肌間溝聯(lián)合腋路法行臂叢神經(jīng)阻滯的效果觀察

羅輝 李珍440東風(fēng)汽車(chē)公司茅箭醫(yī)院麻醉科44000十堰市婦幼保健院

肌間溝聯(lián)合腋路法行臂叢神經(jīng)阻滯的效果觀察

羅輝1李珍2
442012東風(fēng)汽車(chē)公司茅箭醫(yī)院麻醉科1
442000十堰市婦幼保健院2

目的：通過(guò)肌間溝聯(lián)合腋路法行臂叢神經(jīng)阻滯，提高臂叢阻滯的成功率。方法：收治上肢手術(shù)患者90例，隨機(jī)均分為單純肌間溝法組（A組），單純腋路法組（B組），肌間溝聯(lián)合腋路法組（C組），每組30例。A組和B組根據(jù)受傷部位單純實(shí)施肌間溝法或腋路法阻滯，C組實(shí)施肌間溝法和腋路法聯(lián)合阻滯，觀察阻滯效果。結(jié)果：C組麻醉優(yōu)良率（100％）明顯高于A組（93.33％）和B組（93.33％）。結(jié)論：肌間溝聯(lián)合腋路法行臂叢神經(jīng)阻滯可以顯著提高臂叢阻滯的成功率。

臂叢；神經(jīng)阻滯；肌間溝聯(lián)合腋路法

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床工作中常用的麻醉方法，通常采用的路徑有肌間溝法和腋路法2種。由于臂叢神經(jīng)分布極為復(fù)雜以及2種入路固有的局限，單一入路法經(jīng)常出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全現(xiàn)象。我們通過(guò)改進(jìn)，進(jìn)行肌間溝聯(lián)合腋路法行臂叢神經(jīng)阻滯，提高了臂叢阻滯的成功率，獲得了滿意的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年1月-2014年7月收治單純進(jìn)行上肢手術(shù)患者90例（手術(shù)部位涉及上肢肱骨中下段、肘關(guān)節(jié)部、前臂、腕部、手掌及手指，手術(shù)時(shí)間1～5 h），年齡20～45歲，體重48～82 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)心腦血管、肝、腎、精神疾患，無(wú)慢性疼痛病史，無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥史。隨機(jī)均分為單純肌間溝法組（A 組），單純腋路法組（B組），肌間溝聯(lián)合腋路法組（C組），每組30例。3組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

麻醉方法：所有手術(shù)患者均不使用術(shù)前藥，入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、心電圖。3組均使用同一局麻醉藥液（0.596％甲磺酸羅哌卡因，藥液中不加腎上腺素）。A組患者頭偏向健側(cè)，定位環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)[1]，操作者常規(guī)消毒鋪巾后，左手固定穿刺點(diǎn)，右手持帶針頭的注射器垂直皮膚刺入后略向足側(cè)推進(jìn)，直至出現(xiàn)異感或觸及橫突為止，固定針頭，回抽無(wú)血液或腦脊液后，緩慢邊回吸邊注入25～30 mL局麻藥。B組患者患肢外展90°，操作者常規(guī)消毒鋪巾，左手指觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)，右手持7G注射器針頭于搏動(dòng)最高處上下兩側(cè)分別穿刺，有突破感、異感或針隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)時(shí)，固定針頭且回抽無(wú)血液時(shí)，于上下兩側(cè)緩慢邊回吸邊注入35～40 mL局麻藥。C組操作同前，于肌間溝和腋路2處各注入20 mL局麻藥。注藥后密切觀察患者的生命體征，備好搶救藥品及設(shè)備，及時(shí)、正確地處理不良反應(yīng)。

觀察指標(biāo)：由未參與此研究的麻醉師和手術(shù)醫(yī)師共同進(jìn)行麻醉效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：阻滯完善，手術(shù)時(shí)完全無(wú)疼痛，患者安靜，肌松滿意；②良：阻滯范圍不完善，輕度疼痛，肌松效果欠佳，需靜脈輔以鎮(zhèn)靜藥物后才能完成手術(shù)；③差：阻滯范圍不完善，較疼痛，肌松差，輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物也無(wú)法完成手術(shù)，需要更改麻醉方式。記錄相關(guān)并發(fā)癥：包括局麻藥中毒反應(yīng)、霍納綜合征、喉返神經(jīng)麻痹、膈神經(jīng)麻痹及與阻滯麻醉相關(guān)的異常感覺(jué)等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

麻醉效果比較：C組的麻醉優(yōu)良率高于A、B組（P＜0.01）。表明肌間溝聯(lián)合腋路法行臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果優(yōu)于單純實(shí)施肌間溝法或腋路法阻滯，且術(shù)中患者及術(shù)者都比較滿意，見(jiàn)表2。

麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較：C組無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，A組出現(xiàn)霍納綜合征2例，喉返神經(jīng)麻痹1例；B組出現(xiàn)局麻藥中毒反應(yīng)2例，以上幾例都通過(guò)及時(shí)給氧、適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理后緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果，見(jiàn)表3。

討論

臂叢神經(jīng)阻滯已經(jīng)在臨床應(yīng)用多年，其在上肢手術(shù)中價(jià)值和臨床地位已毋庸置疑，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，其在穿刺入路、藥物及輔助設(shè)備都有了極大的進(jìn)步。但是由于臂叢神經(jīng)本身分支復(fù)雜，各條神經(jīng)分支周?chē)嬖谝恍┎灰?guī)則的纖維組織，形成多腔的結(jié)構(gòu)，這妨礙了局麻藥的擴(kuò)散，因此單一入路的阻滯不全的幾率仍然較高。肌間溝法和腋路法為臨床上最常用的2種臂叢阻滯入路，肌間溝阻滯法可使肩部及上臂橈側(cè)阻滯完善，而尺神經(jīng)阻滯起效緩慢且易引起阻滯不全；腋路阻滯法適宜于肘關(guān)節(jié)以下的前臂手術(shù)，但易出現(xiàn)橈側(cè)阻滯不全[2]。從解剖上來(lái)看，臂叢神經(jīng)與頸椎、胸膜、腋動(dòng)脈等重要血管或臟器毗鄰，導(dǎo)致各種入路進(jìn)行穿刺時(shí)都有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的可能。以往行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，麻醉者多憑經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)患者受傷部位，判斷傷處是偏橈側(cè)還是尺側(cè)，而選擇行肌間溝法或者腋路法進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，阻滯不完善時(shí)常發(fā)生。在此情況下，多數(shù)麻醉者加用大劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物強(qiáng)化麻醉效果，或局部追加大量局麻藥物，但這樣做無(wú)疑加大了麻醉管理的風(fēng)險(xiǎn)，因此有可能造成患者呼吸抑制、局麻藥中毒、誤吸等一系列危險(xiǎn)情況。雖然臨床上已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用神經(jīng)刺激器和彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)叢阻滯，在一定程度上能提高臂叢神經(jīng)阻滯的成功率和減少并發(fā)癥[3]，但由于設(shè)備及耗材費(fèi)用較高，基層醫(yī)院大多沒(méi)有條件普及，因此對(duì)傳統(tǒng)的單一入路進(jìn)行改進(jìn)是更為現(xiàn)實(shí)的做法。

表1 3組患者的基本資料比較

表2 3組患者麻醉效果比較（例）

表3 3組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

我們通過(guò)肌間溝和腋路2種入路聯(lián)合定位注藥進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，并且根據(jù)解剖學(xué)和磁共振對(duì)腋鞘的研究結(jié)果[4-5]，在腋動(dòng)脈上下兩側(cè)分別注射來(lái)提高腋路阻滯的成功率，不但較好地解決了單點(diǎn)穿刺注藥所導(dǎo)致的神經(jīng)阻滯不全現(xiàn)象，避免了大劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用；并且減少了麻醉相關(guān)并發(fā)癥，有效降低了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。該方法簡(jiǎn)單易行，無(wú)需另外投入，非常適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]黃宇光.北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)-麻醉科診療常規(guī)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：71-72.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1056-1061.

[3]李挺，吳道珠，徐旭仲，等.上肢手術(shù)患者超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，26：126-129.

[4]Partridge BL，Katz J，Benirschke K.Functional anatomy of the brachial plexus sheath：implications for anesthesia[J].Anesthesiology，1987，66：743-747.

[5]Klaastad，Smedby O，Thompson GE，et al.Distribution of local anesthetic in axillary brachial plexus block：a clinical and magnetic resonance imaging study[J].Anesthesiology，2002，96：1315-1324.

Observation of the effect of brachial plexus block with interscalene and axillary approach methods

Luo Hui1，Li Zhen2
Department of Anesthesiology，Maojian Hospital of Dongfeng Motor Corporation 4420121
The Maternal and Child Health-Care Hospital of Shiyan City 4420002

Objective：To block brachial plexus through interscalene and axillary approach methods，in order to improve the success rate of brachial plexus block.Methods：90 patients with upper limb operation were randomly divided into the simple interscalene group（group A），the simple axillary approach group（group B），and intramuscular combined with axillary method group（group C），with 30 cases in each group.Paitents in the group A and group B were blocked with simple implementation or simple axillary approach method according to the injured site，however.In the group C they were given the interscalene method combined with axillary approach.Then we observed the effect of those three methods in blocking.Results：The anesthesia excellent rate in the group C（100％）was significantly higher than that in the group A（93.33％）and the group B（93.33％）.Conclusion：Interscalene and axillary approach method in the treatment of brachial plexus block can improve the success rate significantly.

Brachial plexus；Nerve block；Interscalene and axillary approach

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.37