詹 輝
(廣東省高州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū),高州市 525200)
垂體腺瘤占原發(fā)腦腫瘤的10%~15%,為垂體前葉良性腫瘤,臨床癥狀為內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的溢乳、閉經(jīng)、肢端肥大癥、巨人癥及偏盲等[1]。經(jīng)典的手術(shù)切除方法有兩種,分別為經(jīng)蝶入路和經(jīng)顱入路切除術(shù)。隨著微創(chuàng)科技的不斷發(fā)展,經(jīng)蝶入路手術(shù)已成為最主要的垂體腺瘤治療方法。單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)具有并發(fā)癥少、安全、微創(chuàng)及康復(fù)快速等優(yōu)勢,使得該法逐漸成熟。我院2012年1月至2014年1月對40例患者實施單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù),經(jīng)術(shù)前充分準備、術(shù)中精準定位、術(shù)后密切觀察,取得很好的療效,現(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 選取垂體腺瘤患者40例,男18例,女22例;年齡21~68歲,平均(44.0±0.5)歲。臨床表現(xiàn)包括:大腺瘤30例、微腺瘤10例;無功能腺瘤6例、功能性腺瘤34例;頭疼30例;閉經(jīng)、泌乳22例;視力減退伴有視野缺陷23例;肢端肥大3例。頭顱MRI檢查:蝶鞍內(nèi)腫瘤直徑 3~38 mm,其中 <10 mm 10例,10~30 mm 26例,>30 mm 4例;突破鞍隔向第三腦室生長7例,鞍旁侵襲并且包繞頸內(nèi)動脈3例;40例均采取單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)。
1.2 方法 患者進行全麻后,采用平臥頭后仰20°~30°體位,經(jīng)2%碘伏消毒液對雙側(cè)鼻腔消毒后,選擇右鼻孔將小號鼻窺器沿下鼻道-鼻中隔進入,由后鼻孔向上,找到路線設(shè)計標志,雙極電凝標記,退出鼻窺器,腦壓板牽開鼻中隔,找到硬骨-軟骨分界,切開、剝離鼻中隔黏膜,置入鼻窺器,折斷骨性鼻中隔,將鼻中隔推向另一側(cè),分離黏膜打開蝶竇前壁,確認鞍底及開窗,以“十”形切開鞍底硬膜,穿刺確認腫瘤類型后,逐層刮除腫瘤。手術(shù)過程中需要嚴密觀察鞍隔蛛網(wǎng)膜塌陷以及腦脊液溢漏情況。手術(shù)結(jié)束后退出牽引器,將鼻中隔黏膜及骨性鼻中隔進行復(fù)位,并用凡士林紗填塞鼻腔,輔以抗生素進行抗感染治療,術(shù)后3~7 d取出鼻塞物。
腫瘤全部切除28例,大部切除12例。術(shù)前23例視力下降患者術(shù)后明顯改善的18例,緩解的3例,無顯著變化的2例;術(shù)中海綿竇壁損傷出血1例,暫時性尿崩26例,低鈉血癥10例,腦脊液鼻漏5例,其他癥狀整體改善率在74.2%,并發(fā)癥均治愈,無死亡病例。
蝶竇前壁的處理主要包括:尋找蝶竇開口和蝶前壁開窗。這是單鼻孔經(jīng)蝶入路手術(shù)成功開展的最重要步驟,結(jié)合我院手術(shù)經(jīng)驗,探討蝶竇前壁處理細節(jié)如下。
3.1 蝶竇開口 蝶竇開口位于上鼻甲后方的蝶篩隱窩內(nèi),左右對稱,八字形位于蝶骨體前嵴兩旁的竇前壁上,內(nèi)外黏膜在骨孔處相遇吻合,常使骨性竇口縮小成為一個直徑僅有2~3 mm的黏膜孔[2],據(jù)此特點,將它分為膜性蝶竇口及骨性蝶竇口,前者為常說的蝶竇開口。它是蝶竇前壁的重要標志[3]。
