影像學(xué)方法對于脊柱結(jié)核的診斷及其臨床研究

王 昊，李 楊，曾春林

影像學(xué)方法對于脊柱結(jié)核的診斷及其臨床研究

王 昊，李 楊，曾春林

目的:探索脊柱結(jié)核的影像學(xué)診斷方法及其臨床研究。方法:收集MRI檢查為脊柱結(jié)核并經(jīng)術(shù)后病理確診的患者87例為觀察對象，其中男性40例，女性47例，年齡為15～62歲，平均年齡（28±2）歲?；颊呔g(shù)前進(jìn)行了X線、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）這3種影像學(xué)方法的檢查，并對其影像學(xué)成像進(jìn)行研究和術(shù)后對比，從而評價其診斷價值。結(jié)果:87例患者中胸椎（50.6%）為最常累及的位點(diǎn)，其次為腰椎（37.9%），而頸椎（5.7%）、骶椎（4.6%）和尾椎（1.2%）不常累及，轉(zhuǎn)移病灶占整體的11.5%。共有21.8%的患者涉及3個及以上的椎體，最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為椎間隙變窄（82.8%）和膿腫（35.6%），在CT和MRI上可見。結(jié)論:MRI比X線更敏感，比CT顯像對脊柱結(jié)核的診斷更加具體，臨床可通過MRI等成像方法及生化檢驗方法來進(jìn)行輔助診斷，從而制定出適當(dāng)有效的治療方案。

影像學(xué)；脊柱結(jié)核；診斷

0 引言

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核病的一種，是骨結(jié)核中最多的一種，約占50%。脊柱結(jié)核多見于兒童和青壯年，其發(fā)病率正在增加。典型的脊柱結(jié)核可破壞椎間盤和相鄰椎體，導(dǎo)致脊柱后凸畸形及駝背的形成。病灶對胸椎的影響是最多的，病灶周圍“冷”膿腫的形成則是另一特征，多發(fā)的不連續(xù)的椎體結(jié)核的發(fā)病率與以前相比明顯增加[1]。脊柱結(jié)核的特征性臨床特征包括局部疼痛、局部壓痛、僵硬的肌肉痙攣、寒性膿腫、駝背和明顯的脊柱畸形。寒性膿腫發(fā)展緩慢，當(dāng)結(jié)核感染延伸到相鄰的韌帶和軟組織時，冷膿腫的特征是疼痛和炎癥所具有的其他癥狀[2]。病原學(xué)確診需要抗酸桿菌在顯微鏡下識別和確認(rèn)。聚合酶鏈反應(yīng)也是一種可根據(jù)具體病情和結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷手法而定的有效的方法，從受累椎體的中心患部在影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)下引針活檢是早期病理組織學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，抗結(jié)核治療仍然是治療的基本。一般情況下，對診斷確切、膿腫不大、不伴脊柱畸形和神經(jīng)功能缺損的脊柱結(jié)核患者，可采用保守治療。早期診斷、早期治療，預(yù)后一般較好[3-5]。

骨結(jié)核的誘發(fā)因素較多、較復(fù)雜，包括貧窮、文化程度低、營養(yǎng)不良、酗酒、吸毒、糖尿病、免疫抑制治療、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染等，脊柱結(jié)核的誘發(fā)因素也是如此[6-10]。脊柱結(jié)核的遺傳易感性最近也已證實(shí)。脊柱受累通常是血行播散所致，原發(fā)感染部位一般是肺部病變或泌尿生殖系統(tǒng)的感染。傳播時，可通過動脈或靜脈途徑，動脈傳播時，在每個椎體的軟骨下區(qū)由前、后脊髓動脈形成豐富的血管叢，這種血管叢有利于感染的血行播散[11]。椎旁靜脈叢是一種無閥系統(tǒng)，使血液在2個方向上自由流動，當(dāng)咳嗽等劇烈震動引起腹腔和胸腔內(nèi)壓力增高時，病原微生物通過骨內(nèi)靜脈系統(tǒng)的感染傳播可能引起椎體病變。不相鄰的椎體結(jié)核，則是椎靜脈系統(tǒng)傳播傳染到多個椎骨引起的[12]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇MRI檢查為脊柱結(jié)核并經(jīng)術(shù)后病理確診的患者87例為觀察對象，其中男性40例，女性47例，年齡為15～62歲，平均年齡（28±2）歲?；颊呔g(shù)前進(jìn)行了X線、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）這3種影像學(xué)方法的檢查，并對其影像學(xué)成像進(jìn)行了研究和術(shù)后對比，從而評價其診斷價值?；颊咧髟V頸、胸背部、腰骶部鈍痛不適或下肢放射痛，脊柱僵硬，活動受限，部分患者出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、食欲不振、疲憊乏力等。

