病案及時(shí)歸檔的管理和策略

顧俊華（泰州市人民醫(yī)院病案室，江蘇泰州225300）

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病案及時(shí)歸檔的管理和策略

顧俊華
（泰州市人民醫(yī)院病案室，江蘇泰州225300）

摘要：目的按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求做到病案次日及時(shí)歸檔。方法通過(guò)分析在以往病案管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，針對(duì)性地采取制度規(guī)范、責(zé)任到人等措施，保障病案次日及時(shí)歸檔。結(jié)果病案次日及時(shí)歸檔率達(dá)94.8%，保障了病案管理質(zhì)量和醫(yī)學(xué)信息統(tǒng)計(jì)。結(jié)論采用PDCA循環(huán)方法，明確責(zé)任，規(guī)范化制度是病案及時(shí)歸檔的有效策略。

關(guān)鍵詞：病案；及時(shí)歸檔；管理

病案室承擔(dān)著聯(lián)系臨床醫(yī)務(wù)工作者與醫(yī)院各職能科室工作的紐帶作用，而出院病案質(zhì)量作為病案室工作的重心和重點(diǎn)，必須做到病案完整規(guī)范、管理有序、保存科學(xué)[1]。病案在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院精細(xì)化管理以及服務(wù)于社會(huì)諸多方面起到不可缺少和替代的作用[2]。病歷歸檔時(shí)限的合理化設(shè)置是規(guī)范病案室工作流程、明確工作人員分工以及確保病案管理質(zhì)量的前提，我院自2011年起，開始實(shí)施出院病案次日歸檔的工作，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1背景資料

通過(guò)對(duì)2010年共41600份出院病案的回歸率進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)主要存在如下問(wèn)題：

1.1歸檔時(shí)限不能滿足評(píng)審要求隨著創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院工作的不斷深入，對(duì)照等級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，我科在進(jìn)行工作流程梳理和檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，我院在病案歸檔時(shí)限的管理中存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)行的病案歸檔時(shí)限遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出檢查標(biāo)準(zhǔn)，不符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

1.2原有病案管理制度的低效率運(yùn)轉(zhuǎn)根據(jù)醫(yī)院工作制度，對(duì)病案歸檔日期提出的是七日歸檔要求，但由于各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)與臨床科室對(duì)病案管理重視程度不夠，制度的執(zhí)行效力降低，病案室作為醫(yī)院制度規(guī)章的執(zhí)行科室，對(duì)臨床各科室的病案管理、病案歸檔時(shí)間的執(zhí)行上僅有督促而無(wú)相應(yīng)的監(jiān)管職權(quán)，雖制定了嚴(yán)格的七日病案歸檔時(shí)限與要求，但在運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)監(jiān)管不力、片區(qū)責(zé)任人執(zhí)行制度過(guò)程中把關(guān)不嚴(yán)等各種客觀因素，導(dǎo)致病案歸檔日期的拖沓。

1.3紙質(zhì)病歷的書寫未引起重視醫(yī)院擴(kuò)展迅速，各學(xué)科迅猛發(fā)展，診療工作的繁重日益加劇及人員數(shù)量相對(duì)不足，醫(yī)務(wù)人員忙于應(yīng)付日常的診療工作，其工作重點(diǎn)往往傾向于如何應(yīng)付增加病人收治、提高效益等日常診療任務(wù)以及如何提高專業(yè)理論基礎(chǔ)和操作技能，病歷書寫任務(wù)過(guò)多地依賴于年輕醫(yī)務(wù)工作者，這類人群對(duì)病歷書寫規(guī)范掌握不牢固，病歷書寫不規(guī)范、不完整，頻繁出現(xiàn)缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)等問(wèn)題，同時(shí)，病案四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)工作的缺失也進(jìn)一步加劇了病歷的延時(shí)歸檔。

1.4病案系統(tǒng)的信息化支持缺失隨著現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)，科室管理與質(zhì)量控制更多地依托于信息化系統(tǒng)的建立和完善，客觀、準(zhǔn)確的病案管理信息系統(tǒng)有利于提升病案工作的管理質(zhì)量和管理水平。但目前，醫(yī)院的病案信息化管理還有待進(jìn)一步提高。1.5其他客觀因素的共同作用病歷在完成書寫過(guò)程中，涉及到疑難病歷、多科室救治的病歷、醫(yī)療糾紛病歷等復(fù)雜病歷，出現(xiàn)責(zé)任人難以認(rèn)定，醫(yī)生在完善病歷中互相推諉，書寫無(wú)法及時(shí)完成，科主任審簽不及時(shí)，部分檢驗(yàn)影響報(bào)告不能及時(shí)送達(dá)等因素導(dǎo)致病案不能按期歸檔。

