臨床路徑變異管理系統(tǒng)研究與設(shè)計

劉 博，夏 新，陳彥東，燕丹丹

臨床路徑變異管理系統(tǒng)研究與設(shè)計

劉 博，夏 新，陳彥東，燕丹丹

目的:實現(xiàn)當(dāng)臨床路徑執(zhí)行過程中出現(xiàn)變異時，通過信息化手段對變異進行有效的管理，避免醫(yī)護人員隨意退出路徑，提高臨床路徑執(zhí)行效率。方法:結(jié)合醫(yī)院實際情況對變異率較高的原因進行分析，找出影響變異率高的原因，基于動態(tài)選路算法不斷對臨床路徑進行改進和完善。結(jié)果:變異管理系統(tǒng)確保臨床路徑體現(xiàn)其核心價值，使其健康持續(xù)地發(fā)展，并且最大限度地提高患者的滿意度。結(jié)論:臨床路徑變異管理系統(tǒng)能對變異進行有效的干預(yù)，從而提高路徑完成率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

臨床路徑；變異管理；變異分析；醫(yī)院信息系統(tǒng)

0 引言

自2009年新一輪醫(yī)改以來，臨床路徑在醫(yī)院管理中的作用越來越明顯，特別是在醫(yī)療質(zhì)量和成本控制方面起到很大作用，但是在執(zhí)行過程中也發(fā)現(xiàn)很多問題，如缺少有效的方法和標(biāo)準(zhǔn)來控制變異[1]。因此，要求臨床路徑信息系統(tǒng)能根據(jù)不同的患者進行動態(tài)調(diào)整，以便能夠應(yīng)對個體患者的不同變異情況。本文結(jié)合醫(yī)院實際情況對變異率較高的原因進行分析，基于動態(tài)選路算法不斷對臨床路徑進行改進和完善，確保臨床路徑體現(xiàn)其核心價值，使其健康而持續(xù)地發(fā)展，并且最大限度地提高患者的滿意度[2]。

1 研究現(xiàn)狀

臨床路徑的變異是指執(zhí)行過程與標(biāo)準(zhǔn)路徑有偏差，可以分為“正變異”和“負(fù)變異”。從最新的文獻資料查詢，根據(jù)變異來源來區(qū)分變異產(chǎn)生的原因主要有四大類：醫(yī)護診療、患者及家屬、疾病本身和信息系統(tǒng)相關(guān)[3]。臨床路徑系統(tǒng)在各家醫(yī)院的實施時間并不長，衛(wèi)生部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)文本是一個方法學(xué)的文件，各家醫(yī)療機構(gòu)需要結(jié)合其實際情況和病種治療特色來制定自家的規(guī)范，在執(zhí)行過程中由于缺少變異管理的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，所以對變異的理解和管理尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

目前，國內(nèi)外對路徑變異管理普遍采用的模式為：首先，將不同的變異進行歸納、分類；然后，根據(jù)記錄情況來統(tǒng)計各類變異的比率；再次，從多個來源來確定主要影響因素；最后，針對發(fā)現(xiàn)的原因和主要因素提出改進意見，完善路徑和管理制度[5]。國外的臨床路徑系統(tǒng)實施年限較長，所以對變異的分析數(shù)據(jù)來源較廣，而且有連續(xù)性，同時進行對照研究，可操作性也較強。

2 系統(tǒng)研究與設(shè)計

2.1 總體目標(biāo)

針對現(xiàn)有技術(shù)中沒有對臨床路徑變異進行管理的現(xiàn)狀，提供一種臨床路徑變異管理系統(tǒng)以及相應(yīng)的臨床路徑變異管理設(shè)計方案。通過與現(xiàn)有系統(tǒng)的整合，將變異發(fā)生的原因進行采集，定期分析。所述臨床路徑變異管理系統(tǒng)通過通信接口與其他信息系統(tǒng)相通信，并進行數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同[6]。

2.2 系統(tǒng)架構(gòu)

臨床路徑變異管理系統(tǒng)分為3個部分：信息集成平臺、知識庫系統(tǒng)和臨床路徑管理模塊。信息集成平臺包括：Web Service中間件、SQL Server數(shù)據(jù)庫、Windows操作系統(tǒng)及相關(guān)的服務(wù)器網(wǎng)絡(luò)硬件設(shè)備；知識庫系統(tǒng)包括：規(guī)則引擎、剖析、匹配和統(tǒng)計分析等服務(wù)；臨床路徑管理模塊包括：路徑制定、準(zhǔn)入、執(zhí)行、監(jiān)控和評估[7]。具體的，路徑執(zhí)行終端將變異原因和變異結(jié)果通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)傳送到醫(yī)院信息系統(tǒng)；路徑監(jiān)控模塊對路徑執(zhí)行情況實時監(jiān)控，記錄變異情況；統(tǒng)計分析模塊匯總變異情況，持續(xù)改進路徑。系統(tǒng)軟件架構(gòu)示意圖如圖1所示。

