超聲內鏡聯(lián)合MRI掃描在胃癌術前分期中的應用研究*

黃健魏桂花劉琴

超聲內鏡聯(lián)合MRI掃描在胃癌術前分期中的應用研究*

黃健①魏桂花①劉琴①

目的：探討超聲內鏡聯(lián)合MRI掃描在胃癌術前分期中的臨床價值。方法：選取2014年5月-2015年 8月經手術組織病理證實的胃癌患者31例，術前均行超聲內鏡與MRI聯(lián)合檢查并判定TN分期，以組織病理TN分期為金標準，比較術前超聲內鏡與MRI聯(lián)合判定的TN分期與金標準的一致性。結果：與組織病理TN分期結果比較，超聲內鏡聯(lián)合MRI判定T、N分期的符合率均為80.6%，兩者的結果具有一致性（Kappa=0.65，P＜0.05）。結論：術前聯(lián)合應用超聲內鏡、MRI可以顯著提高胃癌術前TN分期的準確性，具有重要的臨床價值。

超聲內鏡； MRI； 胃癌； 術前分期

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2015年8月九江市第一人民醫(yī)院普外科經手術組織病理證實的胃癌患者31例，其中男23例，女8例，年齡40～82歲，均行根治性手術，術前均行超聲內鏡與MRI檢查。

1.2 方法 所有患者在術前均行超聲內鏡（EUS）、磁共振（MRI）檢查。根據EUS、MRI檢查結果進行術前TN分期，再行手術治療，入選患者均按照2010年日本胃癌的治療指南進行手術。術后標本均行病理學檢查，根據術中探查及術后標本病理結果行術后TN分期。評估EUS和MRI對胃癌TN分期的診斷準確率，評估聯(lián)合應用EUS、MRI兩種方法對胃癌術前TN分期的準確率及對胃癌術前臨床分期與術后病理分期的一致性。

1.2.1 EUS檢查 超聲內鏡為Olympus GIF-UM2000型，探頭頻率分別為5、7.5、12及20 MHz，可互相轉換，電子胃鏡為奧林巴斯GIF-XQ240型。掃描方式為360°旋轉型掃描。檢查前由主管護士做好宣教，告知患者檢查前禁食禁飲4～6 h。檢查前口服利多卡因膠漿10 mL，患者取左側臥位，將超聲內鏡插至十二指腸降部，抽吸適量腔內空氣后，內鏡頭端沿降部慢慢退至賁門口，使用水囊法將超聲內鏡的探頭對準病變部位進行探查。記錄腫瘤浸潤的最深處和腫瘤的最大斷面及腫瘤浸潤胃壁各層次的情況，觀察并記錄周圍淋巴結的轉移情況，固定拍像。根據淋巴結的形狀和回聲情況判斷其性質：良性淋巴結呈低回聲、圓形、邊界清楚；惡性淋巴結回聲強、呈橢圓形、邊界模糊。

1.2.2 MRI檢查 由主管護士指導患者禁水禁食4～6 h，檢查前口服溫開水600～1000 mL。MRI掃描范圍覆蓋膈頂到臍部，方式為平掃。由影像診斷專業(yè)的資深醫(yī)師對所有圖像進行分析，記錄腫瘤及淋巴結所在的位置，并測量、記錄淋巴結的數目和最大直徑。

1.3 分期標準 按照2010年第七版美國癌癥聯(lián)合委員會胃癌TNM分期標準（AJCC-7thTNM腫瘤分期）進行分期，分期方法如下[2]。T1腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層；T1a腫瘤侵及黏膜固有層；T1b腫瘤侵及黏膜下層；T2腫瘤侵及固有肌層；T3腫瘤侵及漿膜下層；T4a腫瘤侵透漿膜；T4b腫瘤侵及鄰近器官；N1 1～2個淋巴結轉移；N2 3～6個淋巴結轉移（原為N1）；N3a 7～15個淋巴結轉移（原為N2）；N3b≥16個淋巴結轉移（原為N3）。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行處理，EUS聯(lián)和MRI掃描對胃癌術前的臨床分期與術后病理TNM分期的一致性檢驗采用Kappa值統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術后組織病理結果 31例胃癌患者術后組織病理顯示，T1（10例），T2（4例），T3（5例），T4 （12例）；N0（14例），N1（8例），N2（4例），N3 （5例）。

