郁 玉 瞿福娟
通州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇南通 226300
腦垂體后葉素對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中的止血效果分析
郁 玉 瞿福娟
通州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇南通 226300
目的探討腦垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中的止血效果。方法 將2011年5月—2013年9月該院收治的60例需在腹腔鏡下行子宮肌瘤剜除術(shù)的患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為兩組,A組30例子宮肌瘤周?chē)幼⑸浯贵w后葉素6+生理鹽水10 mL;B組子宮體肌層注射縮宮素20u+生理鹽水10 mL,記錄用藥后術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的差值。 結(jié)果 術(shù)中出血量,A組(65.25±32.60)mL比B組(120.00±45.00)mL明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)時(shí)間,A組(85.10±30.00)min比B(120.50±20.10)min明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。60例腹腔鏡手術(shù)均順利完成,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),結(jié)論 腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中使用垂體后葉素止血作用明顯,手術(shù)時(shí)間縮短,便于手術(shù)操作。
腹腔鏡;子宮肌瘤剜除術(shù);垂體后葉素;縮宮素
子宮肌瘤常見(jiàn)于30~50歲婦女,是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤,就診率較高,并且發(fā)病趨于年輕化,越來(lái)越多的婦女要求保留子宮的完整性。腹腔鏡下的子宮肌瘤剜除術(shù)已代替了傳統(tǒng)的進(jìn)腹手術(shù),但腹腔鏡下手術(shù)沒(méi)那么靈活、操作困難、術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),面臨中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等諸多因素,尤其在基層醫(yī)院,一定程度上限制了它的發(fā)展,以往多應(yīng)用縮宮素來(lái)減少術(shù)中出血,但縮宮素作用在非孕子宮上效果不佳。2011年5月—2013年9月,該院在對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)的過(guò)程中應(yīng)用了垂體后葉素以減少出血,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料
選取在該院接受腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)的患者60例,年齡25~50歲,平均年齡38歲。在術(shù)前對(duì)這些患者進(jìn)行了婦科檢查及反復(fù)陰道B超檢查,最后確診這些患者均存在單一及多發(fā)性子宮肌瘤,其中肌瘤數(shù)目不盡一致,最多的為 4個(gè),肌瘤最大直徑<8 cm,肌瘤位于肌壁間及漿膜下。術(shù)前常規(guī)檢查排除了子宮內(nèi)膜病變、嚴(yán)重盆腔粘連等情況,且患者均無(wú)嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重貧血、心功能不全、冠心病等內(nèi)科疾病。將上述患者隨機(jī)分為治療組(垂體后葉素組)及對(duì)照組(縮宮素組),即A組與B組,每組30例。A組:年齡25~50歲,單發(fā)肌瘤20例,其中漿膜下8例,肌壁間12例子;多發(fā)肌瘤10例,最大肌瘤直徑8 cm;B組:年齡25~45歲,單發(fā)肌瘤21例,其中漿膜下肌瘤8例,肌壁間肌瘤13例;多發(fā)性肌瘤9例,最大肌瘤直徑7.8 cm。
1.2 手術(shù)方法
