針刺配合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦中風(fēng)后抑郁癥18例

郝雙階，肖文武

1.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(湖北 恩施 445000)

2.大連醫(yī)科大學(xué)(遼寧 大連 116000)

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針刺配合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦中風(fēng)后抑郁癥18例

郝雙階1，肖文武2

1.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(湖北 恩施 445000)

2.大連醫(yī)科大學(xué)(遼寧 大連 116000)

【摘要】目的觀察針刺法配合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦中風(fēng)后抑郁障礙(post-stroke depression，PSD)患者的療效。方法將37例PSD的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組18例，對(duì)照組19例；治療組采用4周針刺配合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治療，對(duì)照組采用4周針刺治療，同時(shí)給予偽刺激同區(qū)域治療。分別于治療起始時(shí)、4周結(jié)束時(shí)采用漢密頓抑郁量表(HAMD)、神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)定療效；同時(shí)比較兩組患者起效時(shí)間。結(jié)果治療4周后，兩組HAMD、NIHSS 評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，且治療4周后，治療組HAMD、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組的起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論針刺聯(lián)合rTMS治療PSD較單純針刺治療療效更好，起效更快。

【關(guān)鍵詞】針刺;低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;中風(fēng)；抑郁障礙

中風(fēng)后抑郁(post-stroke depression，PSD)是發(fā)生在中風(fēng)后一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜情感障礙性疾病，是中風(fēng)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，越來(lái)越受到臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年開發(fā)的一種腦皮質(zhì)刺激物理治療技術(shù)，已有多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)用于抑郁癥治療[1]。針刺治療在我國(guó)具有廣泛的群眾基礎(chǔ)，臨床上針灸緩解抑郁癥狀已呈現(xiàn)一定優(yōu)勢(shì)，有效的避免了藥物的不良反應(yīng)，且安全、經(jīng)濟(jì)、容易廣泛開展，做為綠色療法易被患者接受和醫(yī)療工作者所使用。近年來(lái),大量的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道了rTMS和針刺療法對(duì)卒中后抑郁的積極治療作用[2-3],但是聯(lián)合二者應(yīng)用于卒中后抑郁治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究以中醫(yī)針灸經(jīng)穴理論為指導(dǎo)，采用隨機(jī)、對(duì)照研究，觀察電針結(jié)合低頻rTMS治療PSD的療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料37例患者來(lái)自于大連醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科與神經(jīng)內(nèi)科住院的患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并全部經(jīng)過(guò)顱腦CT或MRI掃描證實(shí)。PSD中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以情緒低落為主要特征，而且至少伴隨下列表現(xiàn)中的4項(xiàng)：興趣喪失，精力減退及疲乏感，思維緩慢，行為遲鈍，語(yǔ)言功能減少，食欲不振，睡眠障礙，性欲減低，反復(fù)出現(xiàn)想死念頭等；癥狀持續(xù)至少2周以上。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考David C Steffens[5]卒中后抑郁的標(biāo)準(zhǔn)。知情同意，充分了解rTMS的安全性并愿意積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者體內(nèi)有金屬材料；②帶有起搏器；③有癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、頭顱外傷、酗酒、腦電圖異常、有家族癲癇病史；④有精神病性癥狀；⑤有明顯失語(yǔ)及理解障礙者；⑥有嚴(yán)重的自殺風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者一般情況如下:治療組,男8例，女10例;年齡46~64歲,平均(51.7±4.9)歲;病程1.5~11.7個(gè)月。對(duì)照組,男10例，女9例;年齡44~63歲,平均(52.1±4.7)歲;病程為1.4~12.1個(gè)月。經(jīng)檢驗(yàn)兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組患者均進(jìn)行中風(fēng)后一般治療、基礎(chǔ)性疾病的常規(guī)治療、一般中風(fēng)后常規(guī)康復(fù)功能鍛煉，調(diào)神平肝通絡(luò)的針刺療法，治療組在此基礎(chǔ)上加用低頻rTMS治療。rTMS治療處方：治療環(huán)境以安靜、舒適為宜，患者取仰臥位、閉目，治療師手握?qǐng)A形線圈探頭，磁刺激線圈對(duì)準(zhǔn)右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，距離頭皮切面0.5cm(防燙傷)，強(qiáng)度80%運(yùn)動(dòng)閾值(Movement threshold,MT)，頻率1Hz，每序列50個(gè)脈沖，序列間隔5s，每次30個(gè)序列，1次/d，共約20min，每周6次，每次治療過(guò)程中觀察患者反應(yīng)，治療結(jié)束時(shí)詢問(wèn)有無(wú)不適。對(duì)照組在針刺治療基礎(chǔ)上給予假性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，操作方法同治療組，但進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激時(shí)將探頭垂直于患者顱骨，使信號(hào)不能穿過(guò)顱骨作用于大腦。

