伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科治療老年頑固性三叉神經(jīng)痛臨床分析

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伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科治療老年頑固性三叉神經(jīng)痛臨床分析

鄭利敏

山東泰安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科泰安271000

【摘要】目的探討伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科治療老年頑固性三叉神經(jīng)痛的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇老年頑固性三叉神經(jīng)痛患者180例，應(yīng)用1.5T磁共振儀3D-T1序列定位。應(yīng)用Leksell-G型立體定位框架，靶區(qū)中心位于三叉神經(jīng)根入腦橋段前外側(cè)2 mm，中心劑量70-80Gy。于治療前、治療后1月及2月檢測(cè)患者血漿P物質(zhì)水平。結(jié)果平均隨訪18.4個(gè)月，總有效率88.9%，平均顯效時(shí)間49 d。平均三叉神經(jīng)暴露長(zhǎng)度8.3 mm。其中長(zhǎng)組治療總有效率為96.7%，明顯高于短組的70.6%(P<0.05)。治療1個(gè)月及2個(gè)月后患者血漿P物質(zhì)水平均明顯低于治療前(P<0.05)。治療后2個(gè)月較1個(gè)月血漿P物質(zhì)水平明顯降低(P<0.05)。治療后1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)，治療有效組患者血漿P物質(zhì)下降值均高于同期的治療無(wú)效組(P<0.05)。結(jié)論伽瑪?shù)吨委熇夏觐B固性三叉神經(jīng)痛具有較好的效果，其療效與患者三叉神經(jīng)根顯示程度有關(guān)，并與患者血漿P物質(zhì)水平的變化有一定的聯(lián)系。

【關(guān)鍵詞】伽瑪?shù)叮蝗嫔窠?jīng)痛；P物質(zhì)；療效

【中圖分類號(hào)】R745.1+1

老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病率高，其臨床表現(xiàn)以面部三叉神經(jīng)支配區(qū)反復(fù)發(fā)作性劇痛為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。藥物治療、外科手術(shù)治療是其最常用的治療方法，但效果均不滿意。伽瑪?shù)毒哂薪M織創(chuàng)傷小、效果顯著等特點(diǎn)，在顱內(nèi)病變的微創(chuàng)治療中應(yīng)用較廣泛，且療效可靠[1]。P物質(zhì)是一種與痛覺(jué)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，可能與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛有一定的聯(lián)系[2]。本研究中通過(guò)伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科治療老年頑固性三叉神經(jīng)痛，觀察其治療效果，并分析患者血漿P物質(zhì)水平變化的特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012-04—2013-05我院神經(jīng)外科診治的頑固性三叉神經(jīng)痛患者180例為研究對(duì)象，男102例，女78例；年齡62～83 歲，平均67.9歲；病程10個(gè)月～12 a，平均6.1 a；其中左側(cè)疼痛80例，右側(cè)疼痛100例，分布于三叉神經(jīng)第Ⅱ支支配區(qū)70例，第Ⅲ支支配區(qū)38例，第Ⅱ、Ⅲ支支配區(qū)62例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支或第Ⅰ、Ⅱ支配區(qū)10例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科保守療效不佳；未經(jīng)手術(shù)治療治療；均行顱腦MR檢查，并除外顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、腦白質(zhì)脫髓鞘、蛛網(wǎng)膜炎等疾患；符合知情同意原則，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾患；嚴(yán)重肝功能、腎功能不全；精神病病史及家族史；臨床資料不完整及不能配合研究者。

1.3磁共振掃描及定位磁共振設(shè)備選擇GE excit 1.5T超導(dǎo)磁共振儀，頭線圈，先行常規(guī)顱腦MRI平掃，掃描序列包括AX T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI及SAG T1WI，層厚5.0 mm，間隔1.5 mm；再行三叉神經(jīng)3D-T1掃描，掃描參數(shù)如下：TR35 ms，TE6 ms，F(xiàn)lip 45°，NEX 1次，層厚1.0 mm，矩陣144×258，視野24 cm× 24 cm，常規(guī)加預(yù)飽和帶。于后處理工作站處理影像數(shù)據(jù)，從薄層圖像和重建圖像全面觀察三叉神經(jīng)形態(tài)特點(diǎn),并測(cè)量三叉神經(jīng)根暴露長(zhǎng)度。

