關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)僵硬的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果

吳昕霞 汪亞兵 任 曼 施廣玲 歐阿敏

◇護(hù)理學(xué)研究◇

關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)僵硬的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果

吳昕霞 汪亞兵 任 曼 施廣玲 歐阿敏

目的:探討系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)僵硬患者圍手術(shù)期的臨床效果。方法:31例膝關(guān)節(jié)僵硬患者在關(guān)節(jié)鏡下行粘連松解術(shù)，圍手術(shù)期給予患者個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，全面、系統(tǒng)的健康宣教，漸進(jìn)式、持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，疼痛干預(yù)、肢體護(hù)理及出院指導(dǎo)等。結(jié)果:31例患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、DVT等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度5°～120°，患者（3.7±0.8）天出院。隨訪3～12個(gè)月，無(wú)膝關(guān)節(jié)屈伸受限，康復(fù)效果滿意。結(jié)論:關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)僵硬患者圍手術(shù)期積極采取護(hù)理干預(yù)，可有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

膝關(guān)節(jié)僵硬 關(guān)節(jié)鏡治療 護(hù)理干預(yù)

膝關(guān)節(jié)及周圍骨折易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連引起的膝關(guān)節(jié)纖維性僵直較為多見。其臨床治療較為困難，徹底松解關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連是膝關(guān)節(jié)獲得良好膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的首要條件，但手術(shù)操作廣泛可導(dǎo)致術(shù)后出血、腫脹和血腫機(jī)化，并發(fā)癥較多，又會(huì)阻礙關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[1]。如今關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)配合圍手術(shù)期有效的護(hù)理干預(yù)已成為主要的康復(fù)模式，正被醫(yī)患雙方所接受。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇自2012年1月～2014年12月就診于我院骨科運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡病區(qū)膝關(guān)節(jié)僵硬的31例患者，年齡13～49（32.5±7.41）歲，其中男12例，女19例。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后9例，膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)后7例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6例，股骨骨折5例，其它4例。均在我科行關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)，術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸直角度為0°～5°，屈曲角度50°～65°，平均（48.9±5.43）°。

1.2 手術(shù)方法 全麻下，患者取仰臥位，在大腿近端扎止血帶。膝前內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，置入關(guān)節(jié)鏡探查系統(tǒng)，依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩及髕腱下方的瘢痕組織，適度刨削髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩及髕腱的疤痕，徹底切斷纖維粘連帶，保護(hù)膝關(guān)節(jié)前后叉韌帶，軟骨損傷區(qū)清創(chuàng)并用等離子刀消融處理，松解內(nèi)外側(cè)支持帶，邊松解邊屈曲膝關(guān)節(jié)，術(shù)畢反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，棉墊加彈性繃帶加壓包扎，松止血帶。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)

1.3.1 心理護(hù)理 入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，選擇適宜的心理干預(yù)方案，及時(shí)掌握患者心理狀態(tài)及情緒變化。耐心告訴患者手術(shù)要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，以及術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性等，讓其保持良好、積極的心態(tài)來(lái)接受手術(shù)。

1.3.2 健康教育 患者入院后，責(zé)任護(hù)士依據(jù)我科制定的膝關(guān)節(jié)鏡健康教育路徑表內(nèi)容進(jìn)行宣教，形式有圖片、手冊(cè)、視頻等，內(nèi)容包括膝部解剖、微創(chuàng)治療、圍手術(shù)期護(hù)理、功能康復(fù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)等。宣教的效果由護(hù)士長(zhǎng)或科室健康教育促進(jìn)護(hù)士定期進(jìn)行抽查，保證落實(shí)到位。

1.3.3 功能鍛煉指導(dǎo) 患者入院后，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一鍛煉指導(dǎo)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌靜力收縮、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)等。要根據(jù)患者對(duì)各項(xiàng)鍛煉的掌握情況、重要性的認(rèn)識(shí)程度及康復(fù)行為依從性的不同進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化直至掌握。特別強(qiáng)調(diào)屈膝鍛煉，責(zé)任護(hù)士通過講解和演示指導(dǎo)患者掌握床上移動(dòng)足跟屈膝、抱踝屈膝、床邊壓腿屈膝和座位抵墻屈膝等方法。術(shù)后麻醉清醒即可做踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天增加股四頭肌靜力收縮、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)屈膝和CPM機(jī)輔助下被動(dòng)屈膝鍛煉。CPM機(jī)練習(xí)角度應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)中的最大屈曲度來(lái)決定，每天兩次，每次30min，速度由慢到快，角度每天增加10°，直至達(dá)到120°。

