紗塊隔離在經(jīng)橈動脈行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)后止血的應(yīng)用研究

紗塊隔離在經(jīng)橈動脈行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)后止血的應(yīng)用研究

鄧荔付倩麗

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院區(qū)心血管內(nèi)科廣東廣州510700)

摘要目的：觀察紗塊隔離在經(jīng)橈動脈行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)(PCI)后穿刺口使用橈動脈壓迫止血器止血中的應(yīng)用，減少術(shù)后壓迫止血器并發(fā)癥之一局部皮膚損害[1]的發(fā)生。方法： 選擇2014年9月-2015年4月經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)后，穿刺口使用橈動脈壓迫止血器壓迫止血的冠心病患者143例。按隨機數(shù)字表法分紗塊隔離組為研究組(n=73),常規(guī)壓迫止血器組為對照組(n=70),觀察2組局部皮膚損害、止血效果、拆除固定膠帶的出現(xiàn)痛覺發(fā)生情況。結(jié)果： 2組患者局部皮膚損害、拆除固定膠帶的痛感比較有差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；兩組患者止血效果比較無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論： 紗塊隔離應(yīng)用于經(jīng)橈動脈行PCI后穿刺口使用橈動脈壓迫止血器壓迫止血，在無影響止血效果的同時，可減少局部皮膚損害，減輕拆除固定膠帶時病人的痛感。

關(guān)鍵詞橈動脈壓迫止血器；紗塊； 皮膚損害

【中圖分類號】R54

經(jīng)皮橈動脈穿刺冠狀動脈造影術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，該方法具有微創(chuàng)、痛苦小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、止血方便、周圍血管并發(fā)癥少，且術(shù)后不受強迫體位的限制等優(yōu)點[2]。橈動脈壓迫止血器由于使用方便、易于觀察、不影響術(shù)肢血液循環(huán)的優(yōu)點取代傳統(tǒng)止血包扎方法已被廣泛應(yīng)用，但相關(guān)的并發(fā)癥亦隨之出現(xiàn)，如出血、血腫、局部皮膚損害等。本研究旨在不影響止血效果的同時，探討可減少局部皮膚損害、減輕患者痛苦的最佳方法。

1. 研究對象與分組

研究對象選擇2014年9月-2015年4月在我院心血管內(nèi)科的經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)穿刺口使用橈動脈壓迫止血器壓迫止血的患者，共143例。納入標準：經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)穿刺口使用橈動脈壓迫止血器。排除標準：(1)伴有皮膚病和/或高度皮膚過敏體質(zhì)的病人；(2)對丙烯酸酯乳液過敏的病人；(3)介入手術(shù)中，導(dǎo)管或?qū)б摻z直接接觸及動脈粥樣硬化斑塊，發(fā)生小斑塊脫落；(4)無法壓迫止血的血管穿刺病人。將143例患者按隨機數(shù)字表法分為分別為研究組(n=73)和對照組(n=70)，

2. 方法

2.1 壓迫止血方法

鄰甲基苯甲酸-1，1-二氰基鄰甲基苯甲酯的合成包括兩步反應(yīng)，其中第一步反應(yīng)為鄰甲基苯甲酰氯和亞鐵氰化鉀在180 ℃反應(yīng)2 h反應(yīng)合成鄰甲基苯甲酰腈。第二步反應(yīng)是在第一步反應(yīng)的體系中加入溶劑、催化劑吡啶，通過鄰甲基苯甲酰腈的耦合反應(yīng)來合成鄰甲基苯甲酸-1,1-二氰基鄰甲基苯甲酯。本研究針對第二步反應(yīng)，采用單因素優(yōu)選法，根據(jù)原料配比、反應(yīng)溫度、反應(yīng)時間、反應(yīng)溶劑對產(chǎn)率的影響，進行了反應(yīng)條件的選擇。

本研究采用橈動脈壓迫止血器1個(天津怡美醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，YM-RAO-1229型)，由度盤、螺旋手柄、基座、固定膠布(涂有丙烯酸酯乳液)、壓板及壓板套組成；無菌紗塊數(shù)塊、紙質(zhì)膠布1卷組成。

研究組在完成經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)后，介入手術(shù)皮膚消毒范圍用生理鹽水清潔，用無菌紗塊擦干皮膚，操作人員確認橈動脈穿刺點，將動脈鞘退出2cm。助手將無菌紗塊展開至長條形后再對折，以穿刺點為中心圍繞腕部，紗塊尾部用紙質(zhì)紗塊稍加固定，操作者將壓迫止血器的壓板壓在橈動脈穿刺點上。助手將壓迫止血器的固定膠帶圍繞腕部順勢加壓箍緊并粘牢。操作者順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄2圈左右，對橈動脈穿刺點進行加壓，確認壓板對止血點加壓平衡穩(wěn)定時，拔除動脈鞘，再繼續(xù)順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄3圈左右至穿刺點不出血。對照組按常規(guī)拔鞘后使用止血加壓器壓迫止血，無使用紗塊隔離腕部皮膚。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