2.2 胃癌T分期的判斷 與手術后組織病理結果比較，MRI的T分期中，T1、T2、T3、T4分期的準確率分別為60.0%（6/10）、50.0%（2/4）、80.0%（4/5）、83.3%（10/12）。EUS的T分期中，T1、T2、T3、T4分期的準確率分別為80.0%（8/10）、75.0%（3/4）、60.0%（3/5）、58.3%（7/12）。EUS聯(lián)合MRI，T1、T2 以EUS為準，T3、T4以MRI為準，EUS聯(lián)合MRI的分期中，T1、T2、T3、T4分期的準確率分別為80.0% （8/10）、75.0%（3/4）、80.0%（4/5）、83.3%（10/12），見表1。EUS聯(lián)合MRI判定T分期與組織病理T分期檢測結果符合率為80.6%（25/31），兩種結果比較具有一致性（Kappa=0.65，P＜0.05）。

2.3 胃癌N分期的判斷 與手術后病理結果比較，MRI的N分期中，N0、N1、N2、N3分期的準確率分別為71.4%（10/14）、62.5%（5/8）、75.0%（3/4）、80.0%（4/5）。EUS的N分 期 中，N0、N1、N2、N3分期的準確率分別為85.7%（12/14）、75.0%（6/8）、50.0%（2/4）、40.0%（2/5）。EUS聯(lián)合MRI，NO、N1 以EUS為準，N2、N3以MRI為準，EUS聯(lián)合MRI 的N分期中，N0、N1、N2、N3分期的準確率分別為85.7%（12/14）、75.0%（6/8）、75.0%（3/4）、80.0% （4/5），見表2。EUS聯(lián)合MRI判定N分期與組織病理N分期檢測結果符合率為80.6%（25/31），兩種結果具有一致性（Kappa=0.65，P＜0.05）。

表1 31例EUS、MRI和EUS聯(lián)合MRI檢查與術后組織病理T分期的比較 例

表2 31例EUS、MRI和EUS聯(lián)合MRI檢查與術后組織病理N分期的比較 例

3 討論

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占男性腫瘤相關性死亡的第3位，女性的第5位[3-4]。我國早期胃癌的檢出率為10%左右，因此在我國就診的胃癌患者大部分是進展期胃癌，預后不佳[5-6]。目前，手術切除仍是早期胃癌和進展期胃癌治療的主要手段。但有學者認為，對Ⅲb和Ⅳ期胃癌，手術治療及術后輔助化療其療效較術前新輔助化療聯(lián)合手術及術后輔助化療即圍手術期治療差，可先給予術前新輔助化療，然后再行手術切除，這樣可明顯改善此類患者的預后并降低手術風險[7]。因此圍手術期的綜合治療模式已成為進展期胃癌的重要治療選擇，而術前準確的TNM分期對圍手術期綜合治療的實施顯得尤為重要。然而目前采用CT或腹部超聲無法確定胃內病灶侵及范圍即T分期，而且螺旋CT輻射較大，不利于短期內多次檢查。超聲內鏡對漿膜外浸潤及周圍臟器的轉移不敏感，存在局限性。MRI檢查具有軟組織分辨力高、多序列多方位成像和無輻射的優(yōu)點，已成為檢出胃癌和術前分期的主要手段，但是其也有缺點，病理學上炎癥和纖維化在增強MRI上亦呈增強表現，從而導致過度分期。只有聯(lián)合采用超聲內鏡（EUS）及磁共振（MRI）才能更準確地對胃癌患者進行術前分期。

近年來，隨著內鏡檢查技術的不斷發(fā)展，胃鏡已成為診斷胃癌的有效手段，它可從病變的形態(tài)和病灶活檢病理學檢查對病灶進行準確的定性診斷，但對胃癌浸潤深度和淋巴結轉移情況的判斷能力較低[8]。隨著高頻超聲內窺鏡（Endoscopic Ultrasonography，EUS）微型探頭在臨床上的廣泛使用，EUS可以較清晰地顯示與胃壁組織學分層相對應的5層結構：即黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層[9]。EUS對于胃癌患者的術前TNM分期、制定合適的治療方案以及判斷胃癌患者的預后都十分重要[10]。目前EUS也是唯一能清楚顯示胃壁內部各層結構的輔助檢查方法。國內外研究發(fā)現，EUS對胃癌術前T分期的總準確率為70%～88%，術前N分期的總準確率為38%～77%，同時存在分期過早或過晚偏差情況[11-13]。EUS作為一種局部輔助診斷方法，由于超聲探頭探查的局限性，對于判斷胃癌的淋巴結有無遠處轉移、其他實質性臟器的有無轉移以及全身情況的檢測和評估均較為困難，難以對腫瘤進行M分期，當癌腫晚期合并幽門梗阻時EUS將無法進行準確檢測[9]。因此，EUS檢查技術就不能單獨用于胃癌的臨床分期，它必須和其他輔助檢查聯(lián)合應用才能發(fā)揮更好效果。

