腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)的療效分析

文金菊

(湖北省鐘祥市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，鐘祥市 431900)

全子宮切除術(shù)在婦科疾病治療中具有重要作用，是目前僅次于剖宮產(chǎn)術(shù)的常見婦產(chǎn)科手術(shù)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)［1］，傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)存在較多缺陷，如手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、并發(fā)癥多等，對(duì)患者預(yù)后改善及生活質(zhì)量有較大影響。隨著微創(chuàng)手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛運(yùn)用，使得子宮切除可通過腹腔鏡輔助陰道完成，其手術(shù)效果及安全性也得到臨床普遍認(rèn)可。本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行回顧性分析，探討LAVH的手術(shù)效果及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2012年3月至2014年3月接受LAVH手術(shù)治療的25例患者為觀察組，年齡35～57歲，平均(45．2±3．1)歲;疾病類型:9例為功能性子宮出血，11例為子宮肌瘤，3例為子宮內(nèi)膜異位癥，2例為子宮腺肌瘤。另選同期接受開腹子宮切除術(shù)患者25例為對(duì)照組，年齡34～58歲，平均(49．9±3．3)歲;疾病類型:8例為功能性子宮出血，12例為子宮肌瘤，2例為子宮內(nèi)膜異位癥，3例為子宮肌腺瘤。兩組患者一般資料比較無明顯差異(P＞0．05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者［2］;無手術(shù)禁忌證;無下腹部手術(shù)史;配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):重要臟器嚴(yán)重功能不全者;出凝血功能障礙;盆腔粘連嚴(yán)重;婦科惡性腫瘤者。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 開腹子宮切除術(shù) 對(duì)照組行開腹子宮切除術(shù):行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。在下腹行橫向切口，直視下對(duì)盆腔進(jìn)行探查，將子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶切斷，或?qū)⒐桥杪┒非袛?，打開膀胱反折腹膜，將宮旁結(jié)締組織分離，并將子宮動(dòng)靜脈切斷，進(jìn)行雙重縫扎，然后將主韌帶切斷縫扎，切下子宮，縫合陰道壁及后腹膜，逐層關(guān)腹。圍術(shù)期給予頭孢曲松鈉、阿奇霉素等抗生素預(yù)防感染。

1．2．2 微創(chuàng)手術(shù) 觀察組行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù):全身麻醉后取頭低臀高位，腹部及會(huì)陰部常規(guī)消毒，上導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管。首先由腹腔鏡開始，完成盆腔檢查、分離粘連、處理附件、打開膀胱及直腸反折腹膜、下推膀胱、處理子宮血管等步驟。腹腔鏡可終止于其中任一步驟，剩余手術(shù)由陰式手術(shù)完成。

1．2．2．1 腹腔鏡部分 在臍孔上或下緣行1 cm橫切口，建立人工氣腹后，置入腹腔鏡，對(duì)盆腹腔進(jìn)行檢查，明確診斷，并對(duì)手術(shù)可行性進(jìn)行評(píng)估后，在下腹兩側(cè)做2～3個(gè)操作孔。常規(guī)對(duì)陰道消毒，暴露宮頸，放置舉宮器。如需對(duì)雙側(cè)附件保留，采用雙極對(duì)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部進(jìn)行電凝、剪刀切斷，如需切除附件，則對(duì)圓韌帶及盆骨漏斗韌帶進(jìn)行切斷，使用電鉤將子宮膀胱膜返折打開，向下分離膀胱，直至宮頸外口水平，兩側(cè)至圓韌帶斷端，打開闊韌帶后葉，并分離疏松組織至血管，之后對(duì)子宮血管進(jìn)行縫扎、電凝。

1．2．2．2 經(jīng)陰道部分 選擇濃度為1∶2 000 000腎上腺素生理鹽水溶液，分別在子宮膀胱間隙、膀胱陰道間隙及陰道穹窿黏膜下注入，使局部黏膜稍水腫。沿陰道穹窿對(duì)陰道壁進(jìn)行環(huán)形切開，對(duì)宮頸直腸間隙與膀胱宮頸間隙進(jìn)行分離，并向上推進(jìn)撐開，分離數(shù)次可達(dá)前后腹膜返折。選擇鉗夾對(duì)主韌帶、子宮骶進(jìn)行切斷并雙重縫扎，取出子宮。對(duì)陰道斷端及盆腹膜進(jìn)行全層縫合，據(jù)情況行陰道前后壁修復(fù)術(shù)。手術(shù)完成后，通過腹腔鏡對(duì)盆腔各組織殘端進(jìn)行檢查，并使用生理鹽水沖洗盆腔。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)情況、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量;觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)情況 兩組患者手術(shù)時(shí)間無明顯差異(P＞0．05)，觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比 (±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比 (±s)

組別 n 切口長度(mm)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)觀察組0．000 0．108 0．000 25 12．3 ±1．5 97．4 ±8．6 112．3 ±13．2對(duì)照組 25 71．5 ±9．6 93．3 ±9．1 186．9 ±15．6 t值 30．46 1．63 18．25 P值

2．2 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 (±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 (±s)

