基層醫(yī)院重復(fù)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀探討*

楊茗李云秀柏智紀(jì)艷潔

基層醫(yī)院重復(fù)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀探討*

楊茗①李云秀①柏智①紀(jì)艷潔①

目的：分析基層醫(yī)院重復(fù)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀并探討進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率的措施。方法：選取本院2011年 1月-2013年12月住院分娩重復(fù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦總計981例，統(tǒng)計重復(fù)剖宮產(chǎn)率、重復(fù)剖宮產(chǎn)指征及所占比例。結(jié)果：統(tǒng)計2011-2013年重復(fù)剖宮產(chǎn)率分別為93.64%、47.30%、76.08%，平均重復(fù)剖宮產(chǎn)率為72.34%，重復(fù)剖宮產(chǎn)指征中要求結(jié)扎、社會因素、子癇前期、胎兒窘迫、產(chǎn)程異常居前五位。結(jié)論：重復(fù)剖宮產(chǎn)是多方面因素造成的，提高醫(yī)患雙方對剖宮產(chǎn)后再次妊娠的認(rèn)識、加大宣傳力度、鼓勵剖宮產(chǎn)后陰道分娩、提高專業(yè)人員助產(chǎn)技術(shù)等可以有效降低重復(fù)剖宮產(chǎn)率，從而減少剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來的母兒風(fēng)險。

瘢痕子宮； 重復(fù)剖宮產(chǎn)； 社會因素

近年來，如何降低剖宮產(chǎn)率在國內(nèi)外圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界逐漸引起關(guān)注和重視。我國的剖宮產(chǎn)率也因柳葉刀公布的剖宮產(chǎn)率排名而引起各級醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生的重視。隨著單獨夫婦可生育二胎政策的放開，勢必有一大批瘢痕子宮婦女再次妊娠，瘢痕子宮如何分娩的問題擺在了產(chǎn)科醫(yī)生的面前。而部分婦女也因之前未嘗試陰道分娩的經(jīng)歷或者有生育多胎的意愿等各種原因要求剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)。本院在2012年4月開始規(guī)模推行瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)，但仍有一部分孕婦最終選擇再次剖宮產(chǎn)?，F(xiàn)對該部分的剖宮產(chǎn)原因進(jìn)行分析，探討改進(jìn)措施，以期為瘢痕子宮再次妊娠孕婦提供合適的分娩方式提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院2011-2013年共981例重復(fù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦（雙胎妊娠除外）資料進(jìn)行回顧性分析，年齡18～41歲，孕周30～42周，早產(chǎn)28例，其中再次剖宮產(chǎn)距離上次剖宮產(chǎn)時間1年4個月～10年不等，760例為子宮下段剖宮產(chǎn)，221例不詳。其中剖宮產(chǎn)746例，平均剖宮產(chǎn)率為72.34%。

1.2 方法 本院參考2004年美國婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）的指南，制定瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證：（1）前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，或子宮肌瘤切除手術(shù)不穿透子宮壁，術(shù)后切口無感染愈合不良；（2）距離前次剖宮產(chǎn)時間大于等于2年；（3）前次剖宮產(chǎn)指征不存在，本次妊娠未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；（4）患者本人自愿的原則；（5）產(chǎn)前B超肌層連續(xù)，無缺損。

本院實行院前宣教，在高危門診加強(qiáng)對瘢痕子宮孕婦的管理，通過孕婦學(xué)校以及產(chǎn)檢時的建議鼓勵瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)；孕34周后B超測量瘢痕厚度及肌層是否連續(xù)；入院后即備血，簽署卡前列素氨丁三醇及Bakri子宮填塞球囊使用知情同意書，入產(chǎn)房后實行住院醫(yī)生或助產(chǎn)士一對一全程陪伴，給予孕婦生理上和心理上的呵護(hù)，增強(qiáng)其陰道試產(chǎn)的信心，詳細(xì)觀察記錄宮縮和產(chǎn)程進(jìn)展情況，謹(jǐn)慎處理產(chǎn)程。產(chǎn)房備剖宮產(chǎn)手術(shù)包，以備急診手術(shù)，如遇瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)須有一名主治以上大夫?qū)ｉT在科室備班。產(chǎn)后加強(qiáng)宮縮預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，并監(jiān)測患者生命征。

