保留膀胱手術結合綜合療法治療浸潤性膀胱癌的可行性及近期效果觀察

羅業(yè)恒

(廣西隆安縣人民醫(yī)院泌尿外科，隆安縣 532700)

膀胱癌是復發(fā)率最高的惡性腫瘤之一［1］，因此浸潤性膀胱癌的治療金標準一直是根治性膀胱全切術，大大地降低了盆腔復發(fā)率，極大地延長了患者的生存期，是療效較好的手術方式［2］。但不足之處是膀胱全切除術嚴重影響了患者的生理功能，心理也難以接受。進入二十一世紀，雖然手術方式有所改進，新膀胱術的應用使部分患者生活質量得到一定程度的改善，但術后尿失禁、輸尿管反流、吻合口狹窄等并發(fā)癥仍無法避免［3］，因此部分患者拒絕接受該術式。近年來，保留膀胱手術逐漸在浸潤性膀胱癌中應用，由于大部分患者認可并愿意接受，已成為臨床的發(fā)展趨勢，筆者在該術式基礎上聯(lián)合膀胱灌注化療、靜脈化療等綜合療法，從近期療效、3年生存率、副反應及生活質量四方面進行全面評價，對其可行性進行認證，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2003年6月至2012年6月行保留膀胱手術聯(lián)合綜合治療的53例浸潤性膀胱癌患者為觀察組，其中男33例，女20例，年齡33～62歲，平均年齡(48．3±13．5)歲;將同期行根治性膀胱切除術的50例浸潤性膀胱癌患者為對照組，其中男31例，女19例，年齡35～61歲，平均年齡(47．8±12．6)歲;本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，術前告知手術方式，患者知情同意后實施。所有患者術前均未進行全身化療。兩組患者在年齡、性別、腫瘤分期及病理類型等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況及腫瘤分期 ［n(%)］

1．2 治療方法

1．2．1 對照組 50例患者均行根治性膀胱切除+尿路改造，術中對周圍淋巴結進行清掃，術后根據(jù)患者病情及耐受情況接受靜脈化療。第1天、第8天、第15天靜脈滴注800～1 000 mg/m2吉西他濱，第2天靜滴70 mg/m2順鉑，4周為 1周期，根據(jù)患者情況進行2～6個周期化療。

1．2．2 觀察組 (1)保留膀胱手術:根據(jù)癌癥浸潤情況，分別進行個性化保留膀胱手術，其中48例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，切除范圍包括腫瘤基底部達深肌層及腫瘤周圍組織1～2 cm范圍黏膜，5例浸潤較深患者行膀胱部分切除術，其中1例行輸尿管再植術;1例行膀胱造瘺術。(2)綜合治療:術后均進行膀胱灌注和靜脈化療，首次膀胱灌注于術后24 h內進行，藥物為10 mg羥基喜樹堿 +10 mL生理鹽水，1次/周;8周后改為每月1次，灌注時間在 6個月以上;第 1天、第 8天、第15天靜脈滴注800～1 000 mg/m2吉西他濱，第2天靜滴70 mg/m2順鉑，4周為1周期，根據(jù)患者情況進行2～6個周期化療。

1．3 觀察指標 觀察保留膀胱患者術后膀胱功能及性功能恢復情況，隨訪6～36個月，比較兩組生存率、術后副反應;術后12個月，采用世界衛(wèi)生組織生存質量評定量表(WHOQOL-100)對所有存活患者進行生活質量評價，本量表包括心理、生理、社會關系、環(huán)境、獨立性、精神支柱6個領域共100個問題。各領域得分越高，說明患者生存質量越高。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 近期療效 觀察組患者術后尿量238～321 mL，平均尿量(279．4±35．7)mL，42例患者膀胱功能正常，占79．25%，33例男性患者中30例性功能正常占90．91%;觀察組12個月、24個月和36個月生存率分別為94．34%、88．68%和66．04%，3 年復發(fā)率和轉移率分別為22．64%和15．09%，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。見表2。

表2 兩組患者近期生存情況及復發(fā)轉移情況比較 ［n(%)］

2．2 副反應 兩組患者術后化療或綜合治療過程中均有輕度的消化道副反應，主要癥狀為惡心、嘔吐、納差等，對癥處理后均于兩周內消失;觀察組與對照組分別有24．53%(13/53)、24%(12/50)的患者發(fā)生輕度骨髓抑制，給予集落刺激因子等治療后白細胞兩周內升至正常，無明顯肝、腎功能損害，兩組副反應比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。

2．3 生存質量 術后12個月生存質量調查顯示，觀察組在心理、生理、獨立性、社會關系、環(huán)境、精神支柱6個領域評分均高于對照組(P＜0．05)。見表3。

表3 兩組患者術后12個月生活質量評分結果比較 (±s，分)

表3 兩組患者術后12個月生活質量評分結果比較 (±s，分)

