頸椎間孔鏡在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

吳 新 鄧文強(qiáng)

(新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院麻醉疼痛科，烏魯木齊市 830091)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoart hritis，KOA)又稱膝關(guān)節(jié)退行性病變或老年性膝關(guān)節(jié)炎，多見于中老年人。我科于2013年3月至2014年10月分別用膝關(guān)節(jié)鏡和頸椎間孔鏡治療老年KOA各36例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將72例KOA患者隨機(jī)分為膝關(guān)節(jié)鏡組和頸椎間孔鏡組各36例。膝關(guān)節(jié)鏡組中男24例，女12例;年齡 60～78歲，平均(66．1±1．4)歲;病程6～13年，平均(7．8±1．7)年。椎間孔鏡組中男26例，女10例;年齡 62～80歲，平均(67．3±1．6)歲;病程7～12年，平均(8．1±1．1)年。全部病例術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，MRI可以清晰分辨骨關(guān)節(jié)及軟組織結(jié)構(gòu)［1］，能準(zhǔn)確反映膝關(guān)節(jié)周圍疾病影像［2］，確定骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方式

1．2．1 膝關(guān)節(jié)鏡組 術(shù)前預(yù)標(biāo)記膝關(guān)節(jié)體表標(biāo)記。手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，術(shù)前檢查、清點(diǎn)器械?；颊呷⊙雠P －雙小腿下垂體位，保持膝關(guān)節(jié)屈曲度70°～90°下垂，患肢大腿根部使用充氣止血帶，支架固定。消毒鋪無菌巾后，再覆蓋一層防水塑料單。采用髕骨外下、髕骨內(nèi)下入口方式，切開皮膚2 cm左右，氣壓止血帶灌注氣體，置入關(guān)節(jié)鏡。為避免遺漏病灶，根據(jù)操作者的手術(shù)習(xí)慣，嚴(yán)格按照一定順序?qū)οリP(guān)節(jié)各個(gè)部位進(jìn)行全面細(xì)致的檢查。關(guān)節(jié)鏡下清理病灶完畢后，用3 000 mL生理鹽水加0．1%腎上腺素1 mL持續(xù)灌注、沖洗關(guān)節(jié)腔。吸凈關(guān)節(jié)腔積水，術(shù)后膝關(guān)節(jié)彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)放置負(fù)壓硅膠引流管。術(shù)后關(guān)節(jié)冰敷，48 h后拔管縫合傷口。術(shù)后10～24 h行股四頭肌舒縮鍛煉，第3天去除加壓包扎，行持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉至90°，1周后下地活動(dòng)。

1．2．2 頸椎間孔鏡組 術(shù)前預(yù)標(biāo)記膝關(guān)節(jié)體表標(biāo)記。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，局部麻醉用藥使用1%利多卡因。經(jīng)皮膚、軟組織至關(guān)節(jié)腔，有明顯的阻力感消失后，注入1%利多卡因5 mL。術(shù)前檢查器械，清點(diǎn)完畢后，無需上氣壓止血帶，膝關(guān)節(jié)屈曲度90°下垂，支架固定。用50 mL注射器的標(biāo)準(zhǔn)配置粗針頭采用髕下前內(nèi)側(cè)或外側(cè)的單一入口方式行關(guān)節(jié)腔穿刺，有關(guān)節(jié)液流出，固定針頭，置入導(dǎo)絲，將針頭退出后，分別逐級(jí)擴(kuò)張并置入頸椎間孔鏡專用工作套管，形成一條工作通道。先用50 mL注射器抽取0．9%生理鹽水行關(guān)節(jié)腔灌注，反復(fù)8～10次左右，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行灌洗、清理、清除各種炎性介質(zhì)，直到引出的關(guān)節(jié)液顏色變得清亮為止，此時(shí)抽取20 μg/mL醫(yī)用臭氧對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行反復(fù)灌注，同時(shí)擠壓出關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘余液體。經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，使用髓核鉗［3］鉗夾關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，射頻消融清理壞死組織、纖維蛋白沉積炎性滑膜組織。術(shù)后膝關(guān)節(jié)使用彈力繃帶加壓包扎，10～24 h行股四頭肌舒縮鍛煉，當(dāng)天即可下床輕微活動(dòng)。第3天去除加壓包扎，行持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉至90°，1周后下地活動(dòng)。

