微創(chuàng)開顱手術(shù)治療基底節(jié)腦出血的療效分析

微創(chuàng)開顱手術(shù)治療基底節(jié)腦出血的療效分析

李樹祥王景春崔杰賈濟(jì)喬柏林王啟華

河北唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院腦外一科唐山064000

【關(guān)鍵詞】基底節(jié)；腦出血；小骨窗；微創(chuàng)；神經(jīng)功能

【中圖分類號(hào)】R743.34

腦出血是臨床常見的一種腦血管危急重癥，病死率以及致殘率極高。腦出血好發(fā)于基底節(jié)部位，約占腦出血的60%左右[1]。外科治療基底節(jié)腦出血的臨床效果與選擇何種手術(shù)方式具有顯著相關(guān)性[2]。手術(shù)治療基底節(jié)腦出血可分為大骨瓣和小骨窗開顱手術(shù)2類，其治療利弊一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域爭(zhēng)論探討的焦點(diǎn)[3]。本研究抽選150例基底節(jié)腦出血患者，分別采用大骨瓣和微創(chuàng)(小骨窗)開顱手術(shù)治療，以探討兩種術(shù)式治療基底節(jié)腦出血的療效價(jià)值，為臨床合理選擇術(shù)式提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取我院2012-04—2013-12收治的150例基底節(jié)腦出血患者為研究對(duì)象。均無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，排除存在手術(shù)禁忌證者。采用隨機(jī)分層法分為對(duì)照組和觀察組各75例，對(duì)照組男42例，女33例；年齡45～76歲，平均(66.5±8.7)歲；平均腦出血量 (61.3±7.5)mL；術(shù)前GOS評(píng)分平均(8.15±1.07)分。觀察組男35例，女40例；年齡44～73歲，平均(67.8±8.6)歲；平均腦出血量 (61.5±7.8)mL，術(shù)前GOS評(píng)分平均(8.17±1.04)分；2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組術(shù)前均給予甘露醇降顱內(nèi)壓、糾正水電失衡、降壓、保持呼吸通暢等常規(guī)對(duì)癥處理。對(duì)照組行大骨瓣開顱手術(shù)，采用氣管插管和靜脈復(fù)合麻醉，根據(jù)病人術(shù)前的影像學(xué)檢查資料，取血腫中心位置作為治療靶點(diǎn)，于耳前發(fā)髻內(nèi)逐漸擴(kuò)至顳部位置的額前開口，取距患者血腫皮層最淺的部位進(jìn)行切開，順著穿刺隧道進(jìn)入血腫腔，清除腔內(nèi)全部或大部分血塊，注意保護(hù)血腫壁不受損傷，術(shù)后放置引流管引流。

觀察組麻醉方式同對(duì)照組，根據(jù)病人術(shù)前影像學(xué)檢查資料，同樣取血腫中心位置作為治療靶點(diǎn)，于外側(cè)裂投影線顳部4～5 cm位置作為手術(shù)開口，鉆孔后采用銑刀作一個(gè)3 cm×3 cm大小的骨窗，然后剪開硬腦膜，使部分組織液得以釋放，顱內(nèi)壓緩解后再予以鏡下操作，做一個(gè)1 cm大小的皮質(zhì)切口，鏡下清除血腫。清除血腫只在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，不可勉強(qiáng)清除與血腫周圍腦組織粘連較緊的血塊，以免引起出血，出血后使用雙極電凝止血，結(jié)合病人實(shí)際情況置入留置管。

1.3觀察指標(biāo)入院時(shí)根據(jù)神經(jīng)功能(NIHSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行NIHSS評(píng)分；統(tǒng)計(jì)2組患者的復(fù)發(fā)率、病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間；隨訪6個(gè)月，采用GOS評(píng)分[4]判斷患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況：Ⅳ～Ⅴ級(jí)：患者恢復(fù)良好或者是僅有輕度殘疾；Ⅱ～Ⅲ級(jí)：患者遺留嚴(yán)重殘疾或者是已處于植物人狀態(tài)；Ⅰ級(jí)：死亡。

2結(jié)果

2.12組住院時(shí)間及NIHSS評(píng)分比較 2組入院時(shí)及2周后NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1　2組住院時(shí)間及NIHSS評(píng)分比較　

2.22組隨訪6個(gè)月比較觀察組GOS評(píng)分Ⅳ～Ⅴ級(jí)明顯高于對(duì)照組，2組術(shù)后復(fù)發(fā)率、病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組隨訪6個(gè)月GOS評(píng)分、復(fù)發(fā)率、

2.32組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥比較　[ n(%)]

注：與對(duì)照組比較，χ2=15.5400，△P<0.0001

3討論

腦出血是臨床常見的一種腦血管危急重癥[5]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%～70%高血壓腦出血發(fā)生在基底節(jié)部位，致殘、致死率均極高。腦出血的治療關(guān)鍵是徹底有效清除血腫，防止血腫持續(xù)壓迫腦組織，有效緩解顱內(nèi)高壓狀態(tài)，預(yù)防再次發(fā)生腦出血，減輕腦組織水腫以及出現(xiàn)繼發(fā)性腦損害，打破惡性循環(huán)。因此，選擇何種手術(shù)方式清除血腫對(duì)于腦出血的治療至關(guān)重要。近年來，治療腦出血傳統(tǒng)上多采用大骨瓣開顱清除術(shù)，但是由于其手術(shù)創(chuàng)傷大，病人預(yù)后效果往往不佳。目前，微創(chuàng)手術(shù)為腦出血的臨床治療開辟了一種新途徑。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)在緩解顱內(nèi)高壓方面優(yōu)于小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)，筆者認(rèn)為，對(duì)于大量出血或病情進(jìn)展迅速的病人，采用微創(chuàng)手術(shù)很難達(dá)到挽救患者生命的治療目的，但大骨瓣開顱因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)腦組織創(chuàng)傷大、病人腦組織反應(yīng)重等原因，不利于病人術(shù)后康復(fù)，術(shù)后病死率、高達(dá)28%～48。

采用小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)操作簡(jiǎn)便，對(duì)病人的創(chuàng)傷小，手術(shù)耗時(shí)時(shí)間短，有利于病人術(shù)后恢復(fù)；(2)血腫清除徹底，能有效降低顱內(nèi)壓，止血效果顯著；(3)因取小骨窗手術(shù)，術(shù)后無需再次進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。其與傳統(tǒng)大骨瓣手術(shù)比較，正常腦組織能夠得以受到最大限度地保護(hù)，病人術(shù)后并發(fā)癥少，有利于術(shù)后功能恢復(fù)，可彌補(bǔ)顱內(nèi)高壓降低效果不充分和手術(shù)對(duì)腦組織損傷大等缺陷。基底節(jié)區(qū)腦出血易拉緊側(cè)裂血管，如果手術(shù)過程中強(qiáng)行采取側(cè)裂入路，易引起側(cè)裂血管地?fù)p傷而導(dǎo)致出血，造成止血困難，若反復(fù)采用電凝止血，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本文結(jié)果表明，小骨窗開顱微創(chuàng)術(shù)治療腦出血，雖然在NIHSS評(píng)分、復(fù)發(fā)率、病死率方面與大骨瓣手術(shù)比較無顯著性差異，但小骨窗術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，小骨窗開顱術(shù)既具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又兼顧了傳統(tǒng)大骨瓣術(shù)血腫清除徹底、止血效果顯著的特點(diǎn)，又避免了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、病人耐受性低的缺點(diǎn)，利于降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)4

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(收稿2014-09-24)