1.2 檢查方法

采用國產(chǎn)西南400mAX線機(jī)做常規(guī)正、側(cè)位X線平片，根據(jù)X線攝片病變部位或臨床檢查提示病變部位做MRI檢查；MRI掃描采用美國GE公司Signa1.5T超導(dǎo)型磁共振儀和脊柱專用線圈，掃描矢狀面T1WI、 T2WI及冠狀面T2WI，靜脈推注0.01 mmol/kg的馬根維顯（Gd-DTPA）注射液作為造影劑；CT檢查采用美國GE公司HD750 64排螺旋 CT機(jī)，常規(guī)橫斷面及矢狀位、冠狀位掃描，包括所有病變椎體及上下相鄰椎體。

2 結(jié)果

2.1 3種影像學(xué)方法檢查結(jié)果比較

87例受試患者的臨床癥狀中背部疼痛占90.8%，神經(jīng)根疼痛占12.6%，麻木占13.8%，衰弱占8.0%，行走困難占11.5%，發(fā)燒占21.8%；體征：壓痛占80.5%，叩擊痛占51.7%，脊柱后凸占32.2%，腫塊占5.7%，竇道占4.6%；累及胸椎的占50.6%，累及腰椎的占37.9%，累及頸椎的占5.7%，累及骶椎的占4.6%，累及尾椎的占1.2%，轉(zhuǎn)移病灶占11.25%，累及一個脊椎的占17.2%，2個脊椎的占59.8%，3個及以上的占21.8%。影像學(xué)表現(xiàn)：椎間隙受累占82.8%，膿腫占35.6%（其中椎旁膿腫占29.9%，椎前膿腫占3.4%，脊髓膿腫占2.3%），硬膜外壓縮占19.5%，病理性骨折占3.4%。所有患者均接受X線、CT和MRI檢查，3種影像學(xué)檢查結(jié)果見表1。

表1 3種影像學(xué)檢查結(jié)果 例

X線無法準(zhǔn)確診斷脊柱結(jié)核是因其“盲區(qū)”（頸、背區(qū)、骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等的重影）。CT能準(zhǔn)確顯示骨質(zhì)破壞早于X線。MRI比X線更敏感，比CT顯像對脊柱結(jié)核的診斷更加具體，它可檢測到早期軟組織病變，如軟組織和椎體受累、膿腫蔓延、椎管及脊髓的變化和壓縮（硬膜外和硬膜內(nèi)）以及相關(guān)變化，由于其優(yōu)良的軟組織對比分辨率及沒有危險的輻射，使它具有多方面的功能。

2.2 脊柱結(jié)核所致病理變化影像學(xué)表現(xiàn)

對于脊柱結(jié)核所致病理變化，如椎間盤受累情況、椎間隙狹窄、骨髓水腫的程度，MRI檢查比X線檢查反映的結(jié)果更清晰、更準(zhǔn)確，如圖1所示。

圖1 脊柱結(jié)核所致病理變化影像學(xué)表現(xiàn)

2.3 脊柱結(jié)核治療前后影像學(xué)表現(xiàn)

MRI檢查反映的患者病變情況更具體、準(zhǔn)確，成為脊柱結(jié)核治療前后的主要檢查方法及診斷脊柱結(jié)核的主要手段，如圖2所示。

3 討論

X線檢查經(jīng)濟(jì)方便，是目前篩查脊柱結(jié)核最常用的方法，準(zhǔn)確性為91%，對骨質(zhì)改變、椎間隙變形等比較敏感，但對早期脊柱結(jié)核的病理改變比較遲鈍。CT有較高的密度分辨率，診斷準(zhǔn)確性為97%，對鈣化、骨質(zhì)改變較敏感。MRI對軟組織有較高的靈敏度，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)98%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異具有顯著性（P<0.05）[13]。