1.6病案室工作效率和質(zhì)量的嚴(yán)重滯后病案的歸檔期限作為病案管理質(zhì)量的組成部分，成為病案管理中的重要環(huán)節(jié)，而臨床病案的延時(shí)歸檔嚴(yán)重影響了病案工作人員對(duì)病案的收取、編碼、診療信息錄入、整理、裝訂及上架工作，病案管理工作受制于臨床各科室而無(wú)法做到合理調(diào)配，工作盲目繁雜。由于統(tǒng)計(jì)工作的要求，月底月初出現(xiàn)歸檔病案的積壓，大量的病案統(tǒng)計(jì)工作無(wú)法按時(shí)完成，病案中的診療信息不能被及時(shí)、準(zhǔn)確、合理地利用，嚴(yán)重影響了病案復(fù)印、臨床教學(xué)、科研等各項(xiàng)工作的正常運(yùn)作。科主任會(huì)議等多種形式反饋病歷書寫過(guò)程中存在的質(zhì)量問(wèn)題，將影響病歷延遲歸檔的諸多客觀因素一一梳理；通過(guò)建立有效的病案歸檔管理制度,實(shí)現(xiàn)病案歸檔程序化管理[3]，病案室工作人員配合臨床科室做好病歷歸檔催繳工作，建立延遲歸檔病案登記本，每月匯總并分析原因，與各臨床科室的績(jī)效考核掛鉤；調(diào)整病案管理員的責(zé)任分區(qū)，重點(diǎn)科室骨干人員上崗，明確各分區(qū)責(zé)任制，杜絕人情現(xiàn)象，從流程上完善出院病案的時(shí)限管理。

2對(duì)策與方法

2.1規(guī)范制度再建設(shè)為配合醫(yī)院創(chuàng)建工作，符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，我們調(diào)整出院病歷歸檔時(shí)限，及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，贏得了院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。針對(duì)創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步梳理和完善了病案室病歷管理相關(guān)制度和工作流程，并對(duì)病案歸檔時(shí)限提出了次日歸檔的要求，印制并發(fā)放了病歷管理制度及工作流程手冊(cè)，醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，利用院周會(huì)和科務(wù)會(huì)組織全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷管理相關(guān)制度進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，定期對(duì)病案室工作人員制度知曉情況進(jìn)行提問(wèn)，從制度上完善出院病案的時(shí)限管理。

2.2落實(shí)細(xì)化責(zé)任人科主任牽頭，落實(shí)臨床科室一級(jí)、二級(jí)質(zhì)控員和質(zhì)控職責(zé)，明確科主任的監(jiān)管范圍，提高各臨床科室對(duì)病案工作的重視程度，實(shí)施各科室甲級(jí)病歷管理獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，將病歷歸檔合格率列入科室績(jī)效考核指標(biāo)之一，科主任一并參與考核；加強(qiáng)對(duì)科室年輕醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范及要求的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，完善病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，確保病歷的按期歸檔。實(shí)施前督促病案室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行病歷歸檔制度和要求，杜絕人情和照顧，并將病案歸檔率作為考核病案室工作人員績(jī)效管理的重要環(huán)節(jié)，對(duì)分管的責(zé)任病區(qū)歸檔率達(dá)標(biāo)的給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)于病案催繳執(zhí)行不力的責(zé)任人給予一定的處罰。層層落實(shí)責(zé)任人，從環(huán)節(jié)上保障并完善出院病案的時(shí)限管理。

2.3病案信息再完善借助等級(jí)醫(yī)院評(píng)審契機(jī)，對(duì)現(xiàn)有病案信息系統(tǒng)進(jìn)行提升和完善，建立病案示蹤信息系統(tǒng)，病案通過(guò)病案號(hào)實(shí)施歸檔登記、編碼錄入、借閱復(fù)印等流通流程，實(shí)時(shí)對(duì)病案歸檔情況進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，細(xì)化考核到科室。

2.4培訓(xùn)監(jiān)管抓落實(shí)醫(yī)務(wù)部門通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、

3　結(jié)果

本院2011年~2012年病歷歸檔率結(jié)果見表1。

表1　病案歸檔率

4　討論

4.1歸檔工作實(shí)行考核管理按照三甲評(píng)審要求，住院病歷在患者出院后72小時(shí)內(nèi)必須回歸病案室，死亡病歷在患者死亡后7日內(nèi)歸檔，借閱病案要按時(shí)歸還，否則嚴(yán)重違反病案管理規(guī)定并影響到三甲評(píng)審數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作[4]。我院在實(shí)施過(guò)程中，2011年由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處發(fā)布了出院病案次日歸檔的通知及相關(guān)考核的管理制度，及時(shí)歸檔率從2010年的82.0%上升至2011年的94.8%，臨床各科室嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行，對(duì)違反通知的科室及責(zé)任人實(shí)行嚴(yán)格的考核管理。