患者全麻成功后,取膀胱截石位,放置舉宮器,取臍孔上緣1 cm為第一穿刺口,Tocar穿刺成功進(jìn)腹,放入腹腔鏡確認(rèn),充入CO2氣體,腹壓為15 mmHg,直視下行第二穿刺口(反麥?zhǔn)宵c(diǎn)0.5 cm)及第三穿刺點(diǎn)(麥?zhǔn)宵c(diǎn)1 cm)Tocar成功穿刺進(jìn)腹[1],鏡下探查并確認(rèn)子宮肌瘤個(gè)數(shù)、位置及深度。A組(垂體后葉素組)用8號(hào)腹腔鏡穿刺針于肌瘤周?chē)幼⑸浯贵w后葉素6u+生理鹽水10 mL,注射后即輕壓針孔1~2 min,使藥物不外溢,充分吸收后見(jiàn)子宮漿膜層變蒼白或呈紫色。選好切口,用單極點(diǎn)凝鉤于肌瘤表面橫行或梭行切開(kāi)肌瘤包膜,切口方向視肌瘤生長(zhǎng)位置,切口長(zhǎng)度視肌瘤大小及深度,需深達(dá)子宮肌瘤,暴露出瘤體,大抓鉗鉗夾瘤體向外牽拉,同時(shí)用剝瘤器分離肌瘤包膜,必要時(shí)加PK刀局部分離止血,直至瘤體完整剝出,用I號(hào)可吸收線縫合創(chuàng)面,如果肌瘤位于深肌層,需于兜底縫合肌瘤窩2~3針,然后再連續(xù)縫合肌漿層,最后用雙極電凝創(chuàng)面稍止血,肌瘤以粉碎機(jī)粉碎后取出,沖洗腹腔,排出氣體,取出器械,縫合腹壁穿刺口,術(shù)后予縮宮素靜滴3 d。B組(縮宮素組)手術(shù)在腹腔鏡穿刺針下子宮肌層注射縮宮素20 u+生理鹽水10 mL,觀察子宮漿膜層無(wú)明顯變化,子宮體收縮不明顯,以下剝除肌瘤過(guò)程同A組。
1.3 觀察指標(biāo)
兩組手術(shù)均由技術(shù)嫻熟的同一組醫(yī)師操作,觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后3 d復(fù)查血紅蛋白差值。其中由負(fù)壓吸引到引流瓶中所得記錄量減去術(shù)中沖洗液的量就是手術(shù)出血量,而從剝瘤開(kāi)始到縫合創(chuàng)面后檢查無(wú)活動(dòng)出血為止這段時(shí)間就是手術(shù)時(shí)間。同時(shí),在手術(shù)時(shí),還要做好對(duì)患者血壓的檢測(cè),術(shù)后要對(duì)垂體后葉素應(yīng)用的安全性進(jìn)行評(píng)估。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),組間比較采用t檢驗(yàn)。
兩組手術(shù)均在腹腔鏡下完成,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),A組有4例患者在注射垂體后葉素后血壓一度升高140~150/90~100 mmHg,持續(xù)5~10 min,不需特殊處理。術(shù)后病理均為子宮平滑肌瘤。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間,手術(shù)前與術(shù)后3 d后血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1。
表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白比較()
表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白比較()
組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)血紅蛋白差值(g/L) A組(n=30)B組(n=30)P值t值65.25±32.60 120.00±45.00<0.01 0.13 85.10±30.00 120.50±20.10<0.01 0.19 6.12±1.10 12.40±2.55<0.01 4.30
子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最為常見(jiàn)的良性腫瘤,發(fā)病率為20%~30%[2],子宮 肌瘤手術(shù)仍是婦科常見(jiàn)手術(shù),尤其在二級(jí)醫(yī)院。目前子宮肌瘤手術(shù)逐步由傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所代替,隨著婦女對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高,越來(lái)越多的婦女無(wú)論從生理上還是從心理上都要求保留子宮的完整性,以維持正常的月經(jīng)和滿(mǎn)意的性生活,所以要求子宮肌瘤剜除的患者越來(lái)越多。腹腔鏡下手術(shù)后疼痛輕,切口美觀,局部粘連少,住院時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可,因此該手術(shù)受到廣大婦女的青睞,目前已在臨床廣泛開(kāi)展。