圖2 脊柱結(jié)核治療前后影像學(xué)對比

回顧脊柱結(jié)核的研究，發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核影響所有年齡組。最年輕的患者為2歲，年齡最大的是82歲。平均年齡為38.2歲，所以我們的研究對象以青少年為主。脊柱結(jié)核是典型的慢性病程，病情進(jìn)展緩慢。背痛是脊柱結(jié)核最常見的癥狀（90.5%）。不像肺結(jié)核，脊柱結(jié)核很少有伴隨癥狀，如發(fā)熱、體質(zhì)量下降或夜間出汗，這些都清晰地展現(xiàn)在我們的研究中。有研究者指出：在中國，農(nóng)村患者占59.5%，城市患者占40.5%?；颊咧谐踔屑耙陨蠈W(xué)歷占60.4%。從癥狀出現(xiàn)到確診，農(nóng)村患者的平均用時為23.0個月，城市患者是10.7個月，這2組有顯著差異。普通公眾對可疑結(jié)核患者的知識和結(jié)核病的意識相對較差。農(nóng)村患者收入低，缺乏結(jié)核病的認(rèn)識，往往容易耽誤治療。以前的研究表明，脊柱結(jié)核的最易患區(qū)是胸椎，其次是腰區(qū)，骶椎是受影響最小的。這些研究結(jié)果和我們的研究發(fā)現(xiàn)相似[14]。

目前對脊柱結(jié)核的手術(shù)治療研究也較多，但抗結(jié)核化療仍然是治療的主要手段。有研究者指出，抗結(jié)核化療藥物的過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，與鏈霉素和異煙肼的過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)屬于一體[15-18]。所以，當(dāng)患者有抗結(jié)核化療治療時，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。手術(shù)是治療重度神經(jīng)功能缺損、嚴(yán)重后凸畸形、頸椎結(jié)核和重度疼痛的主要方法。目前應(yīng)用于臨床的手術(shù)方式有：（1）單純病灶清除術(shù)：應(yīng)用于脊柱穩(wěn)定性無明顯破壞的病例，影像學(xué)表現(xiàn)為椎體形態(tài)基本正常，無明顯椎體塌陷及神經(jīng)損害表現(xiàn)，但合并有椎旁膿腫、腰大肌膿腫或髂窩膿腫，病灶清除后脊柱穩(wěn)定性無明顯改變；（2）病灶清除并植骨融合術(shù)：應(yīng)用于脊柱穩(wěn)定性部分破壞的病例，影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)核病灶局限，體破壞不重或偏于一側(cè)，無后凸畸形，病灶清除后出現(xiàn)部分骨缺損，脊柱穩(wěn)定性有部分破壞，需要植骨重建；（3）病灶清除、植骨融合并內(nèi)固定術(shù)：應(yīng)用于脊柱穩(wěn)定性顯著破壞的病例，影像學(xué)表現(xiàn)為椎體前、中柱均有明顯破壞、椎體塌陷、后凸畸形或椎管內(nèi)占位，徹底清除病灶后脊柱穩(wěn)定性顯著破壞。但是，應(yīng)該明確，脊柱結(jié)核的外科治療只是輔助治療方法，有效的抗結(jié)核化療才是脊柱結(jié)核治療的基礎(chǔ)[19-20]。

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（收稿：2014-08-09 修回：2015-01-15）

（欄目責(zé)任編校:李惠萍 傅 靂）

Imaging diagnosis of spinal tuberculosis and its clinical study

WANG Hao1,LI Yang1,ZENG Chun-lin2
(1.Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Logistics University of People's Armed Police Force,Tianjin 300162,China;2.Department of Urinary surgery,the 309th Hospital of the PLA，Beijing 100091,China）

ObjectiveTo explore the imaging diagnosis of spinal tuberculosis and its clinical study.MethodsTotally 87 patients (40 males and 47 females aging from 15 to 62)diagnosed with spinal tuberculosis by MRI and postoperative pathological examination were selected as the subjects,and the average age was(28±2)years old.All the subjects underwent imaging examination of X ray,MRI and CT before operation,and the examination results were compared with postoperative conclusions to evaluate their clinical values.ResultsThe rate being involved was 50.6%for thoracic spine, 37.9%for lumbar spine,5.7%for cervical spine and 4.6%for dorsal spine.There were 21.8%of all the patients with 3 spine segments or more involved and 11.5%with jump segments.CT and MRI examinations showed common manifestations included narrow intervertebral space(82.8%)and abscess(35.6%).ConclusionMRI behaves better than X ray and CT for the diagnosis of spinal tuberculosis,and can be combined with biochemical examinations for auxiliary diagnosis and preparing treatment plan.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（6）：83-86]

imaging;spinal tuberculosis;diagnosis

R318；R445

A

1003-8868（2015）06-0083-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.06.083

王 昊（1977—），男，博士，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科臨床與基礎(chǔ)研究方面的工作，E-mail:tjwj107@126.com。

300162天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院骨科（王 昊，李 楊）; 100091北京，解放軍309醫(yī)院泌尿外科（曾春林）

曾春林，E-mail:zengchl@163.com