乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線分析

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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線分析

胡澤成，歐陽軍，趙曉春

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科，湖南 衡陽 421001)

目的探討有豐富腹腔鏡及開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者行腔鏡甲狀腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。方法回顧性分析2011年6月～2013年4月由同組醫(yī)師完成的75例經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的臨床資料。按手術(shù)先后次序分別納入A、B、C組,每組25例,比較各組的手術(shù)頻數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開放率、引流管引流量、并發(fā)癥、住院天數(shù)。

結(jié)果A組手術(shù)頻數(shù)為2.5例/月,B組為3.5例/月,C組為5例/月。3組病例在年齡、性別、腫塊大小和手術(shù)方式等方面有可比性。A組的手術(shù)時(shí)間顯著長于B組和C組(P<0.05)；A組的出血量顯著多于B組和C組(P<0.05)。A組的引流量均顯著多于B組和C組(P<0.05)。三組中轉(zhuǎn)開放率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論擁有豐富腹腔鏡手術(shù)及開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者行腔鏡甲狀腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大致為25例左右。

甲狀腺腫瘤； 腔鏡手術(shù)； 學(xué)習(xí)曲線

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，病變多為良性，惡性者不足10%?；颊咭耘跃佣?，開放手術(shù)在頸部造成的手術(shù)疤痕嚴(yán)重影響外觀。要求行腔鏡手術(shù)的患者多對美觀特別在意，為了取得最佳的美容效果，避免胸前區(qū)難看的疤痕，本院通過觀摩外院專家手術(shù)后決定行完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，受到廣大患者的喜愛。為探討擁有豐富的腹腔鏡手術(shù)及開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者在觀摩他人經(jīng)乳暈入路行甲狀腺腫瘤切除手術(shù)后，自行操作開展該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，回顧性分析了本科室開展的75例單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺部分切、次全切或全切手術(shù)病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本科室2011年6月～2013年4月腔鏡下行甲狀腺手術(shù)患者75例，均為女性，年齡31.8±7.9歲,由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，主刀醫(yī)生具有上百例腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治手術(shù)和數(shù)百例開放行甲狀腺腫瘤切除經(jīng)驗(yàn)，選取的病例均為甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤的良性初次手術(shù)病例，若術(shù)前考慮有可能為甲狀腺癌者，則不行腔鏡手術(shù)，手術(shù)方式為單側(cè)或雙側(cè)的甲狀腺部分切、次全切或全切手術(shù)病例，將其按照手術(shù)日期的先后順序分別納入A、B、C組，每組25例。

1.2 手術(shù)基本步驟及要點(diǎn)

手術(shù)采用插管全麻，患者平臥呈大字形，頭高腳低位，頭微后仰，術(shù)者站于患者兩腿之間。于右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣做一長約1～2 cm切口，深達(dá)皮下深筋膜淺層，氣腹針經(jīng)切口對擬分離的皮下疏松間隙注射100～150 mL膨脹液(1 mg腎上腺素加入500 mL生理鹽水)，可減少出血。用特制穿刺棒在此平面作皮下隧道行胸前壁初步分離，再置入10 mm Trocar并導(dǎo)入10 mm的30°腹腔鏡，予荷包縫合固定此處切口，注入CO2氣體，壓力為6～8 mmHg。左側(cè)乳暈內(nèi)上緣、右側(cè)乳暈外上緣各作一5 mm弧形切口，分別置入5 mm Trocar，主操作孔在右側(cè)。用超聲刀分離皮下，縱向切開頸白線，向外懸吊或牽開舌骨下肌群暴露出甲狀腺組織，超聲刀直接切斷四周血管、切除病變，必要時(shí)可解剖出喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。病變置入標(biāo)本袋取出后送快速冰凍作病理檢查以排除惡性腫瘤，甲狀腺創(chuàng)面不縫合。若為甲狀腺表面單發(fā)小結(jié)節(jié)，可應(yīng)用超聲刀沿結(jié)節(jié)外周1 cm處直接挖除包塊。鏡下用可吸收線縫合頸前肌群，創(chuàng)口放置引流管1條，引流管從乳暈切口引出后，拔除穿刺管，縫合切口。

1.3 評價(jià)指標(biāo)和數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計(jì)各組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開放率、術(shù)后引流量、并發(fā)癥、住院天數(shù)。手術(shù)時(shí)間定義為從切皮開始到腫塊切下并取出，經(jīng)檢查無明顯出血為止。術(shù)中出血量由吸引量加紗條蘸血量，每個(gè)紗條計(jì)出血5 mL;并發(fā)癥指術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷、需要藥物干預(yù)的低鈣血癥。不同程度的皮膚青紫或瘀斑和皮下氣腫因均能較快的自行吸收好轉(zhuǎn)[1]，故不計(jì)入并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