蝶竇前壁確認是手術(shù)開始的第一步,主要是指引鼻窺器方向,避免分離鼻中隔黏膜后誤入蝶竇下壁,尤其術(shù)者在頭側(cè)操作,容易發(fā)生方向迷路,傳統(tǒng)手術(shù)一般先尋找蝶竇開口[3~6],確認蝶竇前壁,再進行下一步手術(shù),但是蝶竇開口變異較大。劉環(huán)海等[7]對15例頭顱標本的研究表明,蝶篩隱窩位于上鼻甲后方的為53.3%,位于上鼻道后方的為40.0%,位于最上鼻甲后方的為6.7%。靳洪波等[8]對20例頭顱標本解剖,發(fā)現(xiàn)蝶竇口縱徑(3.5 ±1.5)mm,蝶竇口橫徑(1.5 ±0.5)mm,雙側(cè)蝶竇口均有者約占80.0%,一側(cè)蝶竇開口者占20.0%??梢姡]開口位置不定,孔徑細小,合并中、上鼻甲肥厚,蝶篩隱窩狹窄或其他病變,術(shù)中可能難以顯露蝶竇開口[2]。骨性蝶竇口較大,竇口內(nèi)側(cè)靠近中線,我們的做法是,利用蝶竇前壁弓狀隆起、上或中鼻甲(需要結(jié)合磁共振矢狀位觀察)、鼻咽弓等其他參照物確認蝶竇前壁,分離鼻中隔黏膜時,向篩骨垂直板兩側(cè)尋找,可快速找到骨性蝶竇開口,探查時不可過高,避免誤入前顱窩。
蝶竇開口不僅確定蝶竇前壁,它更深層的意義,應(yīng)該是蝶竇氣房標志。陸書昌等[9]將蝶竇氣化分六型:未發(fā)育型、甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型和鞍枕型,前兩種類型沒有蝶竇開口,鞍前型及半鞍型蝶竇,由于前壁氣化不良,術(shù)中找到蝶竇開口,才能安全進入蝶竇氣房,其他標志確認前壁,容易被厚實的骨質(zhì)影響,導(dǎo)致迷路,全鞍型和鞍枕型蝶竇,氣化良好,在蝶嵴任何一點處咬除骨質(zhì),均能進入蝶竇氣房,但是開窗范圍超過蝶竇前壁,容易誤入前顱窩及斜坡。
3.2 蝶前壁開窗 骨性蝶竇口,男性的竇口為(13±0.6)mm,女性的竇口為(10.0 ±1.2)mm,兩側(cè)竇口高低也不一致,大部分相差1~4 mm,相差1 mm以內(nèi)者占37.5%[10]。以骨性蝶竇口作為參照物,進行前壁開窗,開窗范圍比較模糊,也未能引導(dǎo)鼻窺器指向鞍底,所以應(yīng)該進行路徑設(shè)計,避免迷路。
3.2.1 路線設(shè)計 ①設(shè)計思路:根據(jù)磁共振矢狀位,確定一條直線(見圖1,A-B連線),指引鼻窺器放置及測量,找到預(yù)期鞍底內(nèi)的一個點,定位整個鞍底;②理論基礎(chǔ):孫煒等[6]總結(jié)1 500例經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù),認為在蝶鞍側(cè)位片上以前鼻棘為基點,向蝶鞍前壁引一直線,其大致為手術(shù)進路。
圖1 路線設(shè)計(磁共振旁正中矢狀位,層厚2 mm,層距0.2 mm)
使用中號鼻窺器內(nèi)口長徑13 mm,短徑9 mm,A點代表:前鼻棘或上頜嵴;B點代表:開窗最低點,即鼻窺器內(nèi)口下界,一般選擇蝶竇前壁最容易辨認的點,或選蝶竇前壁出現(xiàn)水平或接近水平走向的點,意味繼續(xù)向下擴大骨窗,未必能擴大視野;D點代表開窗最高點,即鼻窺器內(nèi)口上界,在磁共振片上,由A-B做長為13 mm(鼻窺器長徑)垂直線與蝶竇前壁相交,確定D點;
3.2.2 顯微鏡術(shù)野和視野 顯微鏡的光源是圓柱樣的平行光。見圖1。鞍底處的術(shù)野為E-F處,要同時觀察到E點和F點,那么顯微鏡光源必須平行鼻窺鏡進入;A-D及C-B對角連線代表鼻窺器最大視野,顯微鏡逐漸調(diào)向?qū)蔷€位置,可以觀察到更多鞍旁周圍的組織結(jié)構(gòu),到對角線處視野最遠,但僅能顯示一個點狀視野。一般來說術(shù)野<視野。
3.2.3 術(shù)中蝶竇前壁確認 術(shù)中鼻窺鏡由下鼻道進入(直接從中鼻道進入,容易導(dǎo)致參照物移位),向上觀察中線旁的中鼻甲下緣B點,就可以判斷出該處是預(yù)期前壁開窗的最低點了,也可以通過中線旁的鼻咽弓向前,到轉(zhuǎn)彎點,就可以確認。見圖1。