問題分析 該題試圖根據(jù)條件直接準確地畫出AP、BP、CP滿足等式BP2=AP2+CP2的點難度較大，必須另辟蹊徑.由等邊△ABC的條件以及等式BP2=AP2+CP2獨特的結(jié)構(gòu)特征，能否嘗試通過圖形變換，將AP、BP、CP三條線段集中到一個三角形中去？如圖7,將△BPC繞著點C順時針旋轉(zhuǎn)60°到△AQC位置.連接PQ，顯然，由等邊△PCQ有∠QPC=60°，由AP2+PQ2=AQ2有∠APQ=90°，所以有∠APC=150°一定值，而點P是動點，故點P在以AC為弦、圓心角為60°的上運動(如圖8).

[2]莫襯南，林愛玲，蔡偉英．經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防護理．護理實踐與研究，2009,6(3)：100-101,106.

3.3 2組局部皮膚局部皮膚損害、拆除固定膠帶痛覺、止血效果情況

研究組在橈動脈壓迫止血器完全松解后直接拆除器械；對照組橈動脈壓迫止血器完全松解后先用剪刀將延基座將固定膠帶剪斷，膠帶先不揭，用溫水浸潤膠帶，按摩膠帶處的皮膚，2小時后在揭固定膠帶，動作輕柔。

采用SPSS18.0軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料組間比較用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3. 結(jié)果

3.1 2組患者性別、年齡、原發(fā)病，血小板計數(shù)等可能影響出血/血腫的因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1

組別n性 別男女例%例%年齡(x±s)/歲高血壓糖尿病高血脂例%例%例%血小板計數(shù)(x±s)109/L研究組735575.31824.765.4±12.83142.52432.95980.2150±30對照組705375.71724.366.9±13.12738.61927.16187.1142±28

3.2 2組止血加壓器避免松解與解除的時間可能造成皮膚損害/出血/血腫的發(fā)生，采用相同的松解和解除時間見表2：

手術(shù)類型第一次松解時間中間松解時間解除時間內(nèi)支架置入術(shù)術(shù)后4小時(0.5圈)每4小時(0.5圈)術(shù)后16小時

觀察橈動脈壓迫止血器止血效果，穿刺口周圍皮膚有無出血及血腫情況；拆除橈動脈壓迫止血器時用簡化McGill疼痛問卷表評價患者有無疼痛[3]；拆除橈動脈壓迫止血器后局部皮膚有無出現(xiàn)皮膚損害包括皮疹、水皰、皮膚破損.

對照組出現(xiàn)局部皮膚損害9例，分別為6例水皰、3例破損，研究組局部皮膚損害0例；對照組出現(xiàn)痛覺率為61.4%，研究組0例。2組局部皮膚局部皮膚損害、拆除固定膠帶痛覺發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；止血效果(出血、血腫)發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3

顯然，四極透鏡的橫向場強與坐標成線性關(guān)系，圖3(a)為電四極透鏡內(nèi)沿x方向的電場在x軸上的分布，滿足良好的線性關(guān)系.圖3(b)為距離z軸10 mm處的x與y方向的電場分布，其中綠色矩形框部分為電四極透鏡區(qū)域，可見x方向的電場為負，y方向的電場為正，即電子束在x方向受到聚焦場作用，在y方向受到發(fā)散場作用，體現(xiàn)了電四極透鏡的線聚焦特性.

組別n皮膚損害%有痛覺%止血效果出血%皮下血腫%研究組7300%0022.7311.37對照組70912.94361.422.8622.86

4. 討論

生態(tài)清潔小流域建設(shè)。遠、中山及人口稀少地區(qū)主要采取生態(tài)移民、封禁治理和政策保障措施，提高水土保持能力；中、低山及人類活動頻繁地區(qū)主要采取林草植被、小型水利水保工程、生態(tài)農(nóng)業(yè)、面源污染防治、污水和垃圾處理等措施，提高水源涵養(yǎng)能力；河（溝）道兩側(cè)及庫湖周邊地區(qū)主要采取溝道工程、河道綜合整治、植物緩沖過濾帶建設(shè)等措施，提高水質(zhì)凈化能力。