1.4治療方法患者取仰臥位，局部麻醉，應(yīng)用Leksell-G型立體定位框架，框架的基環(huán)(Y軸)平行于患者眶外側(cè)緣與外耳門中點(diǎn)連線，X軸平行于患者身體正中線，Z軸中心高于患者頭顱。經(jīng)工作站觀察和處理磁共振圖像數(shù)據(jù)以制定治療計(jì)劃。使靶區(qū)中心三叉神經(jīng)根入腦橋段(REZ)前外側(cè)2 mm，采用4 mm 準(zhǔn)直器，等中心點(diǎn)2個(gè)，中心最大劑量70～80 Gy，控制腦干表面接受劑量<15 Gy。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水劑及激素預(yù)防腦干水腫。

1.5療效觀察評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈，患者疼痛癥狀完全消失，不需服用任何止疼藥。顯效，患者疼痛癥狀明顯緩解，達(dá)90%以上，無(wú)需服藥或僅需偶爾服藥。有效，患者疼痛癥狀緩解50%～90%，需要服用少量藥物。無(wú)效，疼痛緩解不明顯，仍需服用藥物。

1.6P物質(zhì)水平檢測(cè)測(cè)量?jī)x器選擇FMJ-82型全自動(dòng)放射免疫伽瑪計(jì)數(shù)器，分別于治療前、治療后1月及治療后2月取患者頸外靜脈血5 mL，檢測(cè)患者血漿P物質(zhì)水平。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件選擇SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)形式表示，采用卡方檢驗(yàn)，均以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療效果隨訪3.5～37個(gè)月，平均18.4個(gè)月。本組治愈94例(52.2%)，顯效38例(21.1%)，有效28例(15.6%)，無(wú)效20例(11.1%)，總有效率為88.9%。其中16例于術(shù)后4 d內(nèi)癥狀明顯緩解，134例于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)癥狀明顯緩解，156例于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀明顯緩解，顯效時(shí)間范圍2 d～8個(gè)月，平均49 d。16例患者術(shù)后疼痛癥狀復(fù)現(xiàn)，經(jīng)二次手術(shù)或三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)治愈。除6例患者出現(xiàn)面部感覺(jué)異常外，未發(fā)現(xiàn)其他顱神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

2.2不同三叉神經(jīng)暴露長(zhǎng)度患者治療情況比較經(jīng)測(cè)量，180例患者三叉神經(jīng)暴露長(zhǎng)度約5.5～12.5 mm，平均8.3 mm，根據(jù)2.3 mm的級(jí)差將其分為短、中、長(zhǎng)3組。其中，長(zhǎng)組(10.2～12.5 mm)治療總有效率為96.7%，明顯高于短組(5.5～7.8 mm)的70.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1　不同三叉神經(jīng)暴露長(zhǎng)度患者治療效果比較　( n)

注：與短組相比，*P<0.05

2.3伽瑪?shù)吨委熐昂笱獫{P物質(zhì)的比較治療后1個(gè)月及治療后2個(gè)月患者血漿P物質(zhì)水平分別為(87±13)ng/L和(74±11)ng/L，均明顯低于治療前的(107±18)ng/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后2個(gè)月較1個(gè)月血漿P物質(zhì)水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后1個(gè)月、2個(gè)月時(shí),治療有效組患者血漿P物質(zhì)水平下降值均高于同期的治療無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療后1個(gè)月、2個(gè)月血漿P物質(zhì)

水平比較　( ± s，ng/L)

表2　2組治療后1個(gè)月、2個(gè)月血漿P物質(zhì)

