64排CT引導下氬氦刀治療老年肺部腫瘤研究

呂恒剛，郭 莘，王 陽

·醫(yī)械臨床·

64排CT引導下氬氦刀治療老年肺部腫瘤研究

呂恒剛，郭 莘，王 陽

目的:通過28例完整病例，評價64排CT引導下行氬氦刀治療老年肺部腫瘤的準確性、安全性及其應用價值。方法:分析28例肺癌患者常規(guī)CT增強掃描影像檢查結果并制定治療計劃。在64排CT引導下，28例肺癌患者接受氬氦刀治療，手術病灶36個。結果:病灶穿刺準確率為97.2%（35/36），首次進針準確率為83.3%（65/78）。并發(fā)癥主要有咯血9例（32.1%）、氣胸7例（25%）、胸腔積液4例（14.3%）、術后發(fā)熱5例（17.86%）。結論:多排CT引導氬氦刀治療肺部腫瘤是目前較理想的方法。

老年肺部腫瘤；氬氦刀；CT引導

0 引言

隨著全球環(huán)境的惡化、食物鏈的污染以及醫(yī)療水平的提高，腫瘤患病率、檢出率較以往明顯增高。其中，肺癌是全球發(fā)病率和死亡率增長最快、對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[1]。2012年，中國腫瘤登記年報顯示，在我國，男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位，女性肺癌死亡率也排名第一。肺癌遵循著國際上治療腫瘤的四大模式：手術、放療、化療和生物治療。早期肺癌給予手術根除，中晚期患者采用放療、化療和/或生物治療。然而，絕大多數老年肺癌患者就診時已經失去手術時機，或不耐受手術而不能手術。由于其生理機能的特殊性，對放化療產生的副作用也多難以耐受。Atagi等[2]對既往試驗的回顧性分析發(fā)現，同步放化療老年組中毒性大且無生存收益。鐘萍等[3]報道，單純常規(guī)分割放射治療效果很不理想。面對如此龐大的特殊的老年肺癌人群，醫(yī)學家、科學家積極探索，尋求一種簡單、有效、創(chuàng)傷小、痛苦少的治療手段，由此，氬氦刀治療實體腫瘤應運而生。目前，借助于B超、CT或磁共振（magnetic resonance，MR）等技術，氬氦刀治療實體腫瘤已逐漸應用于臨床。近年來，我們應用氬氦刀治療老年肺癌取得了較理想的效果?，F將我院28例（36處病灶）老年肺腫瘤患者在多排（64排）CT引導下行氬氦刀冷凍消融治療的情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例老年肺部腫瘤患者，男18例，女10例，年齡為62～81歲，平均年齡71.07歲。36處腫瘤病灶最大徑范圍為2.2～10.6 cm，平均5.52 cm。其中肺鱗癌17例，肺腺癌8例，小細胞癌2例，肺鱗腺混合癌1例。

1.2 設備

美國GE公司64排CT機，美國Endocare公司CROY-4型氬氦刀手術治療系統(tǒng)，心電監(jiān)護儀、除顫儀等。

1.3 方法

1.3.1 術前準備

術前常規(guī)作血常規(guī)、出凝血時間、部分凝血時間、心電圖、動脈血氣分析、CT增強掃描檢查。仔細分析患者常規(guī)CT增強掃描影像檢查結果并制定治療計劃，包括患者體位，進刀的部位、方向、深度、治療范圍和使用氬氦刀的型號及數量等。制定出術中、術后可能發(fā)生并發(fā)癥的應對措施。術前30 min口服“阿桔片”鎮(zhèn)咳，并建立靜脈輸液通路。對于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）患者及過敏體質患者術前給予地塞米松5 mg壺入。