3.2.4 術(shù)中辨認標志點 (1)A點。A點位置表淺,可以通過鼻窺器下緣或直接觸摸確定;(2)B點。①根據(jù)形態(tài)辨別(見圖1)B點位于鼻咽弓水平方向的最前點,也是蝶竇前壁弓狀隆起的最前端;②觀察與中鼻甲的關(guān)系,本圖B點位于中鼻甲下端;(3)D點。將鼻窺器下端放到預(yù)期A-B連線處(可能需要外力固定),顯微鏡調(diào)整到與鼻窺器平行方向,此時鼻窺鏡的上下端未必能同時接觸蝶竇前壁,可以順著顯微鏡從鼻窺器上端的光線與蝶竇前壁接觸處,定位出D點;如果發(fā)現(xiàn)骨性蝶竇開口上緣高于D點,以蝶竇口上緣為開窗高點,如果蝶竇口上緣低于D點,應(yīng)在開窗充分,視野良好,必要時向D點擴展,因為蝶竇口開窗才能保證安全進入蝶竇氣房。
3.2.5 開窗范圍 一般情況下,蝶竇前壁開窗基本可以看清整個蝶竇,不需要擴大窗口,而且蝶竇下壁咬除過多,不利術(shù)后蝶竇重建,填塞物容易跌落口腔。巨大垂體腺瘤,充滿蝶竇(見圖2),或鼻窺器滑動,需要伸入開窗口固定,開窗范圍能不能向蝶竇下壁延伸?蝶竇前壁與下壁處理的關(guān)鍵點是鼻中隔后動脈,它行走在前壁與下壁交界處的黏骨膜內(nèi),在黏骨膜外操作的,不會對鼻中隔后動脈造成損傷,也有報道鼻中隔后動脈上支發(fā)出滋養(yǎng)動脈,在蝶竇口下方3~7 mm水平沿黏骨膜下向內(nèi)側(cè)走行數(shù)毫米,進入蝶嵴旁的骨孔內(nèi)[4]。筆者認為蝶竇前壁已咬除,保留滋養(yǎng)動脈沒有意義,如果為擴大術(shù)野,導(dǎo)致鼻中隔后動脈分支撕裂出血,處理更加被動,應(yīng)根據(jù)不同情況,制定不同策略;需要注意,如圖2中的患者,若鼻窺器左右張開固定,蝶竇下壁咬除越多,鼻窺器上界離鞍結(jié)節(jié)越遠,需要將鼻窺器上下或斜線樣張開才能擴大術(shù)野;如單純討論開窗最大范圍,則蝶竇前壁+下壁均可。
圖2 垂體巨大腺瘤(腫瘤充滿蝶鞍,蝶竇前壁及下壁被破壞,鼻咽弓形態(tài)仍正常)。
3.2.6 鼻窺器的放置 圖1的A、B點是設(shè)計鼻窺器的著力點,鼻窺器在開窗口外,視野(A-D和C-B對角連線)最大,越往鞍區(qū)方向,視野越小;如果骨窗范圍小,蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,鼻窺器應(yīng)該放置在開窗口外,可以獲得最大視野,從圖中還可以看出,鼻窺鏡的上下端不能同時接觸蝶竇前壁,左右張開鼻窺器受鼻中隔軟組織擠壓,有時內(nèi)口容易滑動,定位好鞍底后,可以斜形(對角線)擺放或者借助外力固定;如果骨窗范圍足夠大,蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰,蝶竇中隔無遮擋,也可以把鼻窺器伸入,最好不要超過1 mm。
3.2.7 鞍底定位 凌紅陽等[11]根據(jù)前顱底鞍底夾角和鞍底斜坡夾角定位鞍底。林俊明等[12]認為鼻牽開器縱軸與OA線的最佳角度為39°,有助鞍底定位,這都是比較實用的方法。鞍底定位的主要思路是:通過一個點確認整個鞍底,根據(jù)磁共振旁正中矢狀面:①定出個標志點A、B,術(shù)中尋找相應(yīng)骨性標志點,確認A-B連線;②片上測量鞍底中心與A-B線的距離,術(shù)中這個距離點剛好落在鞍底上,那么就可以確認整個鞍底了。
單鼻孔經(jīng)蝶手術(shù)的影響因素有很多,影像學(xué)的測量,結(jié)合適當?shù)墓切詷酥咀鳛閰⒄瘴?,設(shè)計好手術(shù)線路,有利手術(shù)順利進行,更適合在基層醫(yī)院推行。
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