三組患者的性別、年齡、腫塊大小、病理和手術(shù)范圍的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表13組患者一般臨床資料的比較

分組年齡(歲)腫塊大小(cm)病理(例)結(jié)甲腺瘤手術(shù)范圍(例)單側(cè)雙側(cè)A組32.3±6.92.4±0.7223214B組31.9±8.52.8±0.8232205C組31.2±8.42.5±0.9232187F/χ20.1121.2490.311(χ2)1.097(χ2)P0.8940.2930.8560.578

2.2 各組間手術(shù)效果比較

從表2可見，A組手術(shù)時(shí)間顯著長于B組和C組(P<0.05)；A組出血量顯著多于B組和C組(P<0.05)。A組引流量均顯著多于B組和C組(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量B與C組之間無差別(P>0.05)。三組中轉(zhuǎn)開放率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)無顯著差異(P>0.05)。

表23組間手術(shù)效果的比較

分組手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)中轉(zhuǎn)開放(例)并發(fā)癥(例)住院時(shí)間(天)A組148.9±11.616.3±3.936.3±5.7115.4±0.6B組114.4±10.912.4±2.329.3±3.2215.3±0.6C組111.1±12.910.8±1.928.6±2.4005.2±0.6F/χ279.0324.428.82.06(χ2)1.01(χ2)0.41P0.0000.0000.0000.3580.6020.664

A組中1例有術(shù)后低鈣表現(xiàn)，經(jīng)補(bǔ)鈣后，患者癥狀緩解，逐漸停用鈣劑后無低鈣表現(xiàn)出現(xiàn)，B組中1例患者術(shù)后出現(xiàn)嘶啞表現(xiàn)，同患者溝通后，患者表示理解出院，并口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，出院后復(fù)診，患者聲音逐漸恢復(fù)。2例中轉(zhuǎn)開放均因術(shù)中出血，而腫塊偏大，視野不佳，為防止副損傷，果斷改開放。

2.3 制定學(xué)習(xí)曲線

本研究按施行手術(shù)的時(shí)間先后順序?qū)⒒颊呒{入3組，每組25人，全面對比各組間的手術(shù)效果。本研究中A組手術(shù)在頭10個(gè)月內(nèi)完成，每月2.5臺，B組在之后的7個(gè)月內(nèi)完成，平均每月3.5臺，而C組手術(shù)在最后的5個(gè)月內(nèi)完成，每月5臺。手術(shù)時(shí)間B、C組之間無差異(P=0.317)，但均明顯短于A組(P<0.05)；術(shù)中出血量B、C組之間雖有減少趨勢但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.056)，卻均明顯少于A組(P<0.05)；術(shù)后引流量，A組顯著多于B、C組(P<0.05)，后兩組間差異不明顯(P=0.526)；術(shù)后住院時(shí)間3組間無明顯差別(P=0.664)。3組中轉(zhuǎn)開放例數(shù)分別為1、2、0例，術(shù)后并發(fā)癥數(shù)分別為1、1、0例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.358，P=0.602)。

3 討 論

目前大部分開放手術(shù)都可以在腔鏡下完成，或出于微創(chuàng)，或出于美觀，或出于更輕松的完成一臺手術(shù)，腔鏡手術(shù)已成為趨勢。但任何一項(xiàng)技能的掌握都是循序漸進(jìn)之后才能達(dá)到一個(gè)相對穩(wěn)定的狀態(tài)，達(dá)到這個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)的學(xué)習(xí)過程就是其學(xué)習(xí)的曲線，具體到手術(shù)來說就是單位時(shí)間內(nèi)其手術(shù)實(shí)踐的例數(shù)。對于不同級別的醫(yī)院和不同的腔鏡手術(shù)，基于設(shè)備、人員培訓(xùn)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累等的差異，學(xué)習(xí)曲線都是有一定差別的。如Kim等[2]報(bào)道腹腔鏡早期胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為50例,國內(nèi)李國新等[3]報(bào)道腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為35例。作為一個(gè)省級大型綜合醫(yī)院的醫(yī)生，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)、并有大量甲狀腺開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者來說，探討其學(xué)習(xí)曲線具有較強(qiáng)的代表性，對大多數(shù)立志于開展腔鏡下甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生來說是有較大的指導(dǎo)價(jià)值。

