頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎診斷方法與治療模式探討

張子勝

福建省疾病預(yù)防控制中心第二門診部，福建福州 350007

頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎診斷方法與治療模式探討

張子勝

福建省疾病預(yù)防控制中心第二門診部，福建福州 350007

目的 探討頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎的診斷方法與治療模式。方法 選取2012年9月—2014年9月該院診治的89例患者為研究對(duì)象，分析頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎的診斷方法，將病例分為實(shí)驗(yàn)組（45例）與對(duì)照組（44例），兩組采用不同的化療方案。實(shí)驗(yàn)組采用2HRZE/6HRE化療方案及局部外科處理，對(duì)照組采用2HRZE/4HR化療方案，比較兩組的治療效果。 結(jié)果細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查與細(xì)菌學(xué)檢查相結(jié)合的方法確診率達(dá)95%以上。實(shí)驗(yàn)組治愈率為95.6%，對(duì)照組治愈率為77.3%。2年隨訪觀察實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為2.3%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為14.7%，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 細(xì)針吸取活檢與細(xì)菌學(xué)檢查相結(jié)合的診斷方法可靠，實(shí)驗(yàn)組治療模式，療效滿意，值得推廣應(yīng)用。

結(jié)核；淋巴結(jié)炎；細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)；治療

頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎是一種常見病，約占肺外結(jié)核病的81%[1]，以兒童和青少年發(fā)病較多。該研究通過對(duì)該中心2012年9月—2014年9月確診的89例頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎病例進(jìn)行分析，試圖找到合適的鑒別診斷方法，同時(shí)對(duì)其治療模式進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在我中心門診部確診的89例頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎患者，按隨機(jī)抽簽法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,分別為45例和44例。實(shí)驗(yàn)組男性28例，女性17例，平均（28.9±2.2）歲，病程2個(gè)月～15年，平均(13.6±1.5)個(gè)月。對(duì)照組男性28例，女性16例，平均（28.3± 2.3）歲，病程1個(gè)月～14.5年，平均(13.5±1.4)個(gè)月。腫大淋巴結(jié)位于頸部48例，腋下淋巴結(jié)27例，其它部位淋巴節(jié)14例。病變類型:增殖型32例，干酪樣壞死28例，混合型29例。兩組患者在性別、年齡、病程、淋巴結(jié)臨床基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

89例病例按照早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程的原則，給予全身抗結(jié)核治療（＜14歲的3例病例沒有使用乙胺丁醇）。兩組分別給予不同方案進(jìn)行治療。對(duì)照組化療方案為2HRZE/4HR，僅在出現(xiàn)淋巴結(jié)破潰時(shí)給予換藥治療。治療組化療方案為2HRZE/ 6HRE。具體治療方法如下。

1.2.1 對(duì)照組 前2個(gè)月1次/d異煙肼（規(guī)格0.1 g，批號(hào)：20110803）、利福平（規(guī)格0.15 g，批號(hào)：1201131）、吡嗪酰胺（規(guī)格0.25 g，批號(hào)：20100601）、乙胺丁醇（規(guī)格0.25 g,批號(hào)：20100214）。在后4個(gè)月1次/d異煙腆以及利福平。觀察和處理在治療過程中抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 異煙肼片（規(guī)格：0.1 g,批號(hào)：20110803）成人0.3 g/d，小兒每日按體重10 mg/kg，總量≤0.3 g/d，頓服。利福平（規(guī)格0.15 g，批號(hào)：1201131）成人0.45～0.60 g/d，小兒每日按體重10～20 mg/kg，空腹頓服，總量≤0.6 g/d。吡嗪酰胺（規(guī)格0.25 g，批號(hào)：20100601）成人0.5 g/次，3次/d，小兒每日按體重25 mg/kg，最大劑量2 000 mg/d，口服。鹽酸乙胺丁醇片 （規(guī)格0.25 g,批號(hào): 20100214）成人0.75 g/次，1次/d，口服。以上四種藥物強(qiáng)化治療2個(gè)月，此后用異煙肼、利福平、乙胺丁胺維持治療6個(gè)月，注意觀察和處理在治療過程中抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。淋巴結(jié)局部給予異煙肼、鏈霉素注射液局部封閉和包括必要的淋巴結(jié)清除術(shù)、區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)在內(nèi)的外科處理，淋巴結(jié)出現(xiàn)較大范圍的軟化波動(dòng)者行切開排膿術(shù)，破潰形成瘺管的，用刮匙清除分泌物或壞死組織，給予異煙肼、利福平等換藥治療。