對本院2011-2013年各月份資料進(jìn)行統(tǒng)計，分析重復(fù)剖宮產(chǎn)率及其手術(shù)指征構(gòu)成比，同一病例有多個手術(shù)指征的，以第一指征作統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重復(fù)剖宮產(chǎn)率 2011-2013重復(fù)剖宮產(chǎn)率分別為93.64%、47.30%、76.08%，2011年與2012、2013年比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 剖宮產(chǎn)指征 2011年瘢痕子宮社會因素占剖宮產(chǎn)指征第一位；2012年重復(fù)剖宮產(chǎn)指征中要求結(jié)扎占第一位，社會因素在其次，子癇前期、胎兒窘迫及產(chǎn)程異常排在其后。2013年剖宮產(chǎn)指征中要求結(jié)扎占第一位，社會因素、產(chǎn)程異常、胎兒窘迫及子癇前期依次排在其后，見表2。其中有兩次剖產(chǎn)史的產(chǎn)婦57例，1例出現(xiàn)闊韌帶血腫及膀胱撕裂傷，2例出現(xiàn)膀胱破裂，12例產(chǎn)后出血，2例切除子宮，無3次及以上剖宮產(chǎn)史孕婦。

表1 2011-2013年本院重復(fù)剖宮產(chǎn)情況

表2 2011-2013年本院重復(fù)剖宮產(chǎn)指征情況 例（%）

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)原因

3.1.1 醫(yī)患關(guān)系 早在1980年，美國就曾掀起一股推薦瘢痕子宮的孕婦陰道分娩的浪潮，在1988年，美國的VBAC率高達(dá)31%[1]，然而，隨著一系列陰道分娩并發(fā)癥的出現(xiàn)，使得廣大醫(yī)務(wù)人員望而卻步。直至2009年，VBAC率跌至8.6%[2]。近十年，美國約1/3的醫(yī)院禁止VBAC，以致重復(fù)剖宮產(chǎn)率高達(dá)90%以上[3]，僅有一小部分有條件陰道試產(chǎn)的孕婦被建議及提供陰道試產(chǎn)的環(huán)境。其中，醫(yī)務(wù)人員的持保守態(tài)度是VBAC率下降的原因之一。Hannah[4]假定的可能因素有：（1）缺乏對VBAC指南的認(rèn)識；（2）不愿意接受VBAC：①擔(dān)心患者的安全；②對變化的自然抵觸；③擔(dān)心醫(yī)療風(fēng)險。在醫(yī)患關(guān)系脆弱的我國，這些目前仍然是制約醫(yī)務(wù)人員手腳的原因，尤其是對醫(yī)療風(fēng)險的擔(dān)憂。加之，一部分患者可能因未能達(dá)到預(yù)定期望值而對醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員持有抱怨態(tài)度。Chigbu 等[5]2007年研究報道，353例瘢痕子宮再次妊娠的孕婦的問卷調(diào)查中，對于試產(chǎn)不滿意的原因，64.7%的人認(rèn)為可選擇性??；26.9%的人認(rèn)為忍受了來自試產(chǎn)和手術(shù)的雙重創(chuàng)傷；4%的人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員不關(guān)心；0.9%的人認(rèn)為自己沒有參與決定。因此，復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系是影響VBAC的獨立因素之一。

