腦垂體后葉素對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中的止血效果分析

郁 玉 瞿福娟

通州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南通 226300

腦垂體后葉素對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中的止血效果分析

郁 玉 瞿福娟

通州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南通 226300

目的探討腦垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中的止血效果。方法 將2011年5月—2013年9月該院收治的60例需在腹腔鏡下行子宮肌瘤剜除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，A組30例子宮肌瘤周?chē)幼⑸浯贵w后葉素6+生理鹽水10 mL；B組子宮體肌層注射縮宮素20u+生理鹽水10 mL，記錄用藥后術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的差值。 結(jié)果 術(shù)中出血量，A組（65.25±32.60）mL比B組（120.00±45.00）mL明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。手術(shù)時(shí)間，A組（85.10±30.00）min比B（120.50±20.10）min明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。60例腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，結(jié)論 腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中使用垂體后葉素止血作用明顯，手術(shù)時(shí)間縮短，便于手術(shù)操作。

腹腔鏡；子宮肌瘤剜除術(shù)；垂體后葉素；縮宮素

子宮肌瘤常見(jiàn)于30～50歲婦女，是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，就診率較高，并且發(fā)病趨于年輕化，越來(lái)越多的婦女要求保留子宮的完整性。腹腔鏡下的子宮肌瘤剜除術(shù)已代替了傳統(tǒng)的進(jìn)腹手術(shù)，但腹腔鏡下手術(shù)沒(méi)那么靈活、操作困難、術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，面臨中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等諸多因素，尤其在基層醫(yī)院，一定程度上限制了它的發(fā)展，以往多應(yīng)用縮宮素來(lái)減少術(shù)中出血，但縮宮素作用在非孕子宮上效果不佳。2011年5月—2013年9月，該院在對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)的過(guò)程中應(yīng)用了垂體后葉素以減少出血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)的患者60例，年齡25～50歲，平均年齡38歲。在術(shù)前對(duì)這些患者進(jìn)行了婦科檢查及反復(fù)陰道B超檢查，最后確診這些患者均存在單一及多發(fā)性子宮肌瘤，其中肌瘤數(shù)目不盡一致，最多的為 4個(gè)，肌瘤最大直徑＜8 cm，肌瘤位于肌壁間及漿膜下。術(shù)前常規(guī)檢查排除了子宮內(nèi)膜病變、嚴(yán)重盆腔粘連等情況，且患者均無(wú)嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重貧血、心功能不全、冠心病等內(nèi)科疾病。將上述患者隨機(jī)分為治療組（垂體后葉素組）及對(duì)照組（縮宮素組），即A組與B組，每組30例。A組:年齡25～50歲，單發(fā)肌瘤20例，其中漿膜下8例，肌壁間12例子；多發(fā)肌瘤10例，最大肌瘤直徑8 cm；B組：年齡25～45歲，單發(fā)肌瘤21