血乳酸、降鈣素原及APACHE Ⅱ評分聯(lián)合對膿毒癥早期診斷及預(yù)后的評價

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(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

血乳酸、降鈣素原及APACHE Ⅱ評分聯(lián)合對膿毒癥早期診斷及預(yù)后的評價

吳昆鵬，陳瑩，李方，言彩紅，黃治家，桂培根

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421001)

目的評價血乳酸(Lac)、降鈣素原(PCT)及APACHE Ⅱ評分聯(lián)合監(jiān)測對膿毒癥患者診斷及預(yù)后的評估價值，探索評估膿毒癥患者預(yù)后的有效指標(biāo)。方法回顧分析入住ICU的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者137例，檢測血清Lac、PCT并行APACHE Ⅱ評分，用ROC曲線及生存分析法評估聯(lián)合監(jiān)測3項指標(biāo)診斷膿毒癥及預(yù)后的價值。結(jié)果137例患者中膿毒癥患者57例，膿毒癥患者第1天血清Lac、PCT濃度及APACHE Ⅱ評分均較存非膿毒癥患者升高(P<0.05)。血清Lac、PCT及APACHE Ⅱ評分聯(lián)合診斷膿毒癥的ROC曲線下總面積分別為0.809(95%CI：0.738～0.881)、0.909(95%CI：0.859～0.959)、0.830(95%CI：0.760～0.900)，最佳臨界值分別為4.25 μmol/L、1.8 ng/mL、8.5分。制定聯(lián)合評分后，2分及以上的曲線下面積為0.910(95%CI：0.853～0.967)，診斷膿毒癥的敏感性為89.5%，特異性為92.5%。聯(lián)合評分1～3分之間28天死亡率有明顯差異(P<0.05)。結(jié)論Lac、PCT及APACHE Ⅱ評分聯(lián)合評分能有效的早期診斷膿毒癥，并可有效評估預(yù)后。

乳酸； 降鈣素原； APACHE Ⅱ評分； 膿毒癥

Knaus在1985年提出的Acute Physiology And Chronic Health Evaluation第二版(APACHE Ⅱ)的評分系統(tǒng)[1]，是目前全世界ICU病房使用最廣泛的評估工具[2-3]。它是以病人轉(zhuǎn)入ICU病房后24小時內(nèi)，各項生理參數(shù)最差值來計算出病人總分來定量評估病人病情之嚴(yán)重程度，進(jìn)而預(yù)估其死亡率。但也有一些文獻(xiàn)提出，不同評估者，對同一病人所計算出的APACHE Ⅱ總分，會有很大的差異[4]。且APACHE Ⅱ評分并不能反映創(chuàng)傷患者的病情危重程度，而其他新的評分系統(tǒng)也普遍存在評估復(fù)雜及傾向晚期指標(biāo)等缺陷。因為在重癥病房，多器官功能障礙綜合征(MODS)被認(rèn)為是多數(shù)不同疾病發(fā)展的最終點，但是造成MODS的很多細(xì)胞激素、免疫因子、甚至是炎癥反應(yīng)的指標(biāo)似乎也應(yīng)被考量并且合并在評分系統(tǒng)內(nèi)[5]。本研究監(jiān)測膿毒癥常用標(biāo)志物血清乳酸(Lac)及降鈣素原(PCT)，聯(lián)合APACHE Ⅱ評分，聯(lián)合評價膿毒癥診斷及預(yù)后的價值，以期探索一種可以對膿毒癥患者進(jìn)行快速有效的早期診斷和預(yù)后評價的評估指標(biāo)組合。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院ICU 2012年1月至2013年6月收治的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)患者137例,包括重癥肺炎37例，重癥胰腺炎12例，腹腔感染28例，泌尿系統(tǒng)感染27例，創(chuàng)傷后感染33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，入ICU時或住院期間懷疑或發(fā)生感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時間<24 h；中途放棄治療者；有血液系統(tǒng)或免疫缺陷疾病者；正在使用激素或抗凝治療者；腫瘤正在接受放化療者。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)倫理委員會同意。