術(shù)中出血是腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中最主要問(wèn)題,因子宮血運(yùn)豐富,肌瘤剜除創(chuàng)面大、深,一旦出血不會(huì)像直視下止血那樣直接、靈活、迅速,勢(shì)必影響術(shù)者操作及心理狀態(tài),而減少術(shù)中出血量就能有效縮短手術(shù)時(shí)間。臨床上人們各種方法以減少出現(xiàn),曾有研究者認(rèn)為術(shù)前短期應(yīng)用GnRH-a類(lèi)藥物可縮小肌瘤并減少術(shù)中出血,但因?yàn)檫@種藥物太過(guò)昂貴,故而其臨床應(yīng)用存在局限[3]。此外,有人會(huì)想到在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用縮宮素,但可能因?yàn)榉侨焉镒訉m縮宮素受體表達(dá)少,因而縮宮素在作用于非妊娠子宮時(shí)效果并不理想。事實(shí)上,國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有人注意到了垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中的作用。垂體后葉素是從牛豬等動(dòng)物的腦垂體中提取的九肽類(lèi)物質(zhì),含有血管加壓素及縮宮素等兩種活性成分,它代謝快,半衰期短,在體內(nèi)僅維持20~30 min,對(duì)平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用。當(dāng)血管加壓素作用于血管平滑肌膜上的血管加壓素(via)受體時(shí),血管平滑肌特別是毛細(xì)血管和小動(dòng)脈會(huì)發(fā)生收縮。有研究資料表明,除子宮血管平滑肌細(xì)胞膜外,子宮肌細(xì)胞膜上也含有大量的via受體,妊娠期、非妊娠期甚至絕經(jīng)期婦女子宮均表達(dá)此受體[3-5]。由于垂體后葉素中的縮宮素成分能引起子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮,因此將其注射于子宮肌壁后,在引起子宮肌層平滑肌收縮的同時(shí)還能引起血管平滑肌的收縮。當(dāng)將其應(yīng)用于未孕子宮時(shí),效果自然要比單純應(yīng)用縮宮素更好。
腹腔鏡下手術(shù)使用PK刀、雙擊電凝對(duì)止血有作用,但術(shù)中出血多、快又影響電凝的止血效果,且電凝過(guò)多可能導(dǎo)致子宮創(chuàng)口愈合不良[6]。出血量多影響手術(shù)視野,不利于縫合,手術(shù)時(shí)間亦延長(zhǎng),從該文統(tǒng)計(jì)結(jié)果看出治療組出血量,A組(65.25±32.60)mL比B組(120.00±45.00)mL明顯減少,手術(shù)時(shí)間,A組(85.10±30.00)min明顯短于B組的(120.50±20.10)min。由此可知,在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中使用垂體后葉素,而同時(shí)手術(shù)醫(yī)師又掌握了較高的縫合技巧的話,那么一旦手術(shù)時(shí)間得到很好的控制,就可以有效地減少術(shù)中出血量。
需要注意的是,垂體后葉素并非適用于所有患者,對(duì)于高血壓、心力衰竭、冠心病、肺心病等患者是絕不能使用的[7]。因?yàn)榇贵w后葉素對(duì)平滑肌有劇烈收縮作用,內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌也會(huì)因之發(fā)生收縮,這會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟循環(huán)血量減少。治療組中有4例術(shù)中血壓短暫升高,未任何處理,所有病例中均無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。這或許和注射方式和劑量有關(guān),垂體后葉素半衰期為10~20 min,人體最大的計(jì)量為20 u[8],由于該研究過(guò)程中用量適中,為6 u,且僅為局部注射,所以能夠在安全的基礎(chǔ)上發(fā)揮效用。術(shù)中注射時(shí)要先回抽,避免垂體后葉素直接進(jìn)入血管而造成嚴(yán)重后果。同時(shí),在手術(shù)過(guò)程中,為了保證在垂體后葉素的相對(duì)較短的作用時(shí)間內(nèi)完成手術(shù),要選擇能夠熟練進(jìn)行操作的醫(yī)師來(lái)完成手術(shù)。
綜上所述,垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值是肯定的,可以顯著減少出血量,手術(shù)視野清楚,減低了鏡下縫合難度,尤其對(duì)操作不十分嫻熟初學(xué)者來(lái)說(shuō)大大提高了手術(shù)成功的概率。
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1674-0742(2015)01(b)-0024-02
2014-09-27)
郁玉(1967.4-),女,江蘇南通人,大學(xué)本科,副主任醫(yī)師,研究方法:婦產(chǎn)科臨床。