1.3療效評(píng)定

1.3.1HAMD、NIHSS評(píng)定所有患者于治療前及治療4周后行HAMD、NIHSS評(píng)分。觀察兩組患者治療周期中起效時(shí)間，所有評(píng)分和起效時(shí)間觀察均由同一人完成。

1.3.2TESS評(píng)定治療中采用出現(xiàn)的癥狀量表(TESS)評(píng)定不良反應(yīng)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療期間觀察患者有無(wú)頭痛、耳鳴、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后HAMD、NIHSS評(píng)分比較治療后，治療組HAMD、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者治療前、后的HAMD、NIHSS評(píng)分比較(±s)

表1　兩組患者治療前、后的HAMD、NIHSS評(píng)分比較(±s)

組別HAMD評(píng)分治療前治療后NIHSS評(píng)分治療前治療后治療組26.00±5.4714.58±2.25a,b10.33±1.535.78±1.26a,b對(duì)照組26.10±5.3820.05±1.69a10.05±1.628.46±1.63a

注:與治療前比較,aP<0.05;與對(duì)照組比較,bP<0.05。

2.2起效時(shí)間比較治療組起效時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2　治療組與對(duì)照組起效時(shí)間比較

2.3TESS評(píng)定結(jié)果治療組中僅1例患者出現(xiàn)短時(shí)間耳鳴，不影響治療，其他患者均未見不適。

3　討論

PSD屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，多由于情志不舒，氣機(jī)郁滯，終導(dǎo)致臟腑功能失常而發(fā)病。針對(duì)該病機(jī)，我們根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論與針灸經(jīng)穴理論為指導(dǎo)，采用頭皮針和體針相結(jié)合的方法治療。穴取百會(huì)、印堂、神庭、神門、內(nèi)關(guān)等穴，有調(diào)理神明、平肝益氣、琉通經(jīng)絡(luò)等作用，從而促進(jìn)功能障礙的恢復(fù)。

卒中后抑郁障礙可發(fā)生在腦卒中任何時(shí)期，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為，PSD的發(fā)生可能與大腦損害所致的5-羥色胺(5-HT)類神經(jīng)遞質(zhì)和腎上腺素(NE)之間失衡[6-7]有關(guān)。有報(bào)道提出調(diào)神疏肝通絡(luò)法可使郁證患者降低的5-HT升高[8]。為此，針灸作為一種治療手段，其治療作用是多層次、多靶點(diǎn)的，可以增強(qiáng)中樞NE、5-HT的代謝，協(xié)調(diào)NE與5-HT之間的關(guān)系，使其治療抑郁障礙有據(jù)可依。