圖1 系統(tǒng)軟件架構(gòu)圖

圖2 系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)圖

臨床路徑變異管理系統(tǒng)軟硬件基礎(chǔ)平臺及運行環(huán)境如下：體系結(jié)構(gòu)：C/S結(jié)構(gòu)；開發(fā)語言：Power－Builder 10.0；數(shù)據(jù)庫操作系統(tǒng)：Sybase 15.0；網(wǎng)絡(luò)操作系統(tǒng)：Microsoft Windows Server 2003；前端操作系統(tǒng)：Microsoft Windows XP/7；服務(wù)器：IBM X3850 X5。系統(tǒng)通過信息集成平臺與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互，平臺是基于HL7/DICOM3.0等標(biāo)準(zhǔn)，參照IHE技術(shù)框架和體系結(jié)構(gòu)將各種醫(yī)療信息（影像、文字、視頻、檢驗數(shù)據(jù)等）采用SOA技術(shù)進行松耦合集成的，無縫連接各個獨立的醫(yī)療信息子系統(tǒng)。集成平臺基于開放的架構(gòu)，具有很強的可擴展性，支持自定義的適配器以連接不支持HL7標(biāo)準(zhǔn)的信息系統(tǒng)，從而實現(xiàn)醫(yī)院新老系統(tǒng)的完整融合。

臨床路徑變異管理系統(tǒng)包括一臺或多臺服務(wù)器，用于對臨床路徑信息進行存儲、分析；一個或多個操作客戶端，與服務(wù)器通過網(wǎng)絡(luò)連接，用于與服務(wù)器進行通信；一個或多個路徑數(shù)據(jù)采集終端，用于采集被診療對象的病歷數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)發(fā)送給服務(wù)器。其中，臨床路徑變異管理系統(tǒng)通過通信接口與其他信息系統(tǒng)相通信，并進行數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)圖如圖2所示。

2.3 業(yè)務(wù)流程設(shè)計

臨床路徑管理不同于常規(guī)醫(yī)療，它是對常規(guī)醫(yī)療進行標(biāo)準(zhǔn)化處理后形成的治療指南，有4個重要的組成部分：時間、診療過程、轉(zhuǎn)歸、變異。臨床路徑以時間為橫軸，從入院開始分為第1天、第2天……手術(shù)日……，又可以細(xì)分為治療、護理、檢驗、檢查、手術(shù)、膳食、健康宣教等診療過程。如果沒有變異產(chǎn)生，醫(yī)護人員根據(jù)事前定義好的標(biāo)準(zhǔn)路徑每天按時執(zhí)行，正常情況下患者能按照標(biāo)準(zhǔn)住院日出院，并達到預(yù)想的治療結(jié)果[8]。但是由于患者體征上的差異，醫(yī)護人員執(zhí)行過程也會有偏差，臨床路徑往往會產(chǎn)生變異，這時需要記錄好變異的具體情況，去總結(jié)分析變異的原因，分析影響變異發(fā)生的主要因素；最后，針對發(fā)現(xiàn)的原因和主要因素提出改進意見，完善路徑和管理制度，確定是否調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑。特別是未達到預(yù)期的治療效果時，肯定是發(fā)生了變異，如出現(xiàn)了并發(fā)癥、感染、轉(zhuǎn)院、死亡等情況，這樣就不能再按原來的路徑去執(zhí)行[9]。臨床路徑一般業(yè)務(wù)流程和變異管理工作流程如圖3、4所示。

臨床路徑變異管理系統(tǒng)將整個醫(yī)院內(nèi)各個科室的各個醫(yī)護終端、數(shù)據(jù)庫和路徑管理終端通過醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)進行通信連接，在數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)一存儲所有規(guī)范化的臨床路徑。在特定的科室對實際病例進行診療時，通過醫(yī)護終端采集輸入的診療數(shù)據(jù)，從而通過這些診療數(shù)據(jù)確定該實際病例的病種，由此可將相應(yīng)的臨床路徑導(dǎo)入該醫(yī)護終端進行引導(dǎo)診療，實現(xiàn)對該臨床路徑的實例實施。在引導(dǎo)診療過程中，可提供各種規(guī)范化的臨床路徑文檔，提示醫(yī)護人員在診療活動中不能遺漏的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)。該系統(tǒng)對各種醫(yī)療護理名稱、術(shù)語、格式以及醫(yī)療工作流程的順序進行統(tǒng)一的規(guī)范，有效地避免了隨意行為，減少了由此引起的差錯，從而有利于提高醫(yī)療工作質(zhì)量。同時在引導(dǎo)診療過程中，可實時記錄實施情況和實施結(jié)果，從而動態(tài)化地確定該實際病例的診療方案，可在出現(xiàn)變異或特定病癥時，將該實際病例導(dǎo)出臨床路徑，實現(xiàn)對該實際病例的優(yōu)化治療。該系統(tǒng)可以隨時統(tǒng)計出臨床路徑的各項管理指標(biāo)，查詢到臨床路徑實施的各種信息。通過設(shè)置路徑管理終端可將管理和監(jiān)控貫穿于臨床路徑實施的各個環(huán)節(jié)，動態(tài)掌握臨床路徑的變化情況，實施全過程的動態(tài)調(diào)度管理，及時發(fā)現(xiàn)臨床路徑實施過程中各環(huán)節(jié)的問題并采取相應(yīng)的管理措施，變事后管理為實時管理。

