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    答讀者問(wèn)

    2015-12-26 03:29:54蔡大川
    肝博士 2015年5期
    關(guān)鍵詞:次方拷貝乙肝病毒

    答讀者問(wèn)

    蔡大川:醫(yī)學(xué)博士,畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué),2004年獲博士學(xué)位,攻讀學(xué)位期間曾參與國(guó)家自然科學(xué)基金課題研究工作,畢業(yè)后在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科從事傳染病的臨床和基礎(chǔ)研究工作。擅長(zhǎng)病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的診斷和治療。

    肝博士,你好!

    本人男,64歲,2011年上半年,因胃病到縣城醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)是早期肝硬化,病毒DNA為10的7次方拷貝,ALT 256 U/L,AST 363 U/L,大三陽(yáng)。B超顯示肝纖維化,脾輕度腫大。住院1個(gè)多月,有好轉(zhuǎn),醫(yī)生說(shuō)要抗病毒治療。剛開(kāi)始吃的是拉米夫定,用藥6個(gè)多月DNA降到檢測(cè)值以下。后來(lái)有中醫(yī)說(shuō)可以直接吃中藥,不需要抗病毒藥,結(jié)果停藥2個(gè)多月病毒又上升到10的6次方拷貝,ALT 170 U/L,AST 205 U/L。我又去??漆t(yī)院住院,接著繼續(xù)吃拉米夫定,半年后耐藥,加吃阿德福韋酯片,一直到現(xiàn)在將近3年,我總覺(jué)得以后還會(huì)耐藥。在吃抗病毒藥期間,我的轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素有時(shí)也有升高,CT、B超檢查結(jié)果比原來(lái)較差,有結(jié)節(jié)1 cm,脾腫大,血小板從原來(lái)的80×109/L降到現(xiàn)在的14×109/L,胃鏡檢查無(wú)胃底靜脈曲張。請(qǐng)問(wèn):(1)耐藥后還有什么好藥可以接著吃?(2)我的肝硬化是不是還在繼續(xù)發(fā)展?(3)血小板下降到現(xiàn)在后會(huì)有什么后果(吃了1年利可君片)?(4)脾可以切除嗎,要不要切掉脾臟?(5)是否需再去大醫(yī)院做檢查,或者再做一些其他項(xiàng)目的檢查?

    慢性乙肝、肝硬化和肝癌是乙肝病毒慢性感染后常見(jiàn)的三部曲。目前對(duì)于慢性乙肝的治療,在有適應(yīng)證的情況下,抗病毒治療是最重要和最基本的治療措施,而乙肝病毒發(fā)現(xiàn)才50余年,自然不可能有“祖?zhèn)髅胤健保嗅t(yī)藥對(duì)病毒本身沒(méi)有足夠的研究來(lái)證明其機(jī)理,所以凡是說(shuō)中醫(yī)藥就足以抗病毒治療的純屬“忽悠”。干擾素和以拉米夫定為代表的核苷(酸)類似物是慢性乙肝抗病毒治療的僅有的兩個(gè)選擇。對(duì)于核苷(酸)類似物抗病毒治療,其具有方便口服、副作用少等優(yōu)點(diǎn),但也有療程長(zhǎng)等缺點(diǎn),尤其是其長(zhǎng)期用藥后的耐藥性,目前還沒(méi)有很好的辦法,只有治療前優(yōu)選,并采用高效低耐藥藥物,治療中密切監(jiān)測(cè),耐藥后及時(shí)加藥等辦法可以處理。所以你不要指望有什么“好藥”來(lái)接著吃,一句話,不耐藥最好;一旦耐藥,則療效下降,費(fèi)用、副作用都可能增加。而不論任何治療方案須由正規(guī)醫(yī)院乙肝??漆t(yī)生來(lái)決定!你沒(méi)有提供具體的B超或CT檢查結(jié)果,也沒(méi)有辦法看到脾臟的具體大小,所以不好確認(rèn)你的情況是否在惡化,但血小板持續(xù)下降也可能說(shuō)明你的肝硬化在惡化。不過(guò),血小板下降并不只是由肝硬化引起,你應(yīng)該進(jìn)行骨穿檢查以排除血液系統(tǒng)問(wèn)題。血小板下降是肝硬化-脾大-脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)之一,過(guò)低的血小板水平,如你現(xiàn)在的水平,可能引起難以處理的出血而危及生命。處理脾功能亢進(jìn)的最有效辦法就是脾切除,但這個(gè)首先要對(duì)全身情況進(jìn)行評(píng)估,適合手術(shù)才行。慢性乙肝及肝硬化是專科性很強(qiáng)的疾病,你當(dāng)然需要到有經(jīng)驗(yàn)、有足夠條件的醫(yī)院找??漆t(yī)生就診。例如,你肝臟上的結(jié)節(jié)就必須到大醫(yī)院明確是否為肝癌占位。

    肝博士,你好!