磁共振掃描無電離輻射損傷，可多次采集胃的動態(tài)圖像，其軟組織分辨力高，可多角度、多方位成像，容易全面觀察胃壁及鄰近組織器官的受累情況，對胃癌的診斷、分期和術前評估具有較高的應用價值和獨特的優(yōu)越性[14-15]。然而MRI不能清楚分辨胃壁的每層結構，發(fā)現T1期胃癌有一定難度[16]。MRI對于T2～T4期胃癌主要是根據胃壁及胃周脂肪間隙的信號帶的完整與否、胃壁鄰近器官或組織的信號改變來分期的。本研究中，MRI判斷T1分期準確率為60.0%，明顯低于EUS的80.0%；MRI判斷T4分期準確率達83.3%，明顯高于EUS的58.3%，將超聲內鏡聯(lián)合MRI后顯著提高了T分期的準確率。MRI比較容易發(fā)現直徑超過1 cm的淋巴結，難以發(fā)現小的淋巴結，但小的淋巴結常常可能已經有轉移，這樣MRI可能會導致術前N分期過低[17]。如果聯(lián)合EUS來判斷胃周淋巴結狀況，可以提高術前判斷N分期的準確率。本研究中，EUS對N0分期準確率達85.7%，顯著高于MRI 的71.4%。MRI對N3的判斷準確率達80.0%，而EUS僅為40%，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），將超聲內鏡聯(lián)合MRI后顯著提高了N分期的準確率。由于炎癥反應引起的腫大淋巴結直徑也可超過1 cm，因此不能完全根據淋巴結的大小來判斷淋巴結是否有轉移，MRI對淋巴結檢測有其局限性。

綜上所述，EUS對于胃癌術前T分期具有較高的臨床價值，但難以準確判斷T4分期，特別對腫瘤組織大或合并幽門梗阻的胃癌難以準確判斷，需聯(lián)合MRI檢查。對于N分期，EUS由于超聲探頭探查的局限性，難以判斷胃癌的遠處淋巴結有無轉移，不能完全替代MRI檢查。MRI對遠處淋巴結轉移的判斷較為準確，因此要獲得較準確的胃癌術前TN分期來指導最佳治療方案的選擇，有必要超聲內鏡聯(lián)合MRI檢查。

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Application of Endoscopic Ultrasonography Combined with MRI Scan in Preoperative Staging of Gastric Cancer/

HUANG Jian，WEI Gui-hua，LIU Qin.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：006-008

Objective：To explore the clinical value of preoperative endoscopic ultrasound（EUS）combined with MRI for prediction of TN stage of gastric cancer before operation.Method：31 case of pathologically confirmed gastric carcinoma were selected from May 2014 to August 2015，they received preoperative endoscopic ultrasound （EUS）combined with MRI for prediction of TN stage.The pathological TN stage was regarded as the gold standard.The coherence of preoperative signs on combined EUS and MRI scan was compared with the gold standard.Result：Compared with histopathologic results， the coherence rates of T and N stage in EUS combined with MRI scan all were 80.6%，the result had a good coherence （Kappa=0.65，P＜0.05）.Conclusion：As a conclusion，combined EUS and MRI has a high predictive value for TN stage of gastric cancer before operation.

Endoscopic ultrasound； MRI； Gastric cancer； Preoperative staging

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.002胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于日本，位居世界第2位，死亡率居高不下[1]。胃癌細胞的浸潤和轉移是導致患者死亡的主要原因，所以術前對胃癌的浸潤深度和淋巴結轉移的準確評估對合理治療方案的選擇及預后判斷具有重要的指導意義。本研究目的在于聯(lián)合應用EUS和MRI對胃癌患者術前進行檢查，探討其是否可以顯著提高胃癌患者術前TN分期的準確性。

2015-08-26） （本文編輯：周亞杰）

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃項目（20157061）

①江西省九江市第一人民醫(yī)院 江西 九江 332000

魏桂花

First-author’s address：The First People’s Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332000，China