3.1.2 社會因素 社會因素仍然是剖宮產(chǎn)的主要原因[6]。2010年WHO對亞洲9國分娩方式調(diào)查顯示，我國剖宮產(chǎn)率居首位，達(dá)46.2%，其中無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)占11.7%[7]。對于本院無意愿陰道分娩的瘢痕子宮孕婦的原因調(diào)查如下：（1）擔(dān)心難產(chǎn)，認(rèn)為試產(chǎn)風(fēng)險大，若試產(chǎn)失敗可能發(fā)生胎兒窘迫或子宮破裂；（2）從一開始妊娠就沒有考慮陰道分娩，認(rèn)為剖宮產(chǎn)比順產(chǎn)舒適，不需要經(jīng)歷宮縮痛；（3）部分孕婦在產(chǎn)檢時接受醫(yī)生的建議，愿意陰道試產(chǎn)，但進(jìn)入產(chǎn)程后感覺疼痛難忍，放棄繼續(xù)試產(chǎn)的機(jī)會；（4）受傳統(tǒng)觀念的影響選擇了良辰吉日。本院實施瘢痕子宮陰道試產(chǎn)以來，仍然有相當(dāng)一部分孕婦因為上述各種原因不接受陰道分娩，2012年47.3%的人再次剖宮產(chǎn)，2013年76.08%的人再次剖宮產(chǎn)。對于這部分孕婦仍需加大宣教力度，耐心引導(dǎo)解釋，盡可能爭取其陰道試產(chǎn)。

3.1.3 要求結(jié)扎 要求結(jié)扎作為獨立因素，成為瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的第二大原因。盡管醫(yī)生已詳細(xì)告知其陰道試產(chǎn)的各種優(yōu)點：（1）避免手術(shù)副損傷及產(chǎn)時產(chǎn)后出血或切除子宮的風(fēng)險；（2）產(chǎn)后身體恢復(fù)快；（3）陰道分娩對胎兒好處多；（4）減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：如瘢痕憩室形成引起月經(jīng)不調(diào)，瘢痕部位妊娠；（5）住院日短，費(fèi)用低，仍然有一部分人選擇剖宮產(chǎn)同時行輸卵管結(jié)扎絕育。這與我國的計劃生育政策有一定關(guān)系，大多數(shù)地區(qū)都要求二胎生育后結(jié)扎。許多人因政策要求、避免因結(jié)扎承受再次手術(shù)而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)同時結(jié)扎。也有少數(shù)人不再有生育計劃，恐懼再次妊娠人工流產(chǎn)或瘢痕妊娠，選擇“一了百了”。將結(jié)扎從社會因素中單獨列出統(tǒng)計的目的，是為了方便將此類“不可抗力”患者排除在進(jìn)一步爭取范圍之外。

3.1.4 子癇前期 子癇前期是臨床常見的妊娠合并癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。對于子癇前期的孕婦，孕期管理的好不是一定要剖宮產(chǎn)終止妊娠，可以嚴(yán)密監(jiān)測陰道分娩或者適時引產(chǎn)。本院因地處南方基層醫(yī)院，外來人口多于當(dāng)?shù)鼐用?，且生活條件及質(zhì)量參差不齊，相當(dāng)一部分人群沒有規(guī)律產(chǎn)檢的經(jīng)濟(jì)條件和意識，以致很多人是偶然產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓高，或者出現(xiàn)頭痛、頭暈甚至抽搐等妊娠期高血壓癥狀時方來院就診，因此延誤診治。這就使得允許醫(yī)務(wù)工作者調(diào)控血壓的時間相當(dāng)?shù)木o迫和嚴(yán)峻，短時間內(nèi)降壓不良或者臟器功能損害嚴(yán)重，必然導(dǎo)致剖宮產(chǎn)終止妊娠人數(shù)增加。宋穎等[8]認(rèn)為強(qiáng)化產(chǎn)檢并提供個體化的產(chǎn)前檢查時間是重度子癇前期的獨立保護(hù)因素，可延緩重度子癇前期的發(fā)病時間。因此，本院子癇前期剖宮產(chǎn)比重大，討論認(rèn)為與人群的社會學(xué)特征有一定關(guān)系。