1.2儀器試劑丹麥雷度ABL800血氣分析儀(Radiometer公司)，VIDAS全自動熒光免疫分析儀(法國梅里埃)，7780型高速低溫離心機(jī)(Kubota公司)，PCT使用全自動多功能酶標(biāo)儀(法國梅里埃)，ELISA試劑盒(批號：DZE10643，德國Diagnostica公司)。

1.3標(biāo)本采集所有病例入ICU 24 h內(nèi)收集性別、年齡、既往病史及入院診斷、APACHII評分；記錄住院死亡率；同時完善血常規(guī)、影像資料、心臟彩超、凝血功能、生化、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)。抽取4 mL肘靜脈血，30min內(nèi)離心取血清儲存于-80 ℃冰箱，備檢Lac、PCT。Lac正常值1.0～1.5 mmoL/L，PCT正常值<0.05 ng/mL。

1.4方法及分組SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克的診斷依據(jù)2001年國際膿毒癥會議制定指南標(biāo)準(zhǔn)[6]。將收入ICU 24h內(nèi)表現(xiàn)為SIRS患者列入研究，分為膿毒癥組和非膿毒癥組，采用ROC曲線分析計算出137例SIRS患者發(fā)生24h內(nèi)血清Lac、PCT峰值和APACHE Ⅱ評分診斷膿毒癥的最佳臨界值。依據(jù)最佳臨界值對每位患者進(jìn)行聯(lián)合評分，患者血清Lac、PCT及APACHE Ⅱ評分高于其最佳臨界值，賦予1分，低于臨界值，賦予0分。將3個指標(biāo)的分?jǐn)?shù)相加得到該患者診斷膿毒癥的聯(lián)合評分，24小時內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用3種指標(biāo)診斷膿毒癥的聯(lián)合評分在0～3分之間，分值越高，膿毒癥的可能越大。然后按膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)與以上評分診斷結(jié)果對照分為膿毒癥組和非膿毒癥組。另外對膿毒癥患者隨訪28天，用生存曲線法分析24 h內(nèi)3項指標(biāo)聯(lián)合評分與預(yù)后的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1診斷結(jié)果分析137例患者納入研究，診斷膿毒癥患者57例，非膿毒癥患者80例。膿毒癥患者Lac、PCT及APACHE Ⅱ評分值明顯高于非膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。膿毒癥患者28天死亡率較非膿毒癥患者明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1兩組基本參數(shù)比較

臨床資料膿毒癥組(n=57)非膿毒癥組(n=80)P值年齡55±1152±100.183性別(男/女)30/2742/380.976APACHE-Ⅱ評分15(9,22)7(5,8.75)<0.001Lac(μmol/L)5.4(4.55,7.0)3.6(2.1,5.0)<0.001PCT(ng/mL)9.8(2.95,21.40.07(0.02,1.3)<0.00128d死亡率[n(%)]22(38.6)6(7.5)<0.001

注：血清 Lac、PCT濃度為24 h內(nèi)峰值

2.2不同指標(biāo)和生物評分對膿毒癥患者早期診斷的ROC曲線分析通過ROC曲線分析137例患者入ICU 24h血清Lac、PCT及APACHE Ⅱ評分的曲線下面積分別為：0.809(95%CI：0.738～0.881)、0.909(95%CI：0.859～0.959)、0.830(95%CI：0.760～0.900)，最佳臨界值分別為4.25 μmol/L、1.8 ng/mL、8.5分。137例患者進(jìn)行聯(lián)合評分，2分及以上患者共58例，其中51例確診為膿毒癥，6例誤診，6例漏診。聯(lián)合評分2分及以上時診斷膿毒癥的敏感性為89.5%，特異性為92.5%，曲線下面積為0.910(95%CI：0.853～0.967)。見表2，圖1。