1.3.4 疼痛干預(yù) 責(zé)任護(hù)士在入院當(dāng)天進(jìn)行無(wú)痛病房知識(shí)宣教，正確、客觀的個(gè)體化疼痛評(píng)估，改變患者對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知、掌握疼痛評(píng)分方法、配合術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、學(xué)會(huì)自我放松療法等。特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的按時(shí)應(yīng)用并配合冷療、心理疏導(dǎo)等。

1.3.5 肢體護(hù)理 術(shù)后患肢取伸直位制動(dòng)，踝部抬高5～10cm，以促進(jìn)下肢靜脈回流。膝部予棉墊外加彈力繃帶包扎，以達(dá)到局部加壓減輕關(guān)節(jié)腔出血的目的。切口置引流管者行CPM機(jī)鍛煉時(shí)要妥善固定、保持引流通暢，一般術(shù)后24～48小時(shí)拔除。注意觀察患肢末梢血運(yùn)，每班做好交接。

1.3.6 出院指導(dǎo) 此類患者大多3～5天出院，出院時(shí)責(zé)任護(hù)士做好飲食、休息、康復(fù)鍛煉、冰敷指導(dǎo)和門診復(fù)查告知。發(fā)放康復(fù)手冊(cè)給每位出院患者，由責(zé)任護(hù)士對(duì)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)宣教直至掌握。但需告知患者在康復(fù)鍛煉中，根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，不能千篇一律，有疑問及時(shí)詢問醫(yī)生，不可“自學(xué)成才”。特別強(qiáng)調(diào)整個(gè)康復(fù)期間，每天均需肌肉力量練習(xí)，肌力是提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，在康復(fù)治療中作用非常重大，因此，肌力練習(xí)應(yīng)貫穿康復(fù)計(jì)劃的始終[2]。

1.4 效果評(píng)價(jià) 采用我科制定的膝關(guān)節(jié)鏡健康教育評(píng)價(jià)表在手術(shù)前1天和出院當(dāng)天對(duì)患者健康知識(shí)、功能鍛煉掌握情況和宣教滿意度進(jìn)行調(diào)查；根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表（LKSS）及骨關(guān)節(jié)量角器評(píng)定膝關(guān)節(jié)的功能狀況和關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。比較患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果數(shù)據(jù)用x±s表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)的方法比較不同時(shí)間段的組內(nèi)差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者圍手術(shù)期護(hù)理情況 31例膝關(guān)節(jié)僵硬患者出院當(dāng)天比術(shù)前的健康知識(shí)、功能鍛煉掌握率和滿意度明顯提高。見表1。

表1 31例患者圍手術(shù)期護(hù)理情況比較 例（%）

表2 31例膝關(guān)節(jié)僵硬患者手術(shù)前后各時(shí)間段功能評(píng)分比較

2.2 膝關(guān)節(jié)的功能狀況和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 隨著患者術(shù)后時(shí)間的推移，患者LKSS評(píng)分、ROM評(píng)分均顯著升高，差異有顯著性（P＜0.05，P＜0.01）。見表2。

3 討論

住院期間的健康教育至關(guān)重要，可以通過加強(qiáng)住院期間的康復(fù)宣教和心理指導(dǎo)，建立患者的康復(fù)信心[3]。膝關(guān)節(jié)患者大多是第二次或多次手術(shù)，思想顧慮很大，對(duì)這次手術(shù)一方面充滿期待，另一方面擔(dān)心手術(shù)效果，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度很敏感，容易引起情緒波動(dòng)。本組干預(yù)針對(duì)患者的不良情緒和認(rèn)知偏差，住院期間給予個(gè)性化、全程、多維度的心理干預(yù)措施，以及多種形式和階段強(qiáng)化的健康教育，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，讓患者從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參加康復(fù)鍛煉，才能明顯提升患者的鍛煉依從性和滿意度，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。本組患者健康知識(shí)知曉率、功能鍛煉掌握率及健康教育滿意度出院時(shí)評(píng)分明顯高于術(shù)前評(píng)分。