4.2臨床工作的適應(yīng)和跟進(jìn)強(qiáng)行推進(jìn)出院病案的次日歸檔后，臨床醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷了從排斥到逐漸適應(yīng)的過(guò)程，病案室人員及時(shí)跟進(jìn)該項(xiàng)工作，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員說(shuō)明病案次日歸檔的必要性，在收取各科出院病案時(shí)，對(duì)不能按期歸檔的病案進(jìn)行查詢，了解造成不能按期歸檔的原因，科室建立出院病案延遲歸檔登記本，定期對(duì)原因進(jìn)行分析，歸類和匯總后形成相應(yīng)的書面文字反饋到醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處通過(guò)科主任會(huì)議及醫(yī)療簡(jiǎn)報(bào)等多種形式進(jìn)行逐級(jí)反饋，形成PDCA循環(huán)，環(huán)環(huán)相扣。隨著次日歸檔制度的完善，調(diào)整了臨床工作人員的日常工作流程，逐步提高了對(duì)出院病案書寫和整理的及時(shí)性，避免了延時(shí)歸檔導(dǎo)致的化驗(yàn)單及病案資料的遺失現(xiàn)象。

4.3日常工作借助信息系統(tǒng)有序進(jìn)行病案室管理人員根據(jù)前一日各病區(qū)出院人數(shù)合理安排工作人員，做到張弛有度，完成日常病案收取后的登記、編目、診療信息錄入、整理裝訂和上架等工作，大力推行病案管理信息系統(tǒng)，通過(guò)病案示蹤系統(tǒng)對(duì)每份病案的歸檔時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及催繳工作，避免了過(guò)去出院病案在月底、月初大量積壓的現(xiàn)象，影響病案數(shù)據(jù)的采集工作。

4.4診療信息的再利用病案歸檔及時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)方面人員憑借客觀資料復(fù)印申請(qǐng)手續(xù)次日即可辦理查看和復(fù)印，減少了醫(yī)務(wù)人員及家屬反復(fù)調(diào)取及調(diào)閱不成功、調(diào)閱病歷無(wú)從查找等現(xiàn)象，提高了醫(yī)務(wù)人員和病人及家屬對(duì)病案室工作的滿意度。

4.5統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的按期采集由于實(shí)行了出院病案的次日歸檔制度，病案室工作人員的工作得以主動(dòng)有效展開，不再受制于臨床科室出院病歷歸檔多少的影響而被動(dòng)安排，各項(xiàng)診療信息得以準(zhǔn)確有效錄入，實(shí)行病案管理的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)診療信息錄入的準(zhǔn)確性和完整行進(jìn)行分析，從各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表的統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目著手，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錄入上的存在問(wèn)題，及時(shí)糾錯(cuò)，由于出院病案的病案首頁(yè)信息準(zhǔn)確無(wú)誤采集，統(tǒng)計(jì)報(bào)表出具時(shí)間比以往大幅提前，提高了院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案工作的滿意度。

病案管理所做的一切工作都是為了方便資料的有效利用，病案只有被有效地使用，才能產(chǎn)生效率，體現(xiàn)價(jià)值[5]。實(shí)施病歷次日歸檔，提高了臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的及時(shí)性和完整性，病案室工作借助信息系統(tǒng)合理有序地開展，病案首頁(yè)信息錄入及時(shí)準(zhǔn)確，病案診療信息的再利用程度提高，值得借鑒和推廣。但在執(zhí)行次日歸檔制度的過(guò)程中，如對(duì)復(fù)雜病歷的管理及臨床檢驗(yàn)報(bào)告單由于檢查的時(shí)限要求而不能隨病案于次日完成歸檔等問(wèn)題還需商榷，這是今后還需再進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)的工作。

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（責(zé)任編輯劉紅）

Management and Strategy of Medical Record Filing in Time GU Jun-hua(Taizhou People’s Hospital, Taizhou Jiangsu 225300, China)

Abstract：Objective According to grade hospital assessment requirements to do medical record the next day in time archiving. Method Through the analysis of the existing problems in the past medical record management process, the targeted measures such as system specification, responsibility to people, etc, the next day to protect medical records filed. Result The filing rate of the medical record in the next day is 94.8%, which ensures the quality of medical record management and medical information statistics. Conclusion Using PDCA method, clear responsibility and standardized system are the effective strategies for medical record archiving in time.

Key words：medical record; timely filing; administration

作者簡(jiǎn)介：顧俊華(1978- )，女，江蘇泰州人，館員.

文章編號(hào)：1671-0142（2015）03-0069-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

中圖分類號(hào)：R197.32