    我是來(lái)自貴州的一名乙肝患者,已經(jīng)70多歲,患病10年之久,為乙肝小三陽(yáng),病毒DNA含量為6.14×105拷貝/ml,ALT 61.3 U/L,AST 52.2 U/L,肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)中,血清IV型膠原蛋白(IV C)113.47 ng/ml,血清透明質(zhì)酸(HA)213.22 μg/L。B超查肝內(nèi)無(wú)回聲區(qū)(38 mm×34 mm),光點(diǎn)增粗,多發(fā)性肝囊腫。請(qǐng)問(wèn):(1)以上檢查指標(biāo)是否可以使用抗病毒治療?(2)檢查肝內(nèi)炎癥,用瞬時(shí)彈性成像能不能代替肝穿?(3)使用中藥抗病毒,土茯苓和蚤休按3:1打成粉末,每次服3~5 g,每天2次。需要服多久,有無(wú)副作用?(4)怎樣用蟾蜍的皮肉外用、內(nèi)服治肝癌?

    答:對(duì)于老年患者而言,慢性乙肝并不是一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。你目前需要做的,就是明確是否有其他原因,如飲酒、服藥(包括所謂保健品)等,導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高。對(duì)于老年患者,抗乙肝病毒治療一定要慎重!檢查肝內(nèi)炎癥,不能用瞬時(shí)彈性成像代替肝穿,順便說(shuō)一句,這個(gè)“瞬時(shí)彈性成像”并不是用來(lái)檢查炎癥的。對(duì)于中醫(yī)藥抗乙肝病毒治療,你需要明白如下事實(shí):乙肝病毒被科學(xué)家發(fā)現(xiàn)才50余年,自然不可能有“祖?zhèn)髅胤健?;而中醫(yī)藥對(duì)病毒本身沒(méi)有足夠的研究來(lái)證明其機(jī)理,所以凡是說(shuō)中醫(yī)藥就足以抗病毒治療的純屬“忽悠”。

    肝博士,你好!

    我的乙肝檢查轉(zhuǎn)氨酶為正常值的3倍,病毒量為10的7次方拷貝。2個(gè)月后開(kāi)始服藥,拉米夫定+阿德福韋酯1年,降到10的3次方拷貝,但轉(zhuǎn)氨酶又反彈到4倍(一直下降緩慢,膽紅素一直略高),改用恩替卡韋+阿德福韋酯,1個(gè)月轉(zhuǎn)陰,現(xiàn)在已經(jīng)6個(gè)月,病毒含量還是10的3次方拷貝。換了醫(yī)生后,建議我改替比夫定+阿德福韋酯。請(qǐng)問(wèn):(1)我這種情況是否耐藥狀態(tài),現(xiàn)在能不能做耐藥檢查?(2)多位醫(yī)生建議我繼續(xù)恩替卡韋+阿德,但有專家說(shuō),這樣副作用大,長(zhǎng)期治療打算,應(yīng)該換替比夫定+阿德,后續(xù)空間大。如果換替比夫定+阿德,有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)?能不能控制住病情?替比夫定+阿德耐藥以后,恩替卡韋還能不能發(fā)揮現(xiàn)在的作用?

    答:首先,你需要確認(rèn)你的轉(zhuǎn)氨酶升高到4倍時(shí),有無(wú)其他因素,如飲酒、勞累、服用中藥、保健品等。在你改用恩替卡韋+阿德福韋酯后6個(gè)月,病毒仍然為10的3次方,說(shuō)明耐藥的可能性極小。乙肝病毒DNA的檢測(cè)本身就是一個(gè)相對(duì)的結(jié)果,所謂“陰性結(jié)果”并不能保證血液及肝臟或肝外組織中絕對(duì)沒(méi)有乙肝病毒,10的3次方是大多數(shù)現(xiàn)有技術(shù)檢測(cè)的下限,它和陰性之間并無(wú)太大的差別,就好象我們規(guī)定60分及格,你能說(shuō)60分的就一定比59分的水平好嗎?目前全世界范圍內(nèi)上市的抗乙肝病毒的核苷(酸)類似物就只有5種,它們各有各的特點(diǎn),但最忌諱的就是挨著一個(gè)一個(gè)的試,因?yàn)閷?shí)踐已經(jīng)證明這樣只能增加多重耐藥的可能,在抗乙肝病毒治療手段本身就很有限的情況下讓醫(yī)生無(wú)藥可選。在經(jīng)濟(jì)條件允許,無(wú)禁忌的情況下,應(yīng)該首選高效、低耐藥的治療藥物和方案,而不是抱著“耐藥了再說(shuō)”的想法。任何治療手段都有可能產(chǎn)生副作用,都有風(fēng)險(xiǎn)。至于某一個(gè)治療方案是否一定能起效或控制病情,要考慮多種因素,如患者是否按醫(yī)囑來(lái)服藥等,此外,也有先天耐藥的情況存在。

    肝博士,你好!