1.3 觀察和檢查方法項(xiàng)目

對(duì)頸部淋巴結(jié)腫大的病例，詳細(xì)詢問病史，特別注意收集結(jié)核病接觸史、結(jié)核病等病史，掌握臨床癥狀，進(jìn)行常規(guī)體格檢查，同時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查，PPD試驗(yàn)，細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，痰、淋巴結(jié)膿性分泌物或細(xì)針穿刺吸取標(biāo)本進(jìn)行做涂片和培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查，手術(shù)病例淋巴活檢進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，以及肝腎功能檢查。

細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查:通過細(xì)針穿刺病灶，吸取少許細(xì)胞成分作涂片檢查的一種細(xì)胞學(xué)診斷方法。一般選用針頭外徑0.7～0.8 mm(7～8號(hào)針頭)，以保證細(xì)針吸取的安全性，針的細(xì)度足以確保不會(huì)因?yàn)槲⑿〉膿p傷而引起結(jié)核病灶或腫瘤細(xì)胞等的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。

培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查采用改良羅氏培養(yǎng)基：將標(biāo)本接種到改良羅氏培養(yǎng)基上進(jìn)行結(jié)核分支桿菌分離培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）或百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 與結(jié)核相關(guān)臨床表現(xiàn)

89例中，有明確的結(jié)核病接觸史25例（28.1%），有低熱、疲乏、盜汗等全身結(jié)核中毒癥狀有18例（20.2%），合并有其他部位結(jié)核病灶35例（34.8%），其中肺結(jié)核31例，喉結(jié)核1例，結(jié)核性胸膜炎3例。PPD試驗(yàn)，陰性（硬結(jié)平均直徑＜5 mm）37例（41.6%），陽(yáng)性（硬結(jié)平均直徑5～15 mm）23例（25.8%），強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)平均直徑＞15 mm或有水泡、潰爛）29例（32.6%）。

2.2 細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果

89例中11例行淋巴結(jié)活檢組織病理學(xué)檢查確診為結(jié)核性淋巴結(jié)炎，78例行細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，75例確診為結(jié)核性淋巴結(jié)炎，其余3例，經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查確診為結(jié)核性淋巴結(jié)炎。

89例中細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性者：結(jié)節(jié)型23.2%（13/56），浸潤(rùn)型37.5%（3/8），膿腫型84.2%（16/19），潰瘍瘺管型100%（6/6），膿腫型、潰瘍瘺管型陽(yáng)性檢出率較高。

2.3 療程結(jié)束后治愈率和2年隨訪觀察復(fù)發(fā)率

療程結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治愈率比較，差異有顯著性（χ2=6.37，P＜0.05）。經(jīng)2年隨訪觀察，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.96，P＜0.05）。

表1 療程結(jié)束后治愈率和2年隨訪觀察復(fù)發(fā)率[n（%）]

3 討論

頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)不典型，不易與其他引起淋巴結(jié)炎的疾病相鑒別。如何有效地診斷和發(fā)現(xiàn)病例成為一個(gè)難點(diǎn)[2]。該次研究結(jié)果顯示89例病例中有明確結(jié)核病接觸史25例（28.1%）,64例(81.9%)患者是在未知的情況下被傳染。結(jié)核是一種呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，其傳播迅速隱匿。隨著社會(huì)交流的日益頻繁，人口流動(dòng)性增加，結(jié)核的感染率呈上升趨勢(shì)，頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎的感染率也隨之上升，在診斷中首先要提高對(duì)頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎認(rèn)識(shí)，對(duì)有低熱、疲乏、盜汗等表現(xiàn)以及肺結(jié)核的患者應(yīng)予以排查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