3.1.5 胎兒窘迫 胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其他健康和生命的綜合癥狀[9]。隨著各種監(jiān)護(hù)胎兒的設(shè)備和技術(shù)的引進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員過分依賴胎兒監(jiān)護(hù)儀，以及出于對于羊水污染的恐懼，使得胎兒窘迫的假陽性率逐年增加。本院診斷胎兒窘迫也不免進(jìn)入這個誤區(qū)。且醫(yī)患信任度的缺失使得產(chǎn)科醫(yī)生聞“窘”色變，剖宮產(chǎn)手術(shù)可短時間內(nèi)取出胎兒，一定程度上規(guī)避了風(fēng)險。具備嫻熟的新生兒急救技巧和陰道助產(chǎn)技巧對于處理羊水污染引起的胎兒窘迫尤為重要。

3.2 本院推行瘢痕子宮陰道分娩措施的成效評價 通過瘢痕子宮試產(chǎn)措施的執(zhí)行，本院的瘢痕子宮孕婦陰道分娩率達(dá)到30%～40%，試產(chǎn)成功率80%左右。世界衛(wèi)生組織提出，瘢痕子宮的產(chǎn)婦順產(chǎn)率應(yīng)＞60%，而歐洲國家的瘢痕子宮順產(chǎn)率達(dá)到50%[5]。而近期國內(nèi)谷紅梅[10]報道的87例瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)成功率為90.8%，本院陰道試產(chǎn)成功率可能與病例的合理選擇、基層孕婦陰道分娩的期待值較高、推行措施的執(zhí)行度有一定關(guān)系。

廣東肇慶張素瓊[11]報道689例瘢痕子宮再次妊娠，其中151例經(jīng)陰道分娩，再次剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組在新生兒Apgar評分、體重、感染方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而其在手術(shù)開始至胎兒娩出時間、產(chǎn)后出血量、嚴(yán)重粘連率等方面均大于首次剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。浙江金敏麗[12]報道140例瘢痕子宮孕婦中有36例陰道分娩，陰道分娩組與非瘢痕子宮陰道分娩組相比，產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率和新生兒Apgar評分及住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這類數(shù)據(jù)也印證了本院推行瘢痕子宮陰道分娩的可行性及有效性。

3.3 降低重復(fù)剖宮產(chǎn)率的改進(jìn)措施

3.3.1 改善醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)相互信任度 近年來醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)院的代表被輿論和患者不斷攻擊，人身傷害不斷升級，砍人事件屢見不鮮，產(chǎn)科尤其是高風(fēng)險的科室。各個醫(yī)院的醫(yī)療糾紛中產(chǎn)科多為重災(zāi)區(qū)。這些都導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對規(guī)避風(fēng)險極其敏感，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)除外正常分娩可能發(fā)生的問題，還可能發(fā)生先兆子宮破裂或者子宮破裂等風(fēng)險。與患者的良好的有效溝通對醫(yī)務(wù)工作者尤為重要。簽署知情同意書前務(wù)必使患者及家屬明白產(chǎn)科的高風(fēng)險性及不可預(yù)測性。同時院前宣教及孕婦學(xué)校也起著不可估量的作用。成功的分娩不僅僅意味著母親順利分娩和嬰兒存活，很少有人關(guān)注到孕婦整個分娩過程中的感受。作為患者，她們渴望被關(guān)心和關(guān)注，醫(yī)護(hù)人員需耐心地對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，拉近距離，增加親和感，使患者心理上產(chǎn)生信賴感，增加孕母的滿意度。

3.3.2 積極轉(zhuǎn)變產(chǎn)時服務(wù)模式 助產(chǎn)士導(dǎo)樂陪伴分娩，增強(qiáng)孕婦分娩的信心，減輕焦慮，并有助于產(chǎn)程的觀察。同時按摩珠或按摩球的使用可以一定程度上分散孕婦的注意力，減輕疼痛。分娩鎮(zhèn)痛在我國各個地區(qū)開展程度參差不齊，這與患者對分娩鎮(zhèn)痛缺乏了解以及社保不予報銷有一定關(guān)系。令人欣喜的是，無痛分娩中國行仍然在不遺余力的推廣中，其與水中分娩的開展可以一定程度上增加陰道分娩的成功率。

