寰樞關(guān)節(jié)脫位的比較影像學(xué)診斷價(jià)值

韓志巍，趙娓娓，楊 勇，魏夢綺，趙海濤，張勁松

寰樞關(guān)節(jié)脫位的比較影像學(xué)診斷價(jià)值

韓志巍，趙娓娓，楊 勇，魏夢綺，趙海濤，張勁松

目的:比較寰樞關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)，評價(jià)各種影像學(xué)檢查在寰樞關(guān)節(jié)脫位中的臨床診斷價(jià)值。方法:選取某院77例經(jīng)臨床綜合確診寰樞關(guān)節(jié)脫位的患者，均行CT三維重建，其中45例行X線檢查，26例行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。觀察寰樞關(guān)節(jié)脫位的影像學(xué)表現(xiàn)，分析其臨床價(jià)值及特點(diǎn)。結(jié)果:CT三維重建77例，陽性診斷77例（陽性率100.0%）；X線檢查45例，陽性診斷29例（陽性率64.44%）；MRI檢查26例，陽性診斷17例（陽性率65.38%）。結(jié)論:目前影像學(xué)檢查仍是診斷寰樞關(guān)節(jié)脫位的最主要方法，臨床上具有確定性診斷價(jià)值，其中CT三維重建顯示脫位征象最清楚、直觀。

寰樞關(guān)節(jié)；脫位；放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)；X線機(jī)；磁共振成像

0 引言

寰樞關(guān)節(jié)脫位在臨床中比較常見，常表現(xiàn)為頭頸部歪斜、頭暈、頸部不適、轉(zhuǎn)頸受限等癥狀，與頸椎病、美尼爾氏綜合征、各種頭痛及腦梗塞等鑒別困難[1]，所以臨床中常會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診、過診的現(xiàn)象[2-3]?，F(xiàn)代影像檢查技術(shù)對寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷有十分明顯的作用，尤其是螺旋CT的出現(xiàn)，因它有著豐富而有益的后處理技術(shù)，明顯提高了寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷水平。筆者收集我院2010年8月至2011年8月共77例經(jīng)臨床綜合確診的寰樞關(guān)節(jié)脫位患者，全部行寰樞關(guān)節(jié)三維重建，部分行X線平片、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，運(yùn)用比較影像學(xué)方法，評價(jià)各種影像檢查方法在寰樞關(guān)節(jié)脫位診斷中的價(jià)值，以提高臨床診療水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010年8月至2011年8月77例經(jīng)臨床綜合確診的寰樞關(guān)節(jié)脫位患者，其中男54例，女23例，年齡為2～76歲，平均年齡35.1歲；外傷43例，發(fā)育畸形15例，原因不明15例，腫瘤2例，退變2例；癥狀主要是斜頸、頸部僵硬不適、輕微疼痛、活動(dòng)受限和旋轉(zhuǎn)障礙，少部分患者癥狀不明顯，僅有輕微斜頸和旋轉(zhuǎn)功能障礙；病史1 d～4 a。

1.2 檢查方法

使用GE LightSpeed 64 VCT行前顱窩底至主動(dòng)脈弓掃描，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直：32×1.25mm，螺距：0.984∶1，矩陣：512×512，管電壓：120 kV，管電流：250 mA，重建間隔：0.625或1.25 mm。掃描結(jié)束后，采用標(biāo)準(zhǔn)算法對原始數(shù)據(jù)重建，將薄建數(shù)據(jù)傳至Advantage Workstation4.4后處理工作站，進(jìn)行三維后處理（包括容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、多平面重建（multi-planar reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR法））。45例行X線檢查，使用柯達(dá)DR9000 800 mA X線機(jī)攝張口位、正位、側(cè)位片，部分加拍過伸、過曲位片，26例行MRI（Siemens 3.0T）檢查。常規(guī)矢狀位T1、T2加權(quán)序列，橫斷位T2及冠狀位T2加權(quán)序列掃描，T1掃描參數(shù)：TR 2 500 ms，TE 100 ms，NEX 3，T2掃描參數(shù)：TR 500 ms，TE 50 ms，NEX 3。