診斷方法上，該研究應(yīng)用細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查與細(xì)菌學(xué)檢查相結(jié)合的方法，78例行細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，96.2%得到確診，其余3例，經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查確診為結(jié)核性淋巴結(jié)炎。兩種檢查方式結(jié)合，總檢出率為100%（78例）。細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，近年來隨著細(xì)胞芯片的問世取得了飛速發(fā)展，只需要細(xì)針吸取后針頭內(nèi)的少許細(xì)胞標(biāo)本就可進(jìn)行高通量的免疫細(xì)胞化學(xué)檢查，可獲得大量的檢查結(jié)果。操作安全，極少發(fā)生副作用或意外；取樣迅速，制片、診斷亦較快，可用于手術(shù)中的病理診斷；應(yīng)用范圍廣，幾乎適用于任何部位；對(duì)同一腫物可作多個(gè)點(diǎn)穿刺；可重復(fù)檢查，便于動(dòng)態(tài)觀察或療效觀察；所得細(xì)胞完全是新鮮的，細(xì)胞舒展，無組織切片的人為收縮，有利于鏡下觀察，細(xì)胞培養(yǎng)，免疫細(xì)胞化學(xué)及細(xì)胞芯片等較先進(jìn)的診斷方法。雖然涂片和培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果在頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎中結(jié)節(jié)型和浸潤(rùn)型中檢出率偏低，但在膿腫型和潰瘍瘺管型中檢出比例很高，分別達(dá)84.2%和100%，細(xì)菌學(xué)檢查的陽(yáng)性結(jié)果是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。因此兩者檢查結(jié)合起來能夠取得更高的確診率。操作簡(jiǎn)單易行，對(duì)患者損傷小，易于接受，而且在基層可以開展，值得推廣應(yīng)用。

在常規(guī)的診斷方面，不能忽視對(duì)病例中與結(jié)核病相關(guān)資料的采集，包括結(jié)核病接觸史，全身結(jié)核中毒癥狀，體征，肺部及其他部位結(jié)核病灶，以及相關(guān)的檢查包括PPD試驗(yàn)，胸部X線檢查，痰涂片和培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查，該研究病例中有結(jié)核病相關(guān)陽(yáng)性表現(xiàn)的約占1/3。目前，臨床實(shí)際工作中B超、CT、MRI等檢查也開始大量應(yīng)用于頸淋巴結(jié)腫大的診斷[3]，這些檢查有助于更清楚地確定淋巴結(jié)形狀、數(shù)量和內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，但在確定診斷方面還無法起到關(guān)鍵性作用。

該研究采用全身抗結(jié)核治療和積極的局部外科處理相結(jié)合的辦法，實(shí)驗(yàn)組治愈率達(dá)95.6%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，取得滿意的治療效果。實(shí)驗(yàn)組采用8個(gè)月抗結(jié)核化療方案，相對(duì)于對(duì)照組6個(gè)月的短程化療方案[4]，有利于更徹底地對(duì)淋巴結(jié)病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌進(jìn)行清除、殺滅。與12個(gè)月或更長(zhǎng)的化療方案相比，在考慮成本-效益和可行性方面，實(shí)驗(yàn)組化療方案能夠獲得最大的效益。

對(duì)于頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎的治療，目的沒有統(tǒng)一的治療模式。外科醫(yī)生傾向于手術(shù)處理，而內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為單純抗結(jié)核就能治愈。鄉(xiāng)村醫(yī)生多用自制膏藥治療，不采用正規(guī)的抗結(jié)核治療。不恰當(dāng)?shù)闹委?，往往給患者造成巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)，該文作者接診多例因在術(shù)前沒有抗結(jié)核治療，直接手術(shù)，術(shù)后造成頸部并波及到胸壁的巨大膿腫，同時(shí)出現(xiàn)難以痊愈的瘺管。當(dāng)然，以為手術(shù)治療可能引起切口不愈合，而放棄手術(shù)治療，也會(huì)誤過最佳的手術(shù)時(shí)期。

需要手術(shù)的病例，術(shù)前應(yīng)重視抗結(jié)核治療，治療1～2個(gè)月后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療至規(guī)定的療程。術(shù)后換藥時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)有壞死物，應(yīng)及時(shí)徹底清除。破潰的結(jié)核病灶往往合并普通感染，在抗結(jié)核治療可同時(shí)使用廣譜高效抗生素[5-6]。積極的局部外科處理，是非常必要的，能夠減輕患者的癥狀，有利于康復(fù)。

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R522.04

A

1674-0742（2015）01（a）－0031-02

2014-10-15）

張子勝（1969-），男，福建永泰人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事結(jié)核病防治工作。