防人因失誤工具在核電廠化學(xué)取樣的應(yīng)用

林清湖 徐天鳳

（海南核電有限公司 海南昌江）

一、引言

核電廠與化學(xué)有關(guān)的專業(yè)工作主要有化學(xué)取樣、化學(xué)分析、系統(tǒng)巡檢、儀器保養(yǎng)、儀表維護(hù)、樹脂更換、系統(tǒng)運(yùn)行等。化學(xué)取樣作為核電廠的常規(guī)工作，主要涉及一回路、二回路及BOP系統(tǒng)設(shè)備取樣，具有取樣點(diǎn)多、取樣分布廣、取樣頻率高、取樣操作復(fù)雜等特點(diǎn)?；瘜W(xué)取樣在核電廠化學(xué)領(lǐng)域范圍內(nèi)是易出錯的操作工作，在諸多核電廠經(jīng)驗(yàn)反饋和人因失誤案例分析中，化學(xué)取樣常作為典型案例重點(diǎn)研究。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，有效使用防人因失誤工具來規(guī)范工作人員的行為，同時依據(jù)事件存在的風(fēng)險，通過采取有效管理、培訓(xùn)教育手段來降低工作中潛在的風(fēng)險，采取合適的應(yīng)對措施和使用相關(guān)的防人因失誤工具，防止人因失誤，避免人因事件發(fā)生，防患未然，保障核電廠安全穩(wěn)定運(yùn)行。

二、人因失誤產(chǎn)生的機(jī)理

人因失誤是導(dǎo)致核電廠事件發(fā)生的重要誘因。如圖1所示，人因事件的發(fā)生不是單項(xiàng)的孤立事件，往往是由于存在潛在的組織缺陷和不完整的屏障，導(dǎo)致事件發(fā)生的錯誤先兆，當(dāng)工作人員的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可接受的界限，而產(chǎn)生或?qū)е铝藵撛诘牟涣加绊憽?/p>

圖1 事件發(fā)生的機(jī)理示意圖

三、化學(xué)取樣防人因失誤工具應(yīng)用

防人因失誤工具是幫助改善或固化引起人因失誤的工作方式、行為方式或思維方式。要求工作人員首先了解、接受這樣的工作方式、行為方式或思維方式，然后再逐步改變個人的工作習(xí)慣、行為習(xí)慣、思維習(xí)慣甚至語言習(xí)慣等。

核電界廣泛使用的防人因失誤工具包括自我檢查、監(jiān)護(hù)、獨(dú)立驗(yàn)證、有效交流、使用/遵守規(guī)程、工前會、工后會、質(zhì)疑的態(tài)度、不確定時暫停、工作交接和觀察指導(dǎo)。剖析國內(nèi)外核電廠化學(xué)取樣人因失誤典型經(jīng)驗(yàn)反饋，化學(xué)取樣人因失誤事件主要涉及工前會、使用/遵守程序、質(zhì)疑的態(tài)度、自我檢查等防人因失誤工具未得到應(yīng)用或有效應(yīng)用。加強(qiáng)此類防人因失誤工具使用的宣傳、培訓(xùn)和教育工作，更佳有效的培育人員防人因失誤思維，減少甚至避免化學(xué)取樣工作中的人因失誤。

（1）工前會。國內(nèi)某核電廠工作人員按計劃進(jìn)行核輔助廠房通風(fēng)系統(tǒng)煙囪連續(xù)排放取樣，按照取樣操作流程，在征得主控操縱員同意后開始操作：“閉鎖→停泵→取樣→啟泵→解除閉鎖”。工作結(jié)束后，電話通知主控操縱員時，操縱員反映在取樣過程中有故障報警，但現(xiàn)報警已消除。取樣人員現(xiàn)場確認(rèn)無故障報警后即把所取樣品帶回實(shí)驗(yàn)室分析。輻射防護(hù)人員現(xiàn)場巡檢發(fā)現(xiàn)電站輻射監(jiān)測系統(tǒng)就地機(jī)械故障信號處于異?！伴]鎖”狀態(tài)。