1.3 寰樞關(guān)節(jié)脫位的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)

部分文獻(xiàn)中的寰樞關(guān)節(jié)脫位分型太復(fù)雜[4]，筆者結(jié)合戴力楊[5]提出的標(biāo)準(zhǔn)制定CT三維重建診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）前后脫位：矢狀位（MPR圖）齒狀突前緣與寰椎前弓后緣間的距離在成人中超過3 mm，兒童超過5 mm；（2）旋轉(zhuǎn)脫位：冠狀位（MPR）齒狀突與寰椎側(cè)塊距離不等寬（差值超過1 mm）。如符合此中任何一條即可診斷寰樞關(guān)節(jié)脫位。

2 結(jié)果

在本組77例經(jīng)臨床綜合診斷為寰樞關(guān)節(jié)脫位的患者中，CT檢查的陽性率為100%；普通X線平片診斷脫位的陽性率約為64.5%，陰性率約為35.5%；本組MRI在寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷中陽性率約為65.4%，陰性率約為34.6%。

本組病例的合并影像征象按病因分類整理如下（見表1）：（1）有外傷病史行CT檢查的共43例，其中發(fā)現(xiàn)骨折12例（齒狀突骨折8例，復(fù)雜骨折3例（如圖1（a）、（b）所示），寰椎右側(cè)側(cè)塊骨折并旋轉(zhuǎn)脫位1例），明顯旋轉(zhuǎn)脫位4例，左右寰齒間隙不等寬27例（平均相差2.5 mm）。28例行X線檢查，陽性13例，陽性率約46.43%。顯示齒狀突關(guān)節(jié)左右間隙不等的共8例，齒狀突前移3例，關(guān)節(jié)前后脫位3例，齒狀突骨折1例，椎體骨折1例，如圖1（c）所示。行MRI檢查18例，陽性的11例，陽性率約61.11%。顯示關(guān)節(jié)腔出血5例，韌帶損傷3例，前后脫位3例，脊髓損傷3例（如圖1（d）、（e）所示），左右關(guān)節(jié)間隙不等1例，齒狀突骨折1例。（2）發(fā)育畸形共有15例行CT檢查，發(fā)現(xiàn)游離齒狀突6例，顱底凹陷3例，旋轉(zhuǎn)脫位6例，其中1例左右寰齒間隙不等寬，相差約2.7 mm。9例行X線檢查，陰性1例，陽性率約為88.9%。顯示斜頸2例，椎管狹窄1例，游離齒狀突1例，齒狀突基底后移1例如圖2（a）所示，齒狀突左右關(guān)節(jié)間隙不等1例，顱底凹陷1例，寰齒前間隙“V”改變1例。其中4例行MRI檢查，顯示脊髓受壓2例，齒狀突基底后移1例（如圖2（c）、（d）所示），寰齒關(guān)節(jié)左右間隙不等1例，旋轉(zhuǎn)脫位1例。（3）病因不明的15例行CT檢查，左右寰齒間隙不等寬15例，左右寰齒間隙平均相差2.2 mm；7例行X線檢查，陰性2例，左右寰齒關(guān)節(jié)間隙不等5例；2例行MRI檢查，陰性1例，翼狀韌帶損傷1例。（4）退行性關(guān)節(jié)病變2例行CT檢查，顯示創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例；其中1例行X線檢查示左右寰齒關(guān)節(jié)間隙不等；1例行MRI檢查（如圖3（b）所示），齒突信號不均勻減低，關(guān)節(jié)間隙顯示不清，關(guān)節(jié)腔信號不均勻。（5）腫瘤2例行CT檢查，纖維血管瘤1例；嗜酸性肉芽腫1例；嗜酸性肉芽腫行MRI檢查（如圖4所示）齒狀突破壞，寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，前脫位。