組別 n 術(shù)后肛門排氣時(shí)間(h)術(shù)后下床時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)0．000 0．000 0．000 25 23．1 ±5．8 1．2 ±0．3 5．0 ±1．4對(duì)照組 25 35．7 ±5．2 2．5 ±0．6 8．7 ±1．8 t值 8．08 9．68 8．11 P值觀察組

2．3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8．00%，對(duì)照組為24．00%，兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 ［n(%)］

3 討論

近年來，隨著子宮肌瘤、功能性子宮出血、子宮腺肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，子宮切除術(shù)在臨床中被廣泛運(yùn)用。有報(bào)道指出［3］，子宮切除術(shù)是僅次于剖宮產(chǎn)的婦產(chǎn)科常見手術(shù)。開腹子宮切除術(shù)是基層醫(yī)院常用術(shù)式，其具有術(shù)野良好、暴露充分、手術(shù)不受病灶部位或子宮體積限制等優(yōu)點(diǎn)。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)［4］，該手術(shù)方法的弊端同樣明顯，創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)較慢，會(huì)增加住院時(shí)間，可加重患者及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故患者接受度較低。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及婦科腹腔鏡手術(shù)運(yùn)用的不斷成熟，目前腹腔鏡子宮切術(shù)已成為子宮切除的主要手段，其具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)，且應(yīng)用范圍更廣，已逐漸取代傳統(tǒng)的開腹子宮切除術(shù)。LAVH是較為新型的微創(chuàng)手術(shù)，其既能夠保留陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又能發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，更為安全、準(zhǔn)確。同時(shí)，LAVH手術(shù)還具有自身優(yōu)點(diǎn)，首先同陰式全子宮切除術(shù)比較，LAVH能拓寬前者范圍。研究指出［5］，陰式全子宮切除術(shù)并不適用于盆腔有粘連或者二次手術(shù)患者，如術(shù)前對(duì)盆腔情況了解不足，會(huì)影響手術(shù)安全性。采用LAVH能通過腹腔鏡對(duì)盆腔情況進(jìn)行充分探查，從而決定手術(shù)范圍及方式，對(duì)于有盆腔粘連患者，可先行松解術(shù)，保障了手術(shù)成功率及安全性。其次，對(duì)于疑似卵巢腫瘤患者，可通過腹腔鏡下取活檢，確定腫瘤性質(zhì)，再根據(jù)病情制定手術(shù)方案。再次，對(duì)于體積增加的子宮或多發(fā)性子宮肌瘤患者，可在腹腔鏡下鉗夾漿膜下肌瘤，選擇超聲刀對(duì)肌瘤進(jìn)行分離與切割，縮小體積，促進(jìn)其從陰道娩出。

在行LAVH手術(shù)時(shí)，需注意以下操作要點(diǎn):首先需重視宮頸外口暴露，在腹腔鏡指導(dǎo)下，盡量將膀胱下推并游離，以獲得較好術(shù)野，同時(shí)避免術(shù)中對(duì)膀胱造成損傷;手術(shù)需避免大功率切割組織，防止因熱效應(yīng)傳導(dǎo)造成的鄰近組織損傷;若患者子宮病變體積較大，可根據(jù)具體情況將操作孔及觀察孔上移2～3 cm，擴(kuò)大鏡下視野及操作空間;可在陰道后穹窿處行小切口，可降低經(jīng)過陰道處理韌帶及子宮動(dòng)靜脈的難度，提高手術(shù)安全性。

研究表明［6］，LAVH手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后較好。本研究中，觀察組手術(shù)切口長度同對(duì)照組比較，明顯較短，術(shù)中出血量同對(duì)照組比較明顯較少(P＜0．05);觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間同對(duì)照組比較，均明顯較短(P＜0．05)。另有報(bào)道顯示［7］，LAVH手術(shù)安全性相對(duì)較高，可避免對(duì)盆腹腔各臟器功能損害，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，與報(bào)道相符。

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)協(xié)同陰式手術(shù)共同完成子宮全切的術(shù)式，兩者協(xié)同作用，使子宮手術(shù)變得簡(jiǎn)單、安全，真正達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)的要求，擴(kuò)大了陰式手術(shù)的適應(yīng)證和范圍，易于掌握，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 葛偉平，陳 龍，劉艷生，等．腹腔鏡輔助陰式與開腹大子宮全切術(shù)的比較［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(10):878－880．

［2］ 王慧萍，張晨凌．腹腔鏡輔助下陰式與腹式全子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用比較［J］．中國婦幼健康研究，2012，23(4):540－542．

［3］ 初 磊，樊伯珍，王建軍，等．氣腹與無氣腹腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)的臨床比較［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(2):132 －135．

［4］ 高金瑜，丁紅巖，孫廣琴，等．腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)對(duì)子宮良性病變患者血凝、炎性反應(yīng)的影響［J］．山東醫(yī)藥，2012，52(35):79 －81．

［5］ 張漢英，張 利，張惠煊，等．不同術(shù)式全子宮切除的臨床效果分析［J］．中國婦幼保健，2014，29(25):4057－4060．

［6］ 謝彩霞，馬 娜，李春芳．腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)臨床療效分析［J］．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26(6):601 －602．

［7］ 劉 芳，文仲勇．腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)中盆底重建的臨床研究［J］．中國臨床研究，2014，27(7):833－835．