肌鈣蛋白聯(lián)合血氣分析對肺栓塞診斷與危險分層的探討

熊春燕 周美秀 鄧玉平

云南省昭通市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南昭通 657000

肌鈣蛋白聯(lián)合血氣分析對肺栓塞診斷與危險分層的探討

熊春燕 周美秀 鄧玉平

云南省昭通市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南昭通 657000

目的 探討肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）聯(lián)合血氣分析對急性肺栓塞（AAPE）診斷與危險分層。方法 資料選取該院2012年7月—2014年7月收治的91例急性肺栓塞（APE）患者，根據(jù)cTnⅠ水平及血氣分析陽性結(jié)果分為3組，A組（18例）,B組（40例），C組（33例），分析各組cTnⅠ和血氣分析陽性結(jié)果與APE患者診斷與危險分層關(guān)系。結(jié)果C組D-Dimer陽性率、右心室擴(kuò)大等項目發(fā)生率顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），C組病死率18.18%，顯著高于A組0.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組病死率0.00%比B組10.00%低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C組患者的PaO2、PaCO2指標(biāo)均低于A、B組，且P（A-a）O2高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；cTnⅠ陽性與陰性者呼吸困難發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組大面積APE發(fā)生率45.45%，顯著高于A、B組11.11%、22.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 cTnⅠ聯(lián)合血氣分析對肺栓塞的診斷與危險分層中具有重要價值，可作為肺栓塞的預(yù)后指標(biāo)，ScT-nT水平越高，血氣水平越低，表明心肌受損程度則越嚴(yán)重，對血流動力學(xué)的影響越大，故患者預(yù)后差，應(yīng)及時予以積極的治療。

肌鈣蛋白；血氣分析；肺栓塞；診斷；危險分層

肺栓塞（APE）是因各種內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈，及其分支而引起的以肺循環(huán)功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床和病理生理綜合征，其臨床發(fā)病率、誤診率及病死率均較高[1]。國內(nèi)材料報告顯示誤診率為80%左右，美國在67%～73%，國外報道未經(jīng)正確治療的肺栓塞住院病死率高達(dá)30%，但予以及時診斷及積極治療治療后，肺栓塞的病死率直接降至2%～10%，因此，及時正確的診斷并分析出其危險層，對降低肺栓塞病死率具有重要價值[2]。該研究針對已選定的2012年7月—2014年7月收治的91例APE患者的臨床數(shù)據(jù)，探討了肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）聯(lián)合血氣分析對APE診斷與危險分層及預(yù)后的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料選取該院收治的91例肺栓塞（APE）患者，符合相關(guān)分會制定的PE栓塞癥診療指南中關(guān)于APE的診斷標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)其cTnⅠ水平及血氣分析陽性結(jié)果分為3組，cTnⅠ＜0.05 g/L或者血氣分析的結(jié)果為陽性設(shè)為B組 （40例），cTnⅠ≥0.05 g/L并且血氣分析的結(jié)果為陽性設(shè)為C組（33例）。A組男女比例14:4，平均年齡（57.23±13.21）歲；B組男女比例23:17，平均年齡（56.36± 13.04）歲；C組男女比例21:12，平均年齡（58.13±14.10）歲；臨床癥狀為胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥，同時出現(xiàn)咯血、呼吸困難及胸痛共14例；右心室功能不全、肺動脈高壓35例；影像學(xué)的檢查結(jié)果為42例雙側(cè)肺的動脈主干和雙動脈分支栓塞，累及右側(cè)肺部分動脈主干和雙動脈分支28例，其余14例累及左側(cè)肺動脈主干及其分支。3組性別、年齡、臨癥等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情均經(jīng)螺旋CT肺動脈造影確診確診為急性肺栓塞；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺血性、先天性、心臟病、風(fēng)濕性等各類心臟病及肺功能不全者。