本研究將手術(shù)時(shí)間定義為從切皮開始到腫塊取出并檢查無明顯出血為止，手術(shù)時(shí)間雖與手術(shù)效果并無直接關(guān)系，但其大致反應(yīng)了術(shù)者的手術(shù)熟練程度及術(shù)中處理各種情況的效能。本研究中，手術(shù)的時(shí)間是有減少的趨勢，反應(yīng)了術(shù)者對手術(shù)節(jié)奏的把握基本進(jìn)入一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)。術(shù)中過多無效的分離或切割必然導(dǎo)致出血量的增多；本研究中3組間出血量及術(shù)后引流量的逐步下降，顯示術(shù)者操作技能趨于相對熟練和穩(wěn)定，即進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線的平臺期。3組的中轉(zhuǎn)開放率及并發(fā)癥率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但可以看出有減少的趨勢，而影響兩個(gè)指標(biāo)的因素與甲狀腺腫瘤本身的特點(diǎn)有一定關(guān)系，行中轉(zhuǎn)開放或有并發(fā)癥者多為雙側(cè)甲狀腺占位，且腫瘤較大。但對于一位熟練腔鏡甲狀腺手術(shù)醫(yī)師來說，經(jīng)過多次實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)后，其處理難題的能力也將逐步提高。綜合以上分析，本研究發(fā)現(xiàn)，在熟練掌握腹腔鏡手術(shù)及開放行甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師，經(jīng)數(shù)次觀摩他人手術(shù)后，其行腔鏡下良性甲狀腺腫瘤手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為25例。

手術(shù)的頻數(shù)也是影響腔鏡甲狀腺學(xué)習(xí)曲線的重要因素[3]。單純的手術(shù)數(shù)量若時(shí)間跨度過長，將影響手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技能的提高，本研究中手術(shù)頻數(shù)是逐步提高的，表明手術(shù)的頻數(shù)同手術(shù)的熟練程度和效果是相關(guān)的，這也必然使術(shù)者自信心提高，二者相互促進(jìn)。本研究的頻數(shù)屬于一個(gè)具有代表性的頻數(shù)，說明術(shù)者能通過這樣一個(gè)手術(shù)頻數(shù)的變化逐步掌握該技術(shù)，從而達(dá)到一個(gè)相對穩(wěn)定的技術(shù)狀態(tài)。

腔鏡與開放行甲狀腺手術(shù)，Ikeda等[4]發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的創(chuàng)傷無顯著性差異，腔鏡手術(shù)更多的是滿足患者對美的要求。所以腔鏡手術(shù)仍然以追求手術(shù)安全和效果為首要任務(wù)，不盲目求快，或強(qiáng)行的追求所謂的微創(chuàng)，而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)中要把握好解剖層次，對于胸壁皮瓣的隧道，李瀅旭等[1]認(rèn)為應(yīng)用穿刺棒在深筋膜淺層分離隧道時(shí)應(yīng)持續(xù)均勻用力，一個(gè)方向一次到位，反復(fù)穿刺會加重?fù)p傷，造成皮下脂肪組織出血。本文的體會是建立手術(shù)空間時(shí)應(yīng)掌握寧可稍深不可過淺的原則。術(shù)中注重精細(xì)操作，一次勿夾取太多組織，尤其腺瘤組織較脆，且易出血。術(shù)中若遇少量出血，可予暫時(shí)壓迫觀察。如果出血較厲害，反復(fù)的超聲刀止血有一定的盲目性，易致喉返神經(jīng)、甚至氣管的損傷，可暫行紗布壓迫后再止血，若仍然不行則果斷改開放，本研究中2例改開放的患者均是因?yàn)槟[塊較大，上極血管顯露不佳，拖拽過程中導(dǎo)致上極血管出血，被迫改開放，術(shù)后有1例聲音嘶啞，考慮為瘢痕壓迫或超聲刀止血時(shí)的熱損傷所致，經(jīng)觀察后逐步恢復(fù)。Ohgami等[5]認(rèn)為超聲刀距喉返神經(jīng)的安全距離至少5 mm，太近可能導(dǎo)致暫時(shí)性的喉返神經(jīng)麻痹，因此，超聲刀的功能刀頭最好與喉返神經(jīng)所在的危險(xiǎn)區(qū)保持5 mm以上的距離。

Yamamoto等[6]認(rèn)為在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)術(shù)中不主動顯露喉返神經(jīng),可以減少術(shù)中超聲刀的熱傳導(dǎo)損傷神經(jīng)的概率。本研究發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷與術(shù)者的操作有直接的關(guān)系，當(dāng)病變位于甲狀腺背側(cè)、邊界欠清或需行甲狀腺全切除術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。研究中，部分患者術(shù)后的少量皮下淤血，均可逐步吸收，朱琳等[7]認(rèn)為術(shù)后可早期予冰敷頸部(第二肋以上)，減少局部腫脹、炎癥反應(yīng)和瘀斑。其余如術(shù)后感胸前的緊繃感、周圍皮下的積氣、積液、皮膚的瘀斑等都可以自行消失緩解。