由于工作人員知識不足，對電廠一、二回路核設(shè)備的不同點(diǎn)及設(shè)備閉鎖后的確認(rèn)和驗(yàn)證不清楚；人的思維慣性習(xí)慣，工作人員憑經(jīng)驗(yàn)按照取樣操作流程對其進(jìn)行“閉鎖”和“解鎖”的操作，而沒有進(jìn)一步確認(rèn)其開始操作前就地旋鈕的狀態(tài)，導(dǎo)致工作人員停泵取樣前所進(jìn)行的“閉鎖”操作，實(shí)際進(jìn)行了“解鎖”操作；管理屏障中電廠規(guī)程中缺乏此項(xiàng)規(guī)定；實(shí)體屏障中現(xiàn)場電氣操作盤上缺少“解鎖”、“閉鎖”等設(shè)備狀態(tài)的中文標(biāo)識牌不清等不完整屏障。

在執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)/工作前，相關(guān)工作人員之間進(jìn)行的面對面的準(zhǔn)備會，以便清楚地理解任務(wù)目標(biāo)范圍和識別風(fēng)險，保證有效完成任務(wù)/工作，保證取樣人員清楚現(xiàn)場電氣盤上按鍵開關(guān)及指示燈的功能，能正確判斷設(shè)備工作狀態(tài)，清楚設(shè)備閉鎖后的確認(rèn)和驗(yàn)證。

（2）使用/遵守程序。WANO（世界核營運(yùn)者協(xié)會）經(jīng)驗(yàn)反饋國外某核電廠一名夜班高級化學(xué)操作員例行對安全廠用水系統(tǒng)進(jìn)行氯分析，取樣完成后，忘記關(guān)閉取樣閥門。一段時間后主控室操作員收到排水系統(tǒng)報警，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)A列的安全廠用水系統(tǒng)取樣閥門處于開啟狀態(tài)，導(dǎo)致排水坑水位高-高報警。隨后現(xiàn)場操作員將取樣閥門關(guān)閉。其原因是在取樣點(diǎn)旁邊堆放了一些搭設(shè)腳手架的材料，妨礙取樣人員取樣；工作時間為凌晨，容易犯困，注意力不容易集中等生物鐘節(jié)律影響。

人員活動，必須嚴(yán)格遵循反映電廠設(shè)計基準(zhǔn)的適用規(guī)程。取樣點(diǎn)現(xiàn)場混亂，會讓取樣人員面臨非預(yù)期工作環(huán)境，堆放的物品可能會妨礙取樣工作，必須嚴(yán)格遵守并使用程序，不能為了盡快完成工作趕時間而造成跳項(xiàng)或漏項(xiàng)。

（3）質(zhì)疑的態(tài)度。國內(nèi)某核電廠化學(xué)人員執(zhí)行廢氣處理系統(tǒng)氣體取樣分析工作，按程序要求，采用“風(fēng)輪+鋼彈”（風(fēng)輪即氣體取樣流向指示器）的氣體取樣專用工具執(zhí)行取樣分析工作。當(dāng)在對取得樣品在儀器上進(jìn)行分析時，得到主控通知有高放射性報警。化學(xué)工作人員立即檢查了所有取樣閥門，均處于正確開關(guān)狀態(tài)，進(jìn)一步檢查氣體取樣專用工具，發(fā)現(xiàn)其中的氣體取樣流向指示器的觀察窗存在輕微泄漏，判斷是它的泄漏導(dǎo)致廢氣處理系統(tǒng)中的高放射性氣體向核輔助廠房通風(fēng)系統(tǒng)釋放，引發(fā)了電站輻射監(jiān)測系統(tǒng)出現(xiàn)二級報警。其原因?yàn)闅怏w取樣專用工具老化，導(dǎo)致其中的氣體取樣流向指示器的觀察窗存在輕微泄漏，存在設(shè)備缺陷；針對取樣工具，缺少有效的預(yù)防性維修大綱等監(jiān)督實(shí)踐工作。