1.3 方法

91例APE患者入院后均行cTnⅠ、血漿D-Dimer、血氣分析等檢查，并于其住院期間詳細(xì)記錄患者臨癥、并發(fā)癥和預(yù)后情況。按照相關(guān)診治指南把所有患者分為以下幾類：臨床主要表現(xiàn)為低血壓和休克，血壓＜90/60 mmHg，且持續(xù)＞15 min為大面積APE；右心功能不全且與大面積的條件不符則為次大面積APE；與大面積和次面積均不符則為小面積APE[3]。右室擴(kuò)大（右室舒張末直徑＞30 mm）；采用連續(xù)多普勒相關(guān)計算法對肺動脈收縮壓予以測算。使用美國相關(guān)化學(xué)免疫系統(tǒng)測定cTnⅠ。肺栓塞動脈血氣評定標(biāo)準(zhǔn)為：P(A-a)O2＞20 mmHg，PaCO2＜35 mmHg,PaO2＜80 mmHg；D-Dimer的檢測則選取比濁免疫法予以測定，且將≥500μg/L、0～500μg/L設(shè)置為D-Dimer為陽性的參考范圍[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察3組血氣水平，其中包括有PaO2、PaCO2及P(A-a)O2，比較3組相關(guān)觀察指標(biāo)：D-Dimer陽性率、右心室擴(kuò)大、肺動脈高壓、心源性休克及病死率。

1.5 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件予以分析處理，且計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)或組間比較使用 t檢驗，計數(shù)資料則用（%）表示，行χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時，表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者相關(guān)觀察指標(biāo)對比

91例急性肺栓塞患者中A組18（19.78%）例，B組40（43.96%）例，C組33（36.26%）例，其中C組患者D-Dimer陽性率、右心室擴(kuò)大等指標(biāo)發(fā)生率顯著高于A、B組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且C組病死率18.18%，顯著高于A組0.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組病死率0.00%，低于B組10.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組相關(guān)觀察指標(biāo)對比[n(%)]

2.2 3組患者血氣水平對比

C組患者的PaO2、PaCO2指標(biāo)均比A、B組低，且P（A-a）O2比A、B組高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者PaO2、PaCO2指標(biāo)較A組低，且P（A-a）O2比A組高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組血氣水平對比（，mmHg）

表2 三組血氣水平對比（，mmHg）

注：與A組比較，*P＜0.05，▲P＜0.05。

組別PaO2PaCO2 P（A-a）O2A組（n=18）B組（n=40）C組（n=33）85.12±14.23（75.36±13.21）▲（64.13±11.03）*41.03±14.32（33.12±10.36）▲（36.26±9.13）*16.34±7.16（27.64±6.03）▲29.34±9.25）*

2.3 cTnⅠ陽性、陰性者臨床癥狀對比

cTnⅠ陽性64例、陰性27例，其cTnⅠ陽性患者咯血、胸痛及暈厥發(fā)生率與陰性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），cTnⅠ陽性患者呼吸困難發(fā)生率比陰性患者高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 cTnⅠ陽性、陰性者臨床癥狀對比[n（%）]

2.4 3組患者肺塞栓發(fā)病率對比

A組大面積APE患者2（11.11%）例，次大面積5（27.78%）例，小面積11（61.11%）例，B組分別為9（22.50%）例、25（62.50%）例、6（15.00%）例，C組分別為15（45.45%）例、14（42.42%）例、4（12.12%）例，C組APE大面積發(fā)生率比A、B兩組高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者肺栓塞發(fā)病率對比[n(%)]