表2血清Lac、PCT水平及APACHE-Ⅱ評分聯(lián)合積分診斷膿毒癥的ROC曲線分析

指標(biāo)曲線下面積95%CI最佳臨界值敏感性(%)特異性(%)Lac0.8090.738～0.8814.25μmol/L84.270PCT0.9090.859～0.9591.8ng/mL89.583.7APACHE-Ⅱ評分0.8300.760～0.9008.5分82.575聯(lián)合評分0.9100.853～0.967≥2分89.592.5

圖1 血清Lac、PCT及APACHE Ⅱ評分及聯(lián)合評分診斷膿毒癥的ROC曲線

2.3膿毒癥患者的聯(lián)合評分與28天死亡率的關(guān)系57例膿毒癥患者中，聯(lián)合評分為1分的有6例，2分的有15例，3分的有36例。相應(yīng)的28天死亡率分別為16.7%、20%、50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.098，P=0.047)。見圖2。

圖2 不同聯(lián)合評分的膿毒癥患者28天生存曲線圖

3 討 論

隨著現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)多種生物標(biāo)志物在膿毒癥的早期診療及預(yù)后評估中發(fā)揮重要作用。但單一的生物標(biāo)志物臨床評估價值有限，且傳統(tǒng)的APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)也存在其局限性，故應(yīng)用多種生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測診斷膿毒癥能極大提高其準(zhǔn)確性及特異性[7]。本研究應(yīng)用Lac、PCT及APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)聯(lián)合評估能有效提高對膿毒癥的診療能力，臨床研究取得較好的應(yīng)用效果。

目前Lac及PCT是膿毒癥常用的臨床檢測指標(biāo)，且臨床檢驗方便，基礎(chǔ)醫(yī)院即可開展。多數(shù)研究均支持血清Lac水平能較好地評估休克、組織低灌注等缺氧狀態(tài)的嚴(yán)重性及預(yù)后的結(jié)論，乳酸水平越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，死亡率越高[8],因Lac主要反映組織缺氧缺血水平，能較好反映膿毒癥時細(xì)胞組織缺氧，但不能準(zhǔn)確反映機(jī)體狀態(tài)及疾病發(fā)展情況，故單獨應(yīng)用對膿毒癥診斷價值有限。本研究也發(fā)現(xiàn)，單獨應(yīng)用Lac診斷膿毒癥的曲線下面積為0.809，敏感性84.2%，特異性70%。血清PCT也是一個嚴(yán)重炎癥的早期標(biāo)志物，是反映全身感染的敏感、特異性指標(biāo)，在嚴(yán)重細(xì)菌感染并有全身性表現(xiàn)時，血清PCT水平明顯上升，感染嚴(yán)重時甚至?xí)^10 μg/L[9]，當(dāng)感染控制后會隨之下降，PCT 與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但其外周血血清中含量的變化對于多器官功能障礙綜合征(MODS) 的預(yù)測作用似乎還存爭議[10]。近年來PCT被認(rèn)為是系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的預(yù)警指標(biāo)，PCT的升高程度可顯示炎性反應(yīng)程度，并且優(yōu)于目前臨床上應(yīng)用的其他炎性反應(yīng)指標(biāo)[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，PCT單獨應(yīng)用診斷膿毒癥的曲線下面積為0.909，敏感性為89.5%，特異性為83.7%，高于其他兩項指標(biāo)。但也有研究認(rèn)為，PCT在診斷膿毒癥上仍有不足之處[12]，本研究也發(fā)現(xiàn)單獨應(yīng)用PCT診斷膿毒癥的特異性并不高。

APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)自問世以來，便以其簡便和可靠的特點倍受醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評分系統(tǒng)。早期Knaus等研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分預(yù)測病死率的正確率達(dá)86%[1]。但其作為診斷濃度的指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分診斷膿毒癥的曲線下面積為0.830，敏感性82.5%，特異性75%,且APACHE Ⅱ選擇的參數(shù)沒有顯示微循環(huán)灌注及感染的指標(biāo)，其選擇參數(shù)也較多，步驟不夠簡明，容易受主客觀因素影響，其也不能反映護(hù)理工作量，對局部感染的指導(dǎo)意義也極小[13]，該系統(tǒng)在設(shè)計時也并非用于預(yù)測個體病人的死亡率，故其單獨作為膿毒癥的預(yù)后評估仍有不足之處。近期研究發(fā)現(xiàn)PCT對術(shù)后感染診斷及預(yù)后有有較好的評估價值[14]，APACHE Ⅱ評分中包含有免疫指標(biāo)，在感染狀態(tài)下，尤其是老年患者，其免疫力均有下降[15]，APACHE Ⅱ評分時難免存在差異，但Lac及PCT不受機(jī)體免疫狀態(tài)的影響。國內(nèi)研究表明[16]，APACHE Ⅱ評分與重度膿毒癥患者死亡率沒有相關(guān)性，而乳酸清除率可用于早期評估膿毒癥患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本研究乳酸雖為靜態(tài)指標(biāo)，卻取72h內(nèi)峰值，也能部分反映其動態(tài)變化，且將三種指標(biāo)用以聯(lián)合評價，發(fā)現(xiàn)診斷膿毒癥的ROC曲線下面積為0.910，敏感性為89.5%，特異性達(dá)到92.5%，較三種指標(biāo)單獨應(yīng)用提高了診斷的準(zhǔn)確性。這說明不同指標(biāo)之間存在互補(bǔ)，更能提高診斷的準(zhǔn)確性。且三種指標(biāo)的聯(lián)合評分預(yù)測發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者中3分者死亡率高達(dá)50%，2分患者的死亡率達(dá)20%，都明顯高于1分患者的死亡率。提示聯(lián)合評分2分及以上患者臨床表現(xiàn)更重，因而死亡率相對較高。

需要指出的是本研究也存在不足之處，如：1)樣本量小，存在偏移；2)未能研究炎癥指標(biāo)的動態(tài)變化，用于診療的臨床意義存在較大局限。故對膿毒血癥的早期診斷和預(yù)后評價的相關(guān)臨床指標(biāo)還需要進(jìn)一步研究。

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AssessmentofEarlyDiagnosisandPrognosticofSevereTraumaSepsisPatientswithCombinationofLac,ProcalcitoninandAPACHEⅡScores

WU Kunpeng,CHEN Ying,LI Fang,et al

(DepartmentofIntensiveCareUnit,theSecondAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo assess the value of combined determination of blood serum lactic acid (Lac),procalcitonin (PCT) and APACHE Ⅱ grade point for the early diagnosis and prognostic assessment of sepsis in severe trauma patients.MethodsThe severe trauma patients admitted to ICU were enrolled.The levels of Lac,PCT and APACHE Ⅱ score were determined,and the ROC curve and survivor curve were plotted to analyze the diagnostic and prognostic value of the combined determination of three indicators.ResultsA total of 137 severe trauma patients were enrolled and 57 patients were demonstrated as sepsis.The serum Lac,PCT level and APACHE Ⅱ grade points of patients with sepsis were higher than patients without sepsis in the first day(P<0.05).The AUCROC of plasma Lac,PCT lever and APACHE Ⅱ grade points were 0.809(95%CI：0.738～0.881),0.909 (95%CI：0.859～0.959),0.830(95%CI：0.760～0.900)and the cut off values were 4.25μmol/L,1.8ng/mL,8.5 scores.The AUCROC with the Joint score of more than 2 was 0.910(95%CI：0.853～0.967).The sensitivity of the diagnosis of sepsis was 89.5%.Specificity was 92.5%,the 28 day mortality between Joint score 1～3 score had obvious difference(P<0.05).ConclusionCombination of scores with Lac,PCT and APACHE Ⅱ score was effective for early diagnosis and prognostic assessment of sepsis.

lactic acid; procalcitonin; APACHE Ⅱ score; sepsis

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.022

2015-04-22；

2015-05-28

R631

A

(此文編輯：秦旭平)