rTMS作為一種新的安全、無(wú)創(chuàng)傷的治療手段已廣泛應(yīng)用于卒中后及帕金森病伴有抑郁障礙的治療，并取得了較好的療效[9-10]。通常認(rèn)為大腦皮質(zhì)左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)(Left-Dorsolateral prefrontal cortex,L-DLPFC)參與正性情緒的調(diào)節(jié)，右前額葉背外側(cè)區(qū)(R-DLPFC)參與負(fù)性情緒的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)。有報(bào)道低頻rTMS對(duì)抑郁癥的治療療效，趙秀秀等[11]的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)顯示，低頻rTMS能明顯改變慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠的抑郁行為。但針刺聯(lián)合低頻rTMS應(yīng)用于PSD患者治療的報(bào)道鮮見。本研究結(jié)果顯示治療4周后，治療組及對(duì)照組HAMD、NIHSS評(píng)分較治療前評(píng)分下降，治療組起效時(shí)間比對(duì)照組短(P<0.05)，說(shuō)明調(diào)神平肝通絡(luò)的針灸治療對(duì)PSD患者治療有一定效果，而針刺聯(lián)合rTMS治療PSD，起效快，效果好，值得臨床加以推廣。

有關(guān)rTMS治療抑郁癥的安全性一直備受關(guān)注，相關(guān)研究報(bào)道稱頭疼、頭部不適、耳鳴、聽力障礙及是否可誘發(fā)癲癇是其可能的不良反應(yīng)，其中以是否可誘發(fā)癲癇最為人們關(guān)注，相關(guān)報(bào)道rTMS對(duì)正常人和癲癇患者均可誘發(fā)癲癇發(fā)作，但其刺激頻率多在10~25Hz，刺激強(qiáng)度在閾值以上，可見刺激強(qiáng)度與頻率是能否誘發(fā)癲癇發(fā)作的關(guān)鍵因素[12]。本研究采用1Hz，80%MT進(jìn)行治療，而治療過(guò)程中僅1例出現(xiàn)短時(shí)間耳鳴外，其他未見不良反應(yīng)，可表明低強(qiáng)度低頻率的rTMS在PSD的治療上具有較好的安全性。

綜上，電針配合低頻rTMS對(duì)PSD的治療較單純針刺組治療起效快、療效佳、安全性好，是一種治療抑郁癥的有效輔助手段。本研究不足之處是僅僅對(duì)電針結(jié)合低頻rTMS與單純的針刺組進(jìn)行了初步的觀察比較，而未納入單純的低頻rTMS組進(jìn)行進(jìn)一步的對(duì)照，且觀察樣本較小，有待于進(jìn)一步研究。

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Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in 18 Patients with Depressive Disorder after Stroke by Acupuncture Combined with Low Frequency

HAO Shuang-jie1,XIAO Wen-wu2

(1.TheRehabDepartment,AffiliatedHospitalofHubeiUniversityforNationalities，Enshi445000,China;

2.DalianMedicalUniversity,Dalian116000,China)

【Abstract】Objective To assess the therapeutic effects of low frequency repetitive transcranial magnetic1Hz) and the electroacupuncture on the post-stroke depression (PSD).Methods Thirty-seven post-stroke depression patients were divided into observation group(n=18) and control group (n=19) with the method of random sampling. All the patients received regular treatments, besides, those in the observation group were treated by the electroacupuncture and low frequency repetitive transccranial magnetic stimulation for 4weeks, but the control group were treated with the same Hz of the fake magnetic stimulation besides the electroacupuncture therapy. Patients were evaluated with scores of Hamilton depression (HAMD) scale and National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) to assess the curative effect. All of these scale were assessed in the beginning of treatment and after 4 weeks treatments. Besides, compare with the onset time of two groups.Results After the treatment for 4 weeks, the HAMD and NIHSS scores of both groups showed a significant reduction (P<0.05).And the reduction of observation group was higher than that of control group (P<0.05);compare the onset time between two groups, the observation group showed a significant faster effect (P<0.05).Conclusion The integrative therapy of electroacupuncture and rTMS is definitely effective on PSD. This method is better than simple acupuncture therapy and takes effect faster.

【Key words】low frequency transcranial magnetic stimulation; depression

基金項(xiàng)目深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201103195)。

[收稿日期2014-07-01]

【中圖分類號(hào)】R749.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-8164(2014)03-0040-03

作者簡(jiǎn)介郝雙階(1958- )，湖北鶴峰人，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)骨傷。