定治療股骨粗隆間骨折中107例患者中6例出現股骨干骨折〔5〕。于普通Gamma3不同，其遠端已達到股骨遠端，而不是股骨髓腔狹窄段，因而力臂更長，局部應力分散。Intertan自身遠端發(fā)卡樣設計使主釘與股骨干接觸面積增大，也降低局部應力集中，降低股骨pTGN干骨折風險。

兩組研究對象中均未出現主釘切出、內固定物失效病例。Baumgaertner等〔6〕認為拉力螺釘釘位于股骨頸及股骨頭正側位均正中(Center-center)是理想位置，正確的頭釘位置至關重要。同時，TAD也是影響螺釘切出的重要因素。Geller等〔7〕證實治療老年粗隆部骨折時TAD>25 mm拉力螺釘切出風險高達(44%)，而當TAD<25 mm則未出現螺釘切出病例。建議尤其是治療粉碎性股骨粗隆部骨折時盡可能達到TAD<25mm。本研究中所有患者TAD平均約16 mm(<25 mm)，與Geller等〔7〕研究結果相符。

本文發(fā)現兩組均取得良好復位效果，優(yōu)良率可90%以上。主要原因在于兩者的設計有相似之處。Yang等〔8〕認為Gamma3較PFNA具有更好的復位效果。因為Gamma3可提供良好的加壓效果并且PFNA頭釘為螺旋刀片，需打入股骨頭，反復敲打導致粗隆部骨折移位。而Gamma3與INTERTAN頭釘均具有加壓作用，且經轉孔后擰入股骨頭，因此對骨折端影響較小，不會造成骨折再移位。因而兩種內固定在骨折復位效果方面均要強于螺旋刀片類內固定，如DHS、PFNA等。

兩組骨折愈合時間、末次隨訪Harris評分的比較無明顯差異。兩組平均骨折愈合時間約105 d左右，無骨折不愈合病例。因為在內固定物位置良好情況下，兩者均可為骨折提供安全穩(wěn)定的環(huán)境。兩組均未出現內固定失效、髖內翻畸形，證明兩者均具有較好的生物力學穩(wěn)定性。單釘系統與雙釘系統比較研究中，Kubiak等〔9〕證實兩種結構具有等同的強度和穩(wěn)定性，而INTERTAN具有更高的極限破壞載荷。這與Nüchtern等〔10〕的生物力學研究結果也一致：在近端加壓釘位置良好的情況下兩者的抗彎曲扭轉的能力都足以支撐骨折塊，直至愈合。骨折的早期愈合允許患者完全負重進行日常生活勞動。避免因長期臥床導致的出現肺炎、心肌梗死、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥，甚至死亡。

綜上所述，應用pTGN和INTERTAN治療Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折均取得良好療效。兩種髓內固定具有手術再創(chuàng)傷小、出血少，骨折愈合率高，并發(fā)癥少的優(yōu)點，都是治療老年股骨粗隆下骨折的有效內固定。

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10Nüchtern JV,Ruecker AH，Sellenschloh K,etal.Malpositioning of the lag-screws by 1-or 2-screw nailing systems for pertrochanteric femoral fractures:a biomechanical comparison of gamma 3 and intertan〔J〕.J Orthop Trauma,2014;28(5):276-82.

〔2013-11-16修回〕

(編輯袁左鳴)