表1 3種影像檢查情況匯總 例

圖1 樞椎骨折伴寰樞關(guān)節(jié)脫位檢查結(jié)果

圖2 游離齒狀突畸形伴寰樞關(guān)節(jié)脫位檢查結(jié)果

圖3 寰齒關(guān)節(jié)退行性改變伴寰樞關(guān)節(jié)脫位檢查結(jié)果

圖4 樞椎齒狀突嗜酸性肉芽腫伴寰樞關(guān)節(jié)脫位檢查結(jié)果

3 討論

3.1 寰樞關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、功能及臨床特點(diǎn)

寰樞關(guān)節(jié)包括左右寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)及寰樞前后正中關(guān)節(jié)等4個(gè)關(guān)節(jié)。寰樞關(guān)節(jié)周圍韌帶包括齒突尖韌帶、雙側(cè)翼狀韌帶、十字韌帶、寰枕前后膜和覆膜、橫韌帶、寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊等韌帶[5-6]。

寰樞關(guān)節(jié)以齒狀突為軸旋轉(zhuǎn)，其周圍各個(gè)韌帶均能防止其脫位，能防止其過度前移的韌帶有橫韌帶和翼狀韌帶，但以橫韌帶為主，對于寰樞關(guān)節(jié)過度旋轉(zhuǎn)的限制沒有骨性結(jié)構(gòu)，只有翼狀韌帶。在寰椎旋轉(zhuǎn)時(shí)，寰樞椎雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)面、寰樞椎前后關(guān)節(jié)面接觸面積減小，寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，因此容易造成寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位[7]。

寰樞關(guān)節(jié)脫位常見的病因包括外傷、先天發(fā)育異常、腫瘤、頸部炎癥感染以及特發(fā)性等原因[8]。主要臨床表現(xiàn)有：上段椎動(dòng)脈受到損傷、牽拉、卡壓或者發(fā)生扭曲，致椎基底動(dòng)脈供血不足，而引起頭痛、暈眩、惡心嘔吐以及精神抑郁等癥狀；若頸部神經(jīng)、肌肉病理改變則表現(xiàn)為頸部酸麻、困痛、肌肉緊張等頸部不適癥狀；若上頸段脊髓受壓則表現(xiàn)為四肢乏力、感覺麻木、運(yùn)動(dòng)障礙等。

3.2 寰樞關(guān)節(jié)脫位的分類及影像學(xué)特點(diǎn)

按形態(tài)學(xué)分類：（1）前后脫位：枕頸部受到前后方向的暴力造成的寰椎前弓骨折、齒狀突基底部骨折或寰椎橫韌帶斷裂以及游離齒狀突等發(fā)育異常所致的寰椎前后方向移位，矢狀位（MPR圖）齒狀突前緣與寰椎前弓后緣間的距離在成人中超過3 mm，兒童超過5 mm；（2）旋轉(zhuǎn)脫位：頭部旋轉(zhuǎn)暴力致寰樞關(guān)節(jié)損傷了翼狀韌帶及雙側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及韌帶，以及由于發(fā)育異常致寰樞關(guān)節(jié)過度旋轉(zhuǎn)等所致的雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面錯(cuò)位，稱為寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位。寰樞關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)不能復(fù)位的狀態(tài)稱為旋轉(zhuǎn)固定，又稱之為旋轉(zhuǎn)脫位，實(shí)質(zhì)是陳舊性脫位[9-12]，冠狀位（MPR）齒狀突與寰椎側(cè)塊距離不等寬（差值超過1 mm）。

據(jù)病因?qū)W又分4型：（1）外傷性脫位：有明確的外傷病史，骨折種類復(fù)雜、多變，固定關(guān)節(jié)的韌帶、關(guān)節(jié)囊廣泛損傷，常常合并脊髓損傷，癥狀明顯，本組43例。（2）先天性畸形脫位：本身諸關(guān)節(jié)發(fā)育欠佳，寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，輕微外傷或慢性退行性較正常人更易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)脫位。常見顱底凹陷、分節(jié)障礙、齒狀突及側(cè)塊發(fā)育不全及寰椎發(fā)育不全。（3）原因不明：CT僅顯示齒狀突左右間隙不等寬，MRI 1例顯示翼狀韌帶損傷。（4）繼發(fā)性病理性：多繼發(fā)于基礎(chǔ)疾病，成人病例多繼發(fā)于關(guān)節(jié)退行性改變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，兒童則多繼發(fā)于頸深部感染，寰樞椎結(jié)核、腫瘤或骨髓炎等。本組2例繼發(fā)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例繼發(fā)于腫瘤，影像上可以顯示基礎(chǔ)病變的各種影像征象，如骨質(zhì)增生、破壞，軟組織腫塊影，韌帶骨化，關(guān)節(jié)面硬化、囊變，關(guān)節(jié)間隙狹窄。