在工作中要保持一種去偽求真的探究工作態(tài)度，通過對自己或者他人提出并解決疑問，確認(rèn)所做的計劃、判斷和決定與當(dāng)前情況相適應(yīng)。對于取樣操作首先要確認(rèn)設(shè)備初始狀態(tài)，不能簡單的按照常規(guī)的的流程操作，對于不同的系統(tǒng)、不同的設(shè)備，應(yīng)保持質(zhì)疑的態(tài)度，操作前提醒自己：清楚設(shè)備按鍵功能和指示燈的顯示嗎？和我之前操作的設(shè)備有什么不同？設(shè)備目前狀態(tài)是否正常？之前的操作流程是否適用？取樣中可能會出現(xiàn)什么風(fēng)險？我該如何控制？

（4）自我檢查。國內(nèi)某核電廠經(jīng)驗(yàn)反饋化學(xué)取樣人員先后對1#、2#機(jī)組發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)水箱進(jìn)行取樣，取樣工作結(jié)束后沒有關(guān)閉相應(yīng)閥門。運(yùn)行處現(xiàn)場巡檢人員發(fā)現(xiàn)發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)的疏水閥處有一股手指粗的水流流至地面，定子冷卻水箱液位低至150 mm，若不及時補(bǔ)水，將可能導(dǎo)致定子冷卻水系統(tǒng)失水，造成機(jī)組停機(jī)停堆。

其原因?yàn)榧夹g(shù)部門未提供化學(xué)取樣工作的現(xiàn)場操作單，也未明確要求進(jìn)行監(jiān)護(hù)等無標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)；取樣閥處空間狹窄，環(huán)境上存在容易導(dǎo)致失誤的因素；定子冷卻水系統(tǒng)補(bǔ)水控制器故障，聯(lián)鎖失效等設(shè)備缺陷多重因素。

人員在執(zhí)行一項(xiàng)工作前對整個工作進(jìn)行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對預(yù)期響應(yīng)進(jìn)行了審查。在正常操作過程中，應(yīng)使用自我檢查，取樣完成后，應(yīng)對設(shè)備系統(tǒng)狀態(tài)進(jìn)行檢查確認(rèn)，確保取樣閥門正確關(guān)閉。當(dāng)取樣工作被非預(yù)期狀況中斷，應(yīng)確保設(shè)備系統(tǒng)處于安全狀態(tài)，并關(guān)閉取樣閥后再離開工作現(xiàn)場。

（5）其他防人因失誤工具。核電廠核島、常規(guī)島、BOP化學(xué)取樣均規(guī)定至少兩人一同前往取樣操作，這在無形中就起到了監(jiān)護(hù)作用，一人操作、一人監(jiān)護(hù)，同時也起到安全保險作用。在環(huán)境較惡劣的取樣場所中，三向交流可以很好的起到信息傳遞，且保證傳遞無誤的功能，特別是在汽輪機(jī)廠集中或就地取樣，現(xiàn)場噪聲很大程度會影響信息的交流，三向交流就可以很好的起到防人因失誤的工具作用。工作交接可以避免工作狀態(tài)交流不清而引起事故發(fā)生的一種非常有效的辦法。經(jīng)驗(yàn)反饋在一定程度上可以使工作人員少走彎路、錯路，減少事件發(fā)生概率，更好的預(yù)防事件的發(fā)生。

四、結(jié)論

核電廠化學(xué)取樣是人因失誤的多發(fā)領(lǐng)域，常作為經(jīng)典安全和經(jīng)驗(yàn)反饋在核電界進(jìn)行廣泛宣傳和教育，防人因失誤工具的有效使用，顯著的減少甚至避免化學(xué)取樣人因事件的發(fā)生，特別是工前會、使用/遵守程序、質(zhì)疑的態(tài)度、自我檢查等防人因失誤工具對于化學(xué)取樣的人因失誤預(yù)防起更佳的作用。注重工作人員工作習(xí)慣、行為習(xí)慣、思維習(xí)慣甚至語言習(xí)慣的培養(yǎng)，正確、有效使用防人因失誤工具真正將人因失誤降低到零。