3 討論

APE是因各種外源性或內(nèi)源性栓子堵塞肺動脈及其分支而引起的以肺循環(huán)功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床及病理生理綜合征，其臨床癥狀及體征無特異性，且呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥和其他部分內(nèi)科疾病所導(dǎo)致的心肺功能缺損無法有效鑒別。因此在無法進(jìn)行核素肺灌注、MRT等掃描情況下，如何早期診斷出急性肺栓塞，并對其提供分層依據(jù)，是急診醫(yī)務(wù)人員所面臨的難題[5]。該研究針對已選定的91例APE患者的臨床數(shù)據(jù)，探討肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）聯(lián)合血氣分析對APE診斷與危險分層，結(jié)果顯示C組D-Dimer陽性率、右心室擴(kuò)大、休克等項目發(fā)生率顯著高于A、B兩組。肌鈣蛋白上升原因可能是APE時的右心室的心肌張力、肺動脈的壓力急劇上升，從而導(dǎo)致機(jī)體冠狀動脈的灌注降低、心輸出量及氧供的減少，最終造成心肌梗死，且依據(jù)相關(guān)大量研究證實肌鈣蛋白升高幅度和機(jī)體右室的心功能不全程度相關(guān)[6]。在相關(guān)臨床實踐進(jìn)程中，APE患者嚴(yán)重程度存在一定的差異，致使治療方案和預(yù)后質(zhì)量也存在差異。其嚴(yán)重性可評估個體早期的病死率，而并非對栓子形狀、大小等解剖學(xué)相關(guān)特點劃分[7]。該研究根據(jù)cTnⅠ和血氣分析結(jié)果顯示C組病死率最高，其為18.18%，A組為0.00%，B組為10.00%，這說明A組為低危患者、B組為中?；颊?、C組為高?；颊?，該結(jié)果與歐洲心臟病協(xié)會新指南提出相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（APE高?；颊咴缙诓∷缆剩?5%，中?；颊咴缙诓∷缆氏鄬^低為3%～15%，低?；颊撸?%）相符合，由此可得出相對應(yīng)的治療方案C組手術(shù)可取栓或溶栓，A組對應(yīng)的治療方法為抗凝[8]。該研究結(jié)果顯示，A組、B組、C組PaO2、SaO2呈明顯遞減趨勢，且P（A-a）O2呈逐漸遞增趨勢，原因可分析為隨著APE危險程度的不斷增加，患者氧飽和度、氧分壓降低，說明APE患者的危險程度與其發(fā)病早期的呼吸病理及生理變化呈正相關(guān)。

該研究結(jié)果還顯示cTnⅠ陽性患者呼吸困難癥狀發(fā)生率較陰性患者更高，這表明患者發(fā)生呼吸困難幾率隨心肌損傷的程度不斷加大而增高，而cTnⅠ陰性者與陽性者胸痛、暈厥及咯血等癥狀的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果與黃翔等人文獻(xiàn)研究結(jié)果不符，原因可能為該研究納入病例較少，還有待于進(jìn)一步臨床研究以得出更精確的結(jié)果[9]。此外，該研究中顯示C組大面積APE發(fā)生率45.45%，顯著高于A、B組11.11%、22.50%。該研究還證實大面積APE病死率、發(fā)病率較高的B組、C組DDimer陽性率均顯著高于A組，表明了聯(lián)合檢測肌鈣蛋白與血氣分析的結(jié)果與D-Dimer有著極高的一致性。D-Dimer是由交聯(lián)纖維蛋白與纖溶酶相互作用所產(chǎn)生的一種小分子二聚體，其伴有因形成微血栓而出現(xiàn)的一系列疾病，且均可造成D-Dimer水平的增高，當(dāng)血栓處于栓塞狀態(tài)時血漿中的含量將顯著增加，通常認(rèn)為D-Dimer對APE的陰性具有一定的排除意義，相關(guān)研究表明D-Dimer與急性APE的嚴(yán)重程度與病死率有關(guān)。關(guān)于血氣分析對APE的診斷價值，相關(guān)報道結(jié)果均存在一定差異，典型的PE栓塞癥主要表現(xiàn)為低二氧化碳血癥、低氧分壓及肺泡-動脈氧分壓差的增大。當(dāng)PE栓塞癥發(fā)生后，血流減少，血管阻塞或中斷，從而導(dǎo)致P（A-a）O2的增大，這不僅是通氣/血流比例失調(diào)的必然結(jié)果，而且是直接反映疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[10]。

綜上所述，cTnⅠ聯(lián)合血氣分析對肺栓塞的診斷與危險分層中具有重要價值，可作為肺栓塞的預(yù)后指標(biāo)，ScT-nT水平越高，血氣水平越低，表明心肌受損程度則越嚴(yán)重，對血流動力學(xué)的影響越大，故患者預(yù)后差，應(yīng)及時予以積極的治療。

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R56

A

1674-0742（2015）01（a）－0037-03

2014-11-11)

熊春燕（1975.3-），女，云南昭通人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主研究方向：呼吸診治。