圖3 臨床路徑一般業(yè)務(wù)流程圖

圖4 變異管理工作流程圖

2.4 系統(tǒng)功能設(shè)計

臨床路徑變異管理主要包括2個方面：（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程監(jiān)控：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)的消息接口嵌入醫(yī)生工作站中，在醫(yī)生保存醫(yī)囑時對偏離路徑的醫(yī)囑進行相應(yīng)的提示。（2）對于進入臨床路徑的患者醫(yī)囑查詢及監(jiān)控：系統(tǒng)按臨床路徑設(shè)置病種分類，查找進入該病臨床路徑患者的所有醫(yī)囑，監(jiān)測其符合或偏離情況，變異時主動提示原因及選擇更合適的路徑。

本文設(shè)計的臨床路徑變異管理系統(tǒng)主要包括以下3個方面[10]：

（1）從變異來源的角度分析變異產(chǎn)生的原因，找到關(guān)鍵因素。

（2）全過程監(jiān)控：通過與現(xiàn)有系統(tǒng)的整合，對醫(yī)囑進行過程跟蹤，當(dāng)醫(yī)生和護士執(zhí)行偏離了標(biāo)準(zhǔn)路徑時主動提示，并強制要求填寫變異原因。

（3）路徑制定時進行分層，減少變異的發(fā)生，系統(tǒng)根據(jù)患者主要診斷和相關(guān)醫(yī)囑，協(xié)助主治醫(yī)生選擇更合適的路徑，并主動提示偏離情況。

3 應(yīng)用效果分析

臨床路徑變異管理系統(tǒng)通過醫(yī)院通信網(wǎng)絡(luò)記錄、收集和分析變異資料，主要達到以下效果：

（1）系統(tǒng)能夠?qū)ψ儺愡M行詳盡、多方式的記錄，可以記錄更多的靜態(tài)或動態(tài)圖像，也包括語音數(shù)據(jù)。

（2）系統(tǒng)能夠保證變異資料的安全和保護患者的隱私，也能夠保證這些數(shù)據(jù)不會被輕易地修改。

（3）系統(tǒng)能夠更快捷地查找和檢索患者的相關(guān)變異資料，監(jiān)控住院日、醫(yī)療費用及醫(yī)療行為等，以減少或避免變異的發(fā)生，提高路徑管理效率。

4 結(jié)語

本文系統(tǒng)通過對各種醫(yī)療護理名稱、術(shù)語和格式以及醫(yī)療工作流程的順序進行統(tǒng)一規(guī)范，有效地避免了隨意行為，減少了由此引起的差錯，從而有利于提高醫(yī)療工作質(zhì)量。通過設(shè)置路徑管理終端可將管理和監(jiān)控貫穿于臨床路徑實施的各個環(huán)節(jié)，動態(tài)掌握臨床路徑的變化情況，實施全過程的動態(tài)調(diào)度管理，及時發(fā)現(xiàn)臨床路徑實施過程中各環(huán)節(jié)的問題并采取相應(yīng)的管理措施，變事后管理為實時管理。今后，系統(tǒng)需完善的方向是通過對患者出院后的變異進行回歸分析，完善本疾病內(nèi)部網(wǎng)狀流程，使路徑在使用過程中不斷完善。

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（收稿：2014-05-16 修回：2014-09-03）

Clinical pathway variations management information system

LIU Bo1,XIA Xin1,CHEN Yan-dong2,YAN Dan-dan1
(1.Department of Information Technology,East Hospital,Tongji University School of Medicine,Shanghai 200120,China; 2.Department of Information,the Second Clinical Hospital of Jilin University,Changchun 130041,China)

ObjectiveTo implement informatized management of clinical pathway variations to prevent medical staff from logging out of the pathway freely.MethodsThe causes for the variations were found out,and dynamic routing algorithm was used for continuous improvement of clinical pathway.ResultsThe variations management system contributed to the enhanced clinical pathway and patient satisfaction.ConclusionThe system responds to the variations effectively,and thus can improve the implementation of clinical pathway and medical service.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（6）：61-63]

clinical pathway;variations management;variations analysis;hospital information system

R318；TP393.1

A

1003-8868（2015）06-0061-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.06.061

2011年上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生科技項目（PW2011A-2）

劉 博（1973—），男，博士，主任，高級工程師，主要從事建筑智能、醫(yī)療信息化方面的研究工作，E-mail:liubonew@126.com。

200120上海，同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海市東方醫(yī)院信息中心（劉 博，夏 新，燕丹丹）；130041長春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院信息科（陳彥東）

夏 新，E-mail:xinye_000@163.com