組別治療后1月治療后2月有效組26.5±12.3*34.5±13.5*無(wú)效組17.4±10.527.4±11.7

注；與無(wú)效組相比，*P<0.05

3討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛具體發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前多認(rèn)為微血管壓迫可能是其主要原因[4]。臨床上患者多表現(xiàn)為一支或多支三叉神經(jīng)支配區(qū)疼痛，對(duì)患者日常生活造成了較大的影響。藥物治療等保守方法效果較差，對(duì)于頑固性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，應(yīng)該采取積極的干預(yù)治療。外科手術(shù)治療有一定的療效，尤其以三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)效果最佳，但它們?yōu)橛袆?chuàng)治療，均有一定的風(fēng)險(xiǎn)和禁忌證[5]。

伽瑪?shù)稇?yīng)用于治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，有微創(chuàng)、適用范圍廣、安全、有效及具有可重復(fù)性的特點(diǎn)，不但可以避免手術(shù)治療的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，也可以降低長(zhǎng)期藥物治療的不良反應(yīng)[6]。其機(jī)理是利用高能的伽瑪射線對(duì)三叉神經(jīng)根入腦橋處進(jìn)行照射，阻滯其感覺(jué)根的傳入功能而取得療效的。此處三叉神經(jīng)被覆少突膠質(zhì)細(xì)胞，又是髓鞘結(jié)構(gòu)的移行區(qū)，對(duì)高能的伽瑪射線十分敏感。足夠劑量的伽瑪?shù)吨委熀螅植拷M織中出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、髓鞘脫失、神經(jīng)節(jié)內(nèi)細(xì)胞數(shù)量減少、神經(jīng)軸索扭曲、部分?jǐn)嗔裑7]。本研究中，經(jīng)密切隨訪，患者治療總有效率達(dá)88.9%，與以往研究類似。除了照射靶點(diǎn)的選擇及治療劑量外，伽瑪?shù)吨委熜Ч€與三叉神經(jīng)根顯示程度有關(guān)。MRI圖像對(duì)三叉神經(jīng)根顯示的清晰程度對(duì)于伽瑪?shù)吨委煻ㄎ皇种匾?，本研究中，患者三叉神?jīng)根暴露長(zhǎng)度平均為8.3 mm，長(zhǎng)組總有效率為96.7%，明顯高于短組的70.6%，說(shuō)明三叉神經(jīng)根暴露長(zhǎng)度對(duì)患者治療效果有一定的影響。因此，治療前對(duì)三叉神經(jīng)根準(zhǔn)確、清晰、全程的顯示十分重要，應(yīng)該選擇高清晰度的MR儀器及高質(zhì)量的成像序列。

P物質(zhì)屬于速激肽的一種，在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)合成，并經(jīng)神經(jīng)軸突運(yùn)輸?shù)缴窠?jīng)末梢，它通過(guò)與速激肽受體的結(jié)合而發(fā)揮一系列生物作用。研究顯示P物質(zhì)是一種與痛覺(jué)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，它是周圍神經(jīng)系統(tǒng)中重要的致痛物質(zhì)，在痛覺(jué)的病理生理過(guò)程起重要作用[8]。有學(xué)者通過(guò)免疫組化研究發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)半月節(jié)及其傳入纖維中有豐富的P物質(zhì)表達(dá)，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者腦脊液中P物質(zhì)明顯增高[9]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者誘發(fā)疼痛時(shí)P物質(zhì)會(huì)出現(xiàn)明顯增高，顯著高于正常對(duì)照組，提示P物質(zhì)的異常增高與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可能存在一定的關(guān)系。本研究中，與治療前相比，患者治療后1月及治療后2月血漿P物質(zhì)水平均明顯降低，且治療后2月患者血漿P物質(zhì)水平較治療后1月也有顯著降低，說(shuō)明隨著伽瑪?shù)逗笾委煏r(shí)間的延長(zhǎng)，患者血漿P物質(zhì)水平均逐漸降低，與以往報(bào)道[10]一致，它還指出患者血漿P物質(zhì)水平的變化與伽瑪?shù)动熜чg存在一定的相關(guān)性。

綜上所述，伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科治療老年頑固性三叉神經(jīng)痛具有較好的效果，較手術(shù)治療和藥物保守治療有一定的優(yōu)勢(shì)。其治療效果與患者三叉神經(jīng)根顯示程度有關(guān)，并與患者血漿P物質(zhì)水平的變化有一定聯(lián)系。

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(收稿2014-09-23)