3.3 影像學(xué)檢查方法的比較

目前，脊柱外傷的一種主要檢查方法為常規(guī)X線平片檢查[13]。首先，X線平片在本組陽性病例中顯示關(guān)節(jié)間隙不等寬、齒狀突前移、脫位效果較好，但對細(xì)微骨折顯示不佳，如圖2（a）中樞椎基底部向后移位顯示清晰，但圖1（c）中齒突基底部骨折顯示不清，這是由于普通X線平片的空間分辨率高、整體觀強(qiáng)，利于宏觀觀察寰樞關(guān)節(jié)脫位，但是其圖像為重疊圖像，密度分辨率差，解剖細(xì)節(jié)顯示差，所以對細(xì)微的骨折的顯示效果差。其次，X線平片只是對骨組織顯示清晰，對關(guān)節(jié)的固定裝置（韌帶、關(guān)節(jié)囊等）及脊髓不能顯示，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)階段臨床的需求。第三，X線攝片成功率不高，常規(guī)需拍攝頸椎正位、側(cè)位，張口位、過屈位、過伸位，有脫位的患者多有強(qiáng)迫體位，配合檢查難度大，尤其外傷的患者情況更加復(fù)雜，需要嚴(yán)格的制動(dòng)，稍有不慎就有可能釀成嚴(yán)重不良后果。另外，正常人群中X線平片顯示雙側(cè)齒突側(cè)塊間距不對稱者也不少[4]，X線片上的脫位程度與癥狀的輕重程度也不對稱，因此用X線平片診斷寰樞關(guān)節(jié)脫位的臨床價(jià)值不大[14]。

MRI掃描在腫瘤及發(fā)育畸形所致寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷率最高，在退變中診斷率最低，如圖3（b）中齒狀突信號減低，邊緣毛糙，與周圍韌帶分界不清，寰齒前間隙顯示不清，但對外傷所致韌帶損傷、關(guān)節(jié)腔出血顯示最多。其次為脊髓損傷，如圖1（e）所示，其中在韌帶損傷中尤以翼狀韌帶損傷最多見，可見其在軟組織顯示中的獨(dú)特影像學(xué)優(yōu)勢，但是韌帶的顯示與掃描方法的選擇關(guān)系重大，同時(shí)也與閱片者對解剖的熟悉程度有關(guān)，這與文獻(xiàn)[15]認(rèn)識相同。又因其本身具有多方位、多參數(shù)成像，尤其是矢狀位T2WI像，可以很好地顯示前后脫位，但其在外傷病例中陽性率不高，主要是由于對細(xì)微骨折和旋轉(zhuǎn)脫位的顯示欠佳，如圖1（d）、（e）對骨折邊緣顯示模糊，這是由于MRI本身對骨質(zhì)顯示欠佳所造成的。MRI軟組織對比度高及無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，在顯示寰樞關(guān)節(jié)周圍的韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜以及椎管內(nèi)脊髓等組織結(jié)構(gòu)方面明顯優(yōu)于X線及CT檢查，由于其價(jià)格昂貴、掃描速度慢、要求患者不能攜帶有對磁性敏感的設(shè)備及器物，并且空間定位不如CT三維重建技術(shù)，所以MRI檢查在寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷中是有益的補(bǔ)充。