根據(jù)本研究總結(jié)認(rèn)為影響學(xué)習(xí)曲線的主要因素有：①患者的因素，包括患者病變大小及范圍，是否有影響手術(shù)的合并疾病。②技術(shù)和設(shè)備因素，術(shù)者是否熟練掌握了喉返神經(jīng)的顯露和保護(hù)及保存甲狀旁腺的技術(shù)。較好的腔鏡技術(shù)也是行該手術(shù)的必要條件，因其對器械的性能把握、手眼的協(xié)調(diào)能力均已達(dá)到一定的水平。手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合能力、較好的影像系統(tǒng)及操作器械等也是重要的影像因素。

本研究分析發(fā)現(xiàn)縮短學(xué)習(xí)曲線的方法有：①選取合適的患者，把握指征，為提高自信心及醫(yī)患安全，應(yīng)該慎重選擇患者，首選單發(fā)、下極或峽部的腫塊，且意愿強(qiáng)烈的良性腫瘤患者。一般認(rèn)為病變要求小于6 cm[8]，本研究發(fā)現(xiàn)，若為單發(fā)囊性結(jié)節(jié)，考慮其可以抽液減壓，其直徑可以超過6 cm。②做好充分準(zhǔn)備，一個(gè)是術(shù)者應(yīng)該擁有扎實(shí)的腔鏡技術(shù)和熟練的甲狀腺開放手術(shù)能力，另一個(gè)是術(shù)前需完善B超和CT，明確病變位置及分布，本文的經(jīng)驗(yàn)是最好能自己親自做B超明確位置及范圍，防止術(shù)中找不到病變或因?yàn)槎喟l(fā)腫塊而漏切。③組建穩(wěn)定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)并不斷學(xué)習(xí)提高，穩(wěn)定的團(tuán)隊(duì)有利于提高配合能力；本研究發(fā)現(xiàn)利用開學(xué)術(shù)會議時(shí)多觀摩專家手術(shù)或請教某些困惑的問題，可取得事半功倍的效果。④提高手術(shù)頻數(shù)也很重要[9]，每次手術(shù)都要錄像，總結(jié)、討論，獲得的經(jīng)驗(yàn)，可得到及時(shí)的實(shí)踐印證。學(xué)習(xí)過程中，一定要激勵自己堅(jiān)定信心，不要輕易放棄，而去做更熟悉快捷的開放手術(shù)，對于新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，只要術(shù)前做好充分的溝通和準(zhǔn)備，該手術(shù)對于醫(yī)患雙方來說還是比較安全的，當(dāng)然這也這更加激勵醫(yī)者對醫(yī)學(xué)技術(shù)的精益求精，讓醫(yī)患雙方都能從其中獲益，使患者不僅達(dá)到機(jī)體的微創(chuàng)，更滿足其心理的“微創(chuàng)”。

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AnalysisofLearningCurveofEndoscopicThyroidectomybyAreolaApproach

HU Zecheng,OUYANG Jun,ZHAO Xiaochun

(DepartmentofOncologicalSurgery,theFirstAffiliatedHospital，UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo analyze the learning curve for an experienced laparoscopy and open thyroidectomy surgeon in performing endoscopic thyroidectomy by areola approach.MethodsRetrospectively analyzed from June 2011 to April 2013,the 75 cases with thyroid neoplasms underwent endoscopic thyroidectomy done at the same team by areola approach were divided into three groups(n=25)based on the surgery date.The clinical datas were including the operative frequency,the mean operating time，the mean blood loss,conversion to open surgery,the wound drainage，operative complications and the postoperative hospital stay.ResultsThe operative frequency of group A is 2.5/month,B is 3.5/month and C is 5/month,No statistical differences were found among the groups in age，gender，tumor size and option of surgery.The mean operating time in group A was longer than the B and C groups(P<0.05).The intraoperative mean blood loss in group A was more than the other two groups(P<0.05),and the wound drainage has the same result.The conversion to open surgery，operative complications and the length of postoperative hospital stay were equivalent in all groups.ConclusionFor an experienced laparoscopy and open thyroidectomy surgeon，the learning curve of endoscopic thyroidectomy by areola approach is about 25 cases.

thyroid neoplasm； endoscopic surgery； learning curve

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.01.012

2014-10-30；

2014-11-15

R736.1

A

(此文編輯：朱雯霞)