1.3.2 CT引導及手術

根據術前治療計劃，使患者處于合適的體位（通常選取平仰臥、側臥或俯臥位，如圖1～3所示），在與腫瘤相對應的地方，放置金屬定位柵，囑患者吸氣后屏氣，再次CT平掃核對和確認所定治療計劃（如圖4所示）。記下準備進刀的圖像層數，測量并記錄皮膚至肺臟和皮膚到腫塊的最近、最遠距離，同時測量并記錄氬氦刀進入瘤體的角度，并填入操作治療單。根據金屬定位柵在患者體表作出標記，確定氬氦刀頭端進入瘤體內的穿刺點。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，穿刺點局部逐層麻醉。囑患者吸氣后屏氣（此次屏氣的目的是為了施術時，使肺臟處于術前CT平掃狀態(tài)，便于術者精確操作），術者從所定標記處按預先測量的角度插入帶鞘的氬氦刀，依據刀身刻度，確定刀進入肺臟后，再次掃描，觀察并調整進刀路徑方向，直至把刀尖推進病灶實質內（如圖5所示）。進刀時要遵循慢、穩(wěn)、準、安全原則，對緊鄰大血管或心臟的病灶穿刺時，要與主要臟器保持1.5～2 cm距離，確保安全。對于周圍腫瘤，刀尖穿過腫瘤0.5cm，力爭一次清除病灶。當氬氦刀穿刺到位后，開啟氬氦刀冷凍系統(tǒng)主機，刀尖區(qū)域應在1 min內降至-120～-160℃，持續(xù)冷凍15 min左右，在刀尖周圍形成冰球（如圖6所示）。必要時通過多排螺旋CT的三維成像功能，綜合觀察冰球與血管和心臟等重要組織的關系及觀察冰球是否覆蓋腫瘤，確認達到理想效果后，啟動復溫系統(tǒng)，使刀尖溫度達30℃以上，持續(xù)3 min，再重復冷凍1次，冷凍完成后再復溫3 min拔出冷凍針。操作結束后，以明膠海綿或止血生物膠填塞穿刺道止血。所有患者術中都持續(xù)低流量吸氧，并使用多功能心電監(jiān)護儀全程監(jiān)測患者的血壓、脈搏、心率及血氧飽和度等指標。術后5 min常規(guī)掃描觀察有無氣胸或血胸發(fā)生（如圖7所示）。

圖1 右肺中葉腫瘤（選擇仰臥位術式）CT圖像

圖2 左肺門腫瘤（選擇側臥位術式）CT圖像

圖3 左下肺腫瘤（選擇俯臥位術式，此例出現少量氣胸）CT圖像

圖4 術始柵欄定位CT圖像

圖5 術中掃描觀察方向CT圖像

圖6 術中冷凍形成冰球CT圖像

圖7 術后掃描CT圖像

1.3.3 術后處理

使患者常規(guī)平臥，保暖、持續(xù)吸氧，床邊心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征變化及有無血、氣胸發(fā)生。預防性使用止血藥1～3 d，常用少量垂體后葉素（5～10 U），每日1～2次靜脈滴注，常規(guī)劑量巴曲酶5 U止血靜滴1次。對有咯血者，應延長至無咯血后2 d。常規(guī)使用抗生素3～5 d，對于咯血且發(fā)熱者，適當延長。禁食6 h后，半流質飲食。常規(guī)檢測尿常規(guī)、腎功能、電解質及血氣分析。術后出現少量氣胸，讓其自行吸收；中量以上氣胸，立即行胸腔閉式引流處理。

2 結果

28例患者64排CT引導下均獲手術成功，整個操作平均耗時110 min左右。所有病灶穿刺準確率為97.2%（35/36）。共進行78次冷凍消融治療，其中65次進針即達理想位置，首次進針準確率為83.3%（65/78）。氣胸發(fā)生率為25%（7/28），1例放置閉式引流管，2例伴發(fā)皮下氣腫。胸腔積液發(fā)生率為14.3%（4/28），術后發(fā)熱發(fā)生率為17.86%（5/28），咯血發(fā)生率為32.1%（9/28），均為少量咯血，無大量咯血病例。

3 討論

根據癌細胞在顯微鏡下組織學上的大小和外觀，肺癌主要分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌。小細胞肺癌占肺癌的12%～15%[4]，惡性程度高，倍增時間短，轉移早且廣泛，平均自然生存期3～6個月，預后極差。由于對化療、放療敏感，初治緩解率較高，目前以全身化療為主。但極易發(fā)生耐藥，有效病例絕大多數在治療6個月～1 a內復發(fā)。非小細胞肺癌占所有肺癌的80%～85%[5]，與小細胞癌相比，其癌細胞生長分裂較慢，擴散轉移相對較晚，但大部分患者就診時已經處于中晚期，5 a生存率極低。無論是何種肺癌，早期均采取手術根除治療。對于中晚期肺癌目前主要采取化療、放療和生物治療。