    我今年30歲,女性。高考體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性,肝功能正常,病毒不可測(cè),后來(lái)又做過(guò)兩次檢查,結(jié)果都差不多。中間有10來(lái)年一直沒(méi)做檢查,也沒(méi)有覺(jué)得有任何不舒服的地方,所以也就沒(méi)有在意。因?yàn)闇?zhǔn)備要小孩,想到自己曾經(jīng)的乙肝攜帶,所以去醫(yī)院檢查了一下肝功和病毒等。結(jié)果乙肝五項(xiàng)還是1、4、5陽(yáng)性,但是病毒為9.8×10的3次方拷貝,過(guò)了兩個(gè)月?lián)Q家醫(yī)院檢查,變成了6.3×10的3次方拷貝,前幾天的檢查結(jié)果是1.6×10的4次方拷貝。幾次檢查的肝功能、B超和甲胎蛋白都正常。請(qǐng)問(wèn):(1)我的病毒量似乎有上升的趨勢(shì),會(huì)不會(huì)繼續(xù)上升呢?(2)能推測(cè)我是成年還是幼兒時(shí)期感染的嗎,因?yàn)閾?jù)說(shuō)干擾素治療的效果會(huì)不一樣?(3)如果我準(zhǔn)備要小孩,現(xiàn)在這種情況好像可以不用治療,是嗎?但是萬(wàn)一在懷孕過(guò)程中發(fā)病怎么辦???

    答:病毒也是一種生物體,在人體內(nèi)繁殖,也跟自然界的其他生物一樣有興衰成敗,所以我們不能指望病毒量在每次檢查時(shí)都是同一個(gè)數(shù)字。一般來(lái)說(shuō),我們所關(guān)注的是病毒量的大小范圍,分為低、中、高水平,10的4次方及以下為低水平,10的5次方到10的7次方為中度水平,而10的8次方及以上為高水平。所以你不必糾結(jié)于10的次方的前面的數(shù)字,只要其次方還在低水平范圍內(nèi),沒(méi)有其它問(wèn)題,則繼續(xù)觀察即可。正如月有陰晴圓缺,病毒量也是有可能上升的,但你作為攜帶者,除了定期檢查,禁酒、勿亂用藥物等,也沒(méi)有什么可以做的。對(duì)你來(lái)講,是幼兒期感染的可能性極大,因?yàn)槌赡昶诟腥窘^大多數(shù)(95%)都不會(huì)發(fā)展為慢性。你的病毒量不高,發(fā)生宮內(nèi)感染的概率自然也不高,權(quán)衡利弊自然不考慮在妊娠過(guò)程中抗病毒治療,你需要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),萬(wàn)一發(fā)病則按正常病人處理就行。

    肝博士,你好!

    我父親60歲,發(fā)病近半個(gè)月,開(kāi)始渾身無(wú)力,食欲不佳,消瘦10斤左右。起先以為是辛苦了,一周前做了檢查,血糖也不高,但是轉(zhuǎn)氨酶(ALT)1400 U/L,有黃疸。現(xiàn)在的癥狀是乏力、身上瘙癢、肝區(qū)按壓有疼痛感。當(dāng)時(shí)醫(yī)生懷疑病毒性肝炎,但住院做了肝膽脾腎核磁共振檢查,都沒(méi)有問(wèn)題,醫(yī)生也排除了甲乙丙丁戊肝。掛了4天的鹽水,但是癥狀一直都沒(méi)有緩解。請(qǐng)問(wèn):(1)在排除了甲乙丙丁戊肝之后,還有可能是病毒性肝炎嗎?(2)如果不是病毒性肝炎,那會(huì)是什么情況引起的呢?需要做什么檢查?

    答:除了病毒性肝炎,導(dǎo)致肝功能生化學(xué)異常的原因還有其他嗜肝或非嗜肝病毒感染、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎(尤其是中藥,如何首烏)、化學(xué)品(尤其是成分不明的保健品)、酒精性肝損害等,想要查明導(dǎo)致肝損害的原因,不僅需要收集相關(guān)家族史、既往史、用藥史,更要有詳細(xì)的查體和輔助檢查,故而需要在大型三甲??漆t(yī)院進(jìn)行檢查治療。需要說(shuō)明的是,即使經(jīng)過(guò)前述措施,仍有一小部分患者不能查明導(dǎo)致肝損害的原因。

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