每個課時的教學(xué)流程圍繞一個話題展開，一般包括三個環(huán)節(jié)：導(dǎo)入環(huán)節(jié)、視聽環(huán)節(jié)、輸出環(huán)節(jié)。在導(dǎo)入環(huán)節(jié)，教師將展示該話題相關(guān)的詞匯，增加學(xué)生的詞匯儲備，為接下來的聽力和口語任務(wù)做準備。在視聽環(huán)節(jié)，筆者首先會根據(jù)話題選擇相關(guān)的視頻或音頻。在選擇視頻或音頻的過程中，需要注意以下幾點：視頻或音頻的語速要適中；生詞、難詞不宜過多；長度需要控制在一定范圍內(nèi)。選擇好視頻或音頻材料后，需要根據(jù)學(xué)生的認知水平設(shè)計相應(yīng)的任務(wù)，任務(wù)的類型盡量多樣化，包括選擇、填空、排序、判斷正誤、復(fù)述等。在輸出環(huán)節(jié)，筆者通常會設(shè)計個人發(fā)言、角色扮演、小組討論、辯論等口語活動，引導(dǎo)學(xué)生鞏固本課所學(xué)，進行語言輸出。

4.3 不影響止血效果 研究組出現(xiàn)2例出血、1例血腫，其中1例出血為病人活動時不慎導(dǎo)致壓迫止血器移位；1例出血為病人肥胖，導(dǎo)致固定膠帶不能緊箍腕部；1例血腫為壓迫止血位置不當(dāng)所致。分析1例出血為病人肥胖(體重>80kg),腕圍22cm導(dǎo)致固定膠帶不能緊箍腕部，因研究組在使用橈動脈壓迫止血器時，固定膠帶的一端(長13cm)直接粘在紗塊上，另一端則順勢箍緊并粘在前一端固定膠帶上起固定作用，由于肥胖者腕部粗大，故不宜使用本方法，需再做進一步研究。

4.1 減少局部皮膚損害[4-5]對照組局部皮膚出現(xiàn)水皰、皮損位置均在固定膠帶直接黏貼的皮膚處，與壓迫時間過長有關(guān)。6例出現(xiàn)水皰的患者予局部消毒后刺破水皰后排出滲液，外涂百多邦后水皰后吸收，另3例出現(xiàn)破損的患者予生理鹽水清洗破損表面后外涂百多邦，傷口無感染，愈合出院，因此增加了護理工作量，增加了病人痛苦。對比研究組在完成經(jīng)橈動脈行PCI后，拔除鞘管前先用紗塊圍繞腕部一圈，這樣紗塊就起到隔離作用，阻止皮膚與固定膠帶直接接觸，避免了局部皮膚損害的發(fā)生，同時紗塊可以吸附由穿刺口滲出的血液。研究組3例患者采用延長橈動脈壓迫止血器壓迫時間至術(shù)后24小時后拆除，同樣未出現(xiàn)皮膚損害。

紗塊隔離在經(jīng)橈動脈行PCI后的止血應(yīng)用，不但沒有影響止血效果，同時還可以避免局部皮膚損害，減輕病人的痛苦；對于凝血機制異常需要延長橈動脈壓迫止血器壓迫時間時，不必擔(dān)心壓迫時間過長而造成局部皮膚的損害。拆除壓迫止血器步驟簡化，減輕醫(yī)護人員工作量，提高病人滿意度，值得在臨床推廣。但此法不適用于肥胖患者壓迫止血。

參考文獻

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2.2 觀察方法

4.2 減輕拆除固定膠帶時的痛覺[6-7]對照組在拆除固定膠帶前用溫水浸潤膠帶，按摩膠帶處的皮膚，2小時后再揭固定膠帶，但由于丙烯酸酯乳液抗水能力強，部分丙烯酸酯乳液仍存在粘性，拆除時有61.4%的患者出現(xiàn)痛覺。對比研究組固定膠帶粘在紗塊處，無直接與皮膚接觸，拆除時不用溫水浸潤可直接拆除，步驟簡化，且病人無出現(xiàn)痛覺。

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目前，人們在數(shù)量表征研究上基本能夠達成共識，近似表征不依賴言語，與空間注意參與有關(guān)，言語僅僅參與抽象數(shù)字符號的輸出。這就可以解釋，當(dāng)呈現(xiàn)數(shù)量超過5時，巴西亞馬遜Piraha和Munduruku部落只能用“一些”或“許多”等模糊數(shù)量詞匯來表述，因為他們沒有抽象數(shù)字概念〔25〕。空間數(shù)字網(wǎng)絡(luò)模型詳細地模擬空間數(shù)字線加工的神經(jīng)機制，強調(diào)數(shù)字加工的空間特性。但是，目前尚缺乏來自腦損傷或神經(jīng)科學(xué)上的直接證據(jù)支持ESpaN兩維數(shù)量空間假說。

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治療前，三組的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組VAS評分均低于治療前（P＜0.05），且C組低于A組及B組，B組低于A組（P＜0.05）。見表1。

[7]高敏，高為容．經(jīng)橈動脈介入兩種止血方法的負性效應(yīng)觀察及護理．當(dāng)代護士，2010,(7)：86-87.