本組病例中外傷所致脫位最多，其次是發(fā)育畸形及原因不明者，這與流行病學(xué)相符合。CT三維重建在外傷組中顯示樞椎齒狀突、側(cè)塊及寰椎骨折明顯較MRI、X線平片高，尤其是復(fù)雜、細(xì)微骨折的顯示優(yōu)勢更加明顯。X線平片顯示的病變CT均可明確而且更加細(xì)致顯示，如圖1（a）、（b）可以清晰顯示骨折線空間走向，X線片則由于圖像重疊不好分辨。部分CT雖然也可顯示關(guān)節(jié)周圍出血，但是MRI對韌帶、關(guān)節(jié)囊、脊髓的顯示是目前CT掃描無法達(dá)到的，如圖1（d）、（e）顯示關(guān)節(jié)腔積液，韌帶損傷、脊髓損傷，而CT卻無能為力。CT在發(fā)育畸形中可以清晰顯示畸形的空間結(jié)構(gòu)解剖細(xì)節(jié)，另外CT可以進(jìn)行測量，診斷脫位的準(zhǔn)確性更高。原因不明脫位者占本組病例約19.5%，CT三維重建圖像較X線平片能顯示更多，其中2例X線只顯示斜頸的CT還顯示有旋轉(zhuǎn)脫位，但是CT對病因不明確的也有一定限度，CT重建圖像僅提示左右寰齒間隙不等寬，其中有1例MRI顯示有翼狀韌帶損傷。在退行性改變中，CT三維重建可以清晰顯示骨性關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)、關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生情況以及對神經(jīng)根的壓迫，1例X線平片只顯示關(guān)節(jié)間隙不等寬，CT還顯示橫韌帶鈣化；1例MRI顯示齒突增生硬化，CT顯示右側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，所以在退行性改變中CT檢查優(yōu)勢明顯（如圖3所示）。在腫瘤方面，2例CT均只顯示寰樞關(guān)節(jié)左右關(guān)節(jié)間隙不等、脫位、旋轉(zhuǎn)，骨質(zhì)破壞，而MRI檢查卻顯示出雙側(cè)翼狀韌帶、橫韌帶損傷，脊髓受壓，腫塊邊界等，所以在腫瘤所致的脫位方面CT不如MRI顯示細(xì)膩、豐富。在寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷中CT三維重建起基礎(chǔ)作用。

綜上所述，目前寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷影像學(xué)檢查作為重要參考。X線平片檢查簡單、價(jià)廉，對脫位具有一定的作用；螺旋CT可以明確診斷脫位的類型，對病因的診斷也有很重要作用；MRI在脊髓及軟組織損傷方面是螺旋CT的必要補(bǔ)充。

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（收稿：2014-08-08 修回：2015-01-10）

Clinical value of imaging examination in diagnosing atlantoaxial dislocation

HAN Zhi-wei,ZHAO Wei-wei,YANG Yong,WEI Meng-qi,ZHAO Hai-tao,ZHANG Jin-song
(Department of Radiology,Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,China)

ObjectiveTo explore the features and clinical values of imaging examinations for atlantoaxial dislocation. Methods Totally 77 patients with atlantoaxial dislocation underwent 3D CT reconstruction,and then 45 ones went through X-ray examination and 26 ones went through MRI examination.The manifestations of atlantoaxial dislocation were observed,and the features and clinical values of X-ray and MRI examinations were analyzed.ResultsCT examination found 77 cases of atlantoaxial dislocation with the positive rate of 100%,X-ray examination found 29 cases from 45 ones with the positive rate of 64.44%and MRI examination found 17 cases from 26 ones with the positive rate of 65.38%.ConclusionImaging examination,especially CT examination,are still the main method for diagnosing atlantoaxial dislocation.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（6）：79-82]

atlantoaxial joint;dislocation;radiography;tomography;X-ray machine;magnetic resonance imaging

R318；R445

A

1003-8868（2015）06-0079-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.06.079

韓志?。?981—），男，主治醫(yī)師，主要從事CT臨床診斷與研究工作，E-mail:hzw2012@163.com。

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院放射科（韓志巍，趙娓娓，楊 勇，魏夢綺，趙海濤，張勁松）

張勁松，E-mail:zhangjs@fmmu.edu.cn