3.3.3 增強(qiáng)對首次剖宮產(chǎn)后婦女的宣教，合理避孕，適時受孕 醫(yī)務(wù)工作者對首次剖宮產(chǎn)婦女需常規(guī)叮囑下次受孕時間需間隔2～3年。相當(dāng)一部分婦女對于哺乳期缺乏了解，認(rèn)為無月經(jīng)來潮就不會受孕，哺乳期意外懷孕后多數(shù)人選擇人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)。多次流產(chǎn)易并發(fā)子宮內(nèi)膜炎或盆腔炎，增加前置胎盤的風(fēng)險。另一部分選擇繼續(xù)妊娠的瘢痕子宮孕婦在孕期則會出現(xiàn)瘢痕部位妊娠、胎盤附著位置異常甚至植入的可能，危及孕產(chǎn)婦及新生兒的生命安全。兇險性前置胎盤的救治在產(chǎn)科領(lǐng)域仍是一個棘手的問題，輕則出血多，需大量輸血補(bǔ)液，依靠全院多學(xué)科的通力合作，重則需切除子宮或植物人甚至死亡可能。

3.3.4 對于首次妊娠的孕婦鼓勵陰道分娩 通過孕婦學(xué)校、新聞媒體等介質(zhì)加強(qiáng)宣教，告知陰道分娩的優(yōu)點：減少切除子宮的風(fēng)險；減少栓塞事件；減低輸血率；住院天數(shù)減少；產(chǎn)道擠壓有利于新生兒肺液的排出和吸收，有利于減低濕肺的發(fā)生。并告知剖宮產(chǎn)的弊處：術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)時間長，剖宮產(chǎn)切口妊娠的發(fā)生；腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生；再次妊娠時子宮破裂的風(fēng)險，以期從源頭上減少瘢痕子宮人數(shù)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)率的升高不是一個單純的醫(yī)療問題，而是一個文化、社會心理等綜合因素的復(fù)雜問題[13]。分娩是人類繁衍生息必然的生理過程，產(chǎn)婦和胎兒都有潛力能主動參與并完成分娩過程[14]。降低重復(fù)剖宮產(chǎn)率仍有發(fā)展的空間，需要醫(yī)患雙方共同努力，是關(guān)系到母嬰兩代的健康問題。

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Discussion on the Currant Situation of Repeated Cesarean Section in Primary Hospitals/

YANG Ming，LI Yun-xiu，BAI Zhi，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：055-058

Objective：To analyze the currant situation of repeated cesarean section in primary hospitals and discuss the measures to further reduce the rate of cesarean section.Method：The clinical data of 981 puerperae who had repeated cesarean section admitted to our hospital from 2011 to 2013 were retrospectively analyzed，the changes of repeated cesarean section rates and indications in different periods were statistically analyzed.Result：The repeated cesarean rates of our hospital were 93.64 %，47.30%，76.08% in 2011，2012 and 2013.The average cesarean section rate was 72.34%.The top five of the cesarean section indications were tubal ligation，social factors，preeclampsia，fetal distress，abnormal stage of labor.Conclusion：High repeated cesarean section rate is caused by many factors.It can be reduced by updating the conception of obstetricians and pregnant women，enhancing the propaganda of perinatal health care，encouraging vaginal birth after cesarean section，improving professional skills of midwives and so on，so as to reduce the risk of mother and son from cesarean delivery operation.

Scarred uterus； Repeated cesarean section； Social factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.017

2015-03-19） （本文編輯：歐麗）

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生重點項目（2012105102014）

①廣東省東莞市塘廈醫(yī)院 廣東 東莞 523721

紀(jì)艷潔

First-author’s address：Tangxia Hospital of Dongguan City，Dongguan 523721，China