臨床中，無論是單藥化療或是多藥聯合化療，都極易產生惡心、嘔吐、腹瀉、肝毒性和骨髓抑制等副作用。老年患者消化吸收功能減弱，嚴重的消化道癥狀使其食欲下降，攝入減少，極易出現電解質紊亂，進而誘發(fā)惡性心律失常危及生命。為避免或糾正電解質紊亂需大量輸液，但由于老年人多伴有心功能不全，液體輸入較多又極易誘發(fā)或加重心功能衰竭，發(fā)生心源性猝死。骨髓抑制可導致全血細胞減少，最常見的是白細胞減少，從而使機體抗感染能力減弱。老年患者本身免疫力下降，由于白細胞的急劇減少，極易誘發(fā)肺感染。肺感染的發(fā)生不但影響心臟功能，而且可導致呼吸衰竭危及患者生命。如果骨髓抑制造成血小板減少，引起消化道或其他臟器出血，同樣會導致嚴重后果。而黎毅仁等[6]報道，分子靶向治療中最熱的表皮生長因子受體酪氨酸抑制劑藥物不能提高晚期非小細胞癌療效，血管生成抑制劑可作為腫瘤聯合治療藥物，單藥治療縮小腫瘤的作用也有限。

肺癌的放療，除同樣可引起嚴重的消化道癥狀和骨髓抑制外，最常見的副作用是放射性肺炎和肺纖維化。肺炎和肺纖維化都可影響患者肺功能。如果是伴有慢性阻塞性肺疾病的肺癌患者，無疑是雪上加霜。

生物治療是依附于腫瘤分子生物學、腫瘤免疫學及細胞生物學等學科，發(fā)展而產生的針對腫瘤的新的治療手段[7]，它主要包括細胞因子技術、腫瘤疫苗技術、基因治療技術等，目前仍處于研究探索中。

基于上述治療腫瘤的現狀，已有學者開始質疑老年肺癌治療的可行性。臨床中也有不少患者綜合各方面信息，看到有限的治療效果，或擔心治療使生活質量下降、加速死亡，或不愿承受治療副作用帶來的痛苦而放棄治療。那么，在不能手術時，有沒有一種沒有放化療副作用，且有較好療效的治療方法呢？氬氦刀治療腫瘤技術的問世，給廣大實體腫瘤患者帶來了福音。

氬氦刀冷凍消融技術是傳統(tǒng)冷凍治療與現代科技相結合的高科技冷凍治療手段[8]，是一種物理治療方法，無放化療的毒性反應和副作用。它是利用氬氣制冷、氦氣升溫的原理，依靠高壓氬氣在刀尖內快速釋放，使病組織內溫度在十幾秒內降到-120～-165℃，在刀尖周圍形成冰球，再使氦氣在刀尖處急速釋放，使冰球迅速解凍，利用快速冷凍和解凍復溫，使腫瘤細胞脫水、破裂和變性壞死，達到治療腫瘤的目的。此項技術適用于治療各種實體腫瘤，尤其適用于不能手術切除的中晚期腫瘤，或因年齡大、身體綜合條件差等各種原因不愿或不適合手術的腫瘤患者。對于周圍組織、重要器官造成嚴重壓迫，并影響其功能或出現嚴重癥狀的較大的腫瘤病灶，分次進行氬氦刀消融治療還能夠起到立即緩解癥狀、提高患者生活質量的作用。另外，需要放化療的患者，選在行氬氦刀治療后進行，可大大減少放化療治療劑量，減少或減輕治療副作用，同時能夠提高放化療和生物治療的綜合治療效果。

目前，臨床中利用B超引導，氬氦刀冷凍治療體表及腹腔實體腫瘤；肺部腫瘤因為人體呼吸引起肺臟舒縮，導致位置變化大而相對難以穿刺，加之由于老年患者耐受能力下降，選擇較理想的輔助引導工具十分重要。CT掃描的應用很好地解決了氬氦刀治療中靶區(qū)的精確定位，以及進針角度和深度的控制問題[9]。多排螺旋CT在計算機系統(tǒng)、探測器、數據采集系統(tǒng)及圖像重建等方面較單層螺旋CT有很大改進。相對于單層CT而言，多排CT的優(yōu)勢包括時間分辨率和Z軸上空間分辨率的改善、血管內造影劑濃度的增高、圖像噪聲的減小、X線管的高效利用及更長的解剖覆蓋范圍。其應用于臨床上，最為顯著的優(yōu)點是突破了傳統(tǒng)的軸位圖像檢查模式，能夠獲得大范圍優(yōu)質冠矢位圖像。而且，一次曝光可獲得多幅圖像，減少了各層面之間的信息重疊，使得采集的圖像更加清晰。另外，多排CT與單層螺旋CT相比，掃描速度成倍提高，薄層掃描成為常規(guī)，大大提高了微小病變分辨率。因此，多排CT使腫瘤定位更精確，有利于嚴密的靶區(qū)設計和提高手術效率，可降低手術對正常組織的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高氬氦刀治療的成功率。