1．3 療效評(píng)價(jià) 使用改良Macnab療效評(píng)定膝關(guān)節(jié)療效［4］。優(yōu):臨床癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，恢復(fù)原來的工作、生活;良:有輕微臨床癥狀，活動(dòng)輕度受限，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常;中:臨床癥狀減輕，膝關(guān)節(jié)功能有所改善，但活動(dòng)受限，影響正常工作和生活;差:治療前后無差別，甚至加重?？傆行?優(yōu)+良/總例數(shù)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

椎間孔鏡組療效優(yōu)于膝關(guān)節(jié)鏡組。椎間孔鏡組總有效率為91．66%，膝關(guān)節(jié)鏡組總有效率為94．44%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．517，P=0．605)。見表1。

表1 兩組患者療效比較 ［n(%)］

表2 兩種手術(shù)方法結(jié)果比較

3 討論

KOA以關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性或繼發(fā)性退行性改變?yōu)橹饕±硖卣鳎韵リP(guān)節(jié)功能因疼痛、腫脹、僵硬而活動(dòng)嚴(yán)重受限等為主要的臨床特征。約38．0%老年人患有KOA［5］。目前國(guó)內(nèi)使用膝關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行清理微創(chuàng)手術(shù)，因其創(chuàng)傷小、療效較好而成為骨科常用的手術(shù)方法之一。該方法國(guó)內(nèi)外報(bào)道的有效率約為90．0%。蔣勝波等［6］報(bào)告關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎83例(106膝)，優(yōu)良率達(dá)83．0%。

KOA是因?yàn)殛P(guān)節(jié)的軟骨發(fā)生退變和剝脫而形成特有的病變特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制與年齡、內(nèi)分泌疾病、肥胖、創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素有關(guān)［7］。骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要是改善關(guān)節(jié)功能、延緩病程進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，延緩軟骨的破壞進(jìn)程進(jìn)而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。通過術(shù)者的臨床實(shí)踐，分別使用膝關(guān)節(jié)鏡和頸椎間孔鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)實(shí)施鏡下關(guān)節(jié)清理，二者均屬于微創(chuàng)手術(shù)，通過大量生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔，清除各種炎性介質(zhì)和徹底清理壞死組織、纖維蛋白沉積炎性滑膜組織和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，均能達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的效果，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。本研究結(jié)果顯示，椎間孔鏡組和膝關(guān)節(jié)鏡組的總有效率無太大差異，椎間孔鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)存在優(yōu)勢(shì)，無需上止血帶，降低血栓性靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);椎間孔鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)在局麻下進(jìn)行，侵襲性小，對(duì)老年患者比較有利;皮膚切口更小只需4 mm;只需一條手術(shù)入路通道，就能完成關(guān)節(jié)灌洗、游離體摘除，創(chuàng)傷更小了;另外通過頸椎間孔鏡還可以向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用臭氧，使臭氧像液體一樣反復(fù)洗滌關(guān)節(jié)腔，擴(kuò)張血管、改善關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。使用頸椎間孔鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)，可以有效地清除關(guān)節(jié)內(nèi)的致痛因子，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，使膝關(guān)節(jié)的功能得到極大恢復(fù);椎間孔鏡也可對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行鏡下診斷。鹿洪輝等［8］發(fā)現(xiàn)其他疾病也可以采用椎間孔技術(shù)治療，且能取得意想不到的效果。

隨著椎間孔技術(shù)的不斷發(fā)展，其應(yīng)用領(lǐng)域會(huì)得到進(jìn)一步開發(fā)。通過頸椎間孔鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，探討更安全微創(chuàng)、恢復(fù)更迅速的適合老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法，以利于患者康復(fù)。

［1］ 唐 欣，朱云峰，郝 燁．半月板囊腫的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療臨床分析［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9(5):552－553，569．

［2］ 李鴻波．MRI檢查膝關(guān)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)討論［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(35):281 －282．

［3］ 潘海樂，劉玉杰．膝關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:45．

［4］ 王冠羽，張金山，張 宏，等．關(guān)節(jié)腔臭氧沖洗聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效分析［J］．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(7):432 －434．

［5］ Manek NJ，Lane NE．Ostenoarthritis:current concepts in diagnosisand management［J］．Am Fam Physician，2006，61(6):1795－1804．

［6］ 蔣勝波，馬克勇，劉旭東，等．關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(23):3492－3493．

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)．骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2014，22(3):287 －288．

［8］ 鹿洪輝，唐佩福．椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢(shì)［J］．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4(10):33 －35，108．