控制腫脹和疼痛可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)[4]。術(shù)后患者肢體腫脹，疼痛劇烈，導(dǎo)致不敢鍛煉，不敢鍛煉會(huì)引起膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。早期功能鍛煉直接影響到關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。通過早期活動(dòng)患膝周圍的肌肉和關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，有利于緩解疼痛和腫脹；可有效防止肌肉萎縮，保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能；還可促進(jìn)血液循環(huán)和靜脈回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。但由于骨骼肌的易疲勞性，使患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間的主動(dòng)鍛煉，需要借助CPM機(jī)進(jìn)行被動(dòng)鍛煉。CPM機(jī)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，能有效的消除膝關(guān)節(jié)粘連，同時(shí)患者容易接受，便于治療和護(hù)理，極大的改善了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[5]。需注意CPM機(jī)鍛煉中不要一味的強(qiáng)求角度而忽視患者的主訴，激進(jìn)粗暴的鍛煉會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血、異位骨化及患者心理的恐懼等嚴(yán)重后果。關(guān)節(jié)活動(dòng)度是膝關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能的重要因素，但在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)過程中會(huì)出現(xiàn)“反復(fù)”現(xiàn)象，這時(shí)患者不要?dú)怵H，只要調(diào)整練習(xí)的量和方法，必要時(shí)與醫(yī)生及時(shí)溝通，大多患者通過每天堅(jiān)持練習(xí)就可以得到改善。本組患者ROM評(píng)分和LKSS評(píng)分術(shù)后逐步提高，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能均逐漸好轉(zhuǎn)。說(shuō)明提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能需要依靠早期全程功能鍛煉。

1 LEUMANN A，F(xiàn)ORTUNA R．Altered molecular metabolism of kneejoint tissues in a botox induced quadriceps muscle weakness model in the rabbit[J]．Br J Sports Med，2011，45(4):359～360．

2 許潔霞．淺析肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練[J]．求醫(yī)問藥，2012，10(12):609～610．3 戴葉花，候愛和，瞿舒培．心靈關(guān)懷對(duì)放化療聯(lián)合治療鼻咽癌患者負(fù)性情緒與生活質(zhì)量的影響 [J]．護(hù)理管理雜志,2012，12（4）：278～280．

4 張榮花，鄧春成．膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后康復(fù)計(jì)劃實(shí)施效果觀察[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志,2011，3（26）：434～437．

5 鐘香娣．CPM在預(yù)防膝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬中的應(yīng)用和護(hù)理[J]．內(nèi)蒙古中外醫(yī)藥，2011，1（1）:174．

Arthroscopictreatmentofkneestiffnesseffectofperioperativenursingintervention

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022,Anhui WU Xin-xia,WANG Ya-bing,REN Man,et al

Objective:To explore perioperative clinical effect of systematic nursing intervention for patients with arthroscopic treatment of knee stiffness.Methods:31 patients with knee joint stiffness downward adhesion to ease the arthroscope surgery,perioperative patients individualized psychological counseling,the comprehensive and systematic health education,progressive,persistent rehabilitation training,pain interference,body care,and discharge guidance.Results:31 patients recovered well postoperatively,not present infection of incision,postoperative complications such as DVT.Knee joint mobility-5°～120°,patients discharged on hospital day(3.7±0.8).Followed up for 3～12 months,no limited knee flexion and extension,rehabilitation effect is satisfied.Conclusion:active perioperative nursing intervention arthroscopic treatment of stiff knee patients can effectively avoid the occurrence of postoperative complications and maximize the knee function.

The knee joint stiffness;Arthroscopic treatment;Nursing intervention

R473．6

A

1671-8054（2015）06-0045-03

/（編審：任春霞 施仲賦）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230022

2015-09-12收稿，2015-11-10修回