最新報道利用該項技術，90例肺腫瘤患者液氣胸發(fā)生率為38.9%（患者年齡28～82歲）[10]。本組28例患者液氣胸發(fā)生率為39.3%（患者年齡62～81歲），比例相對較高，考慮與患者年齡偏大、結締組織彈性減弱及呼吸-屏氣配合較差有關。本項研究顯示：多排CT引導下的氬氦刀治療老年肺部腫瘤安全、有效，無嚴重并發(fā)癥。

另外，應用多排CT與MR相比更經濟，患者更能承受，更易接受。綜上所述，在氬氦刀治療肺部腫瘤時，多排CT是最理想的選擇。

（????）（????）

[1]宋勇，陳芳芳.循環(huán)腫瘤細胞在肺癌治療中的研究進展[J].現代實用雜志，2012，24（4）：366-367.

[2]Atagi S，Kawahara M，Tamura T，et al．Standard thoracic radiotherapy with or without concurrent daily low dose carboplatin in elderly patients with locally advanced non．small celllung cancer：a phase III trial of the Japan Clinical Oncology Group（JCOG9812）[J]．Jpn J CIin Oncol，2005，35：195-201．

[3]鐘萍，薛慎，伍薄云.老年非小細胞肺癌治療進展[J].中華臨床醫(yī)學雜志，2006，7（12）：43-45.

[4]姜格寧，范江．小細胞肺癌的綜合治療[J]．中華醫(yī)學信息導報，2011，26（9）：20．

[5]黃和平，王詠，呂偉偉．老年非小細胞肺癌的外科治療特點[J]．中國醫(yī)師雜志，2010，12（10）：1 733-1 735．

[6]黎毅仁，楊新法.肺癌治療進展[J].臨床肺科雜志，2007，12（11）：1 227-1 229.

[7]白玉梅，盧保華.非小細胞肺癌治療進展[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42（7）：767-768.

[8]肖越勇，田錦林.氬氦刀腫瘤消融治療技術[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：27.

[9]徐云科，馮華松．CT引導配合氬氦刀治療肺癌的應用[J]．海軍總醫(yī)院學報，2006，19（4）：237-238.

[10]蔣建文，張軍曙，吳世行，等.CT引導下經皮穿刺氬氦刀治療肺癌的療效及影像分析[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（26）：47-49.

（收稿：2014-08-05 修回：2014-11-16）

Treatment of elderly lung tumor with 64 row CT-guided argon-helium targeted ablation

LYU Heng-gang,GUO Shen,WANG Yang
(
No.2 Department of Geriatric Disease,the 254th Hospital of the PLA,Tianjin 300142,China)

ObjectiveTo evaluate the accuracy,safety and values of argon-helium cryotherapy guided by 64-row CT. MethodsTotally 28 lung cancer patients underwent conventional CT enhancement scan and obtained treatment plans,and then went through 64 row CT-guided argon-helium cryotherapy with 36 lesions involved in.ResultsThe accuracy was 97.2%(35/36)for lesion puncture and 83.3%(65/78)for needle insertion at one time.The complications included hemoptysis(9 cases,32.1%),pneumothorax(7 cases,25%),pleural effusion(4 cases,14.3%)and postoperative fever(5 cases, 17.86%).ConclusionArgon-helium cryotherapy guided by multi row CT is effective and safe for the treatment of lung cancer.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（6）：70-72，75]

elderly lung tumor;argon-helium knife;CT-guided

R318.6；R730.58；R734.2

A

1003-8868（2015）06-0070-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.06.070

呂恒剛（1968—），男，副主任醫(yī)師，主要從事老年呼吸系統(tǒng)疾病臨床工作，E-mail:Tjhb1997@163.com。

300142天津，解放軍254醫(yī)院老年二科（呂恒剛，郭 莘，王陽）