心理 生理 獨立性 社會關系 環(huán)境 精神支柱觀察組 50 18．57 ±3．1 17．17 ±2．8 16．24 ±3．3 17．99 ±2．3 1組別 n 5．78 ±2．7 15．25 ±2．7對照組 46 12．93 ±3．6 10．97 ±3．5 10．82 ±3．6 11．76 ±3．6 11．98 ±3．2 11．73 ±3．1 t值 8．291 7．830 6．336 7．827 4．524 4．003 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，表淺性膀胱癌經(jīng)卡介苗等治療后10%～20%的患者會發(fā)展為浸潤性膀胱癌［4］，明顯縮短了患者生存率。根治性手術是治療浸潤性膀胱癌的金標準，但患者正常的生理功能受到嚴重影響，再加之術后并發(fā)癥多，手術創(chuàng)傷大，部分患者不能耐受。而保留器官手術作為目前惡性腫瘤治療的發(fā)展方向，已在喉癌、乳腺癌、食道癌等領域取得了較好的效果［5］，也積累了值得借鑒的寶貴經(jīng)驗。

3．1 綜合治療 保留膀胱手術的目的是保存機體器官的完整結構，使之能維持身體正常的生理功能，而最重要的前提條件是不縮短患者生存期［6］。由于浸潤性膀胱癌患者中大多數(shù)有血行轉移或遠處淋巴結轉移，手術或診斷時未完全發(fā)現(xiàn)，而在行保留膀胱手術時，術者只能對肉眼可見的腫瘤及周圍組織1～2 cm范圍黏膜進行切除，而周圍未切除組織或淋巴仍可能有癌細胞殘留，腫瘤細胞還可能出現(xiàn)遠處轉移。因此，術后任何單一的治療方法均很難控制腫瘤的復發(fā)和轉移［7］。張國輝等［8，9］比較了保留膀胱術后膀胱灌注化療和動脈灌注化療及膀胱灌注化療+動脈灌注化療患者復發(fā)率與轉移率，結果顯示，膀胱灌注化療+動脈灌注化療患者復發(fā)率與轉移率均低于單一化療組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義，說明綜合治療較單一治療更能控制腫瘤細胞的復發(fā)和轉移。

3．2 長期生存率 褚校涵等［10］觀察了43例保留膀胱綜合治療患者術后膀胱的長期生存率，結果顯示1、2、3、5年保留膀胱組生存率分別是95．3%、85．9%、60．8%、41．8%;根治性手術組術后 1、2、3、5 年生存率分別為93．3%、86．7%、70．0%、46．3%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究12個月、24個月、36個月生存率，保留膀胱組分別為 94．34%、88．68%、66．04%，與根治組比較，差異無統(tǒng)計學意義，與褚校涵等研究相符合。保留膀胱組之所以能取得與根治手術組相近的效果，原因可能在于保留膀胱術后，在常規(guī)靜脈化療的基礎上給予膀胱灌注化療，雙管齊下，既減少局部復發(fā)率，也能控制癌細胞的遠處轉移。而且本研究觀察了保留膀胱組患者的膀胱功能，術后膀胱功能正常率達79．25%，90．91%男性患者性功能恢復，大多數(shù)患者保存了器官的功能結構和功能，這是根治術患者無法比擬的，也是保留膀胱組患者能保持較高生存質量的關鍵。

近年來，惡性腫瘤的聯(lián)合治療已成為臨床上的標準治療模式。保留膀胱手術結合綜合治療，在切除局部病灶的同時給予局部和全身性抗腫瘤治療，殺滅局部和遠處轉移的腫瘤細胞，從近期效果來看是有效的。從患者角度出發(fā)，更愿意接受該方法，臨床推廣快，可行性高，長期療效尚在觀察中，有待進一步探討。但在病例的選擇上一定要慎重，其療效與適應證選擇、聯(lián)合治療方案均有密切關系，因此要嚴格掌握病例的病理分期，對于分期高、浸潤程度深的患者仍應行全膀胱切除。

［1］ 楊 勇，雷永紅，秦 揚，等．保留膀胱聯(lián)合髂內動脈化療治療浸潤性膀胱癌46例報告［J］．臨床泌尿外科雜志，2009，24(12):908 －910．

［2］ 張 勇，江文凜，王 平．保留膀胱切除術聯(lián)合紫杉醇介入治療局部浸潤性膀胱癌臨床療效［J］．中國生化藥物雜志，2012，33(5):650 －651．

［3］ 張國輝，鄭清友，關亞偉，等．保留膀胱綜合方法治療肌層浸潤性膀胱癌的療效評價［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17(4):374 －376．

［4］ 姜 奕，龍永福，鄭曉斌，等．肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術的臨床觀察［J］．臨床腫瘤學雜志，2011，16(10):926－928．

［5］ 胡禮炳，雷永虹，他同生，等．肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術后不同輔助化療方法的效果比較［J］．昆明醫(yī)學院學報，2010，31(5):81 －83．

［6］ 周先明，李慶文，王 權，等．浸潤性膀胱癌保留膀胱綜合治療的短期療效分析［J］．解剖與臨床，2011，16(2):135－138．

［7］ 張敏光，沈周俊，張存明，等．膀胱部分切除術結合放化療在肌層浸潤性膀胱癌治療中的價值［J］．中華泌尿外科雜志，2012，33(12):911 －917．

［8］ 張國輝，王金萍，鄭清友，等．肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術后不同輔助治療方法的療效評價［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18(6):557 －561．

［9］ 梁勝杰，韓邦昊．肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱治療的現(xiàn)狀及進展［J］．國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34(2):253－256．

［10］褚校涵，郝 斌，許長寶，等．浸潤性膀胱癌采用保留膀胱綜合治療的療效評價［J］．實用醫(yī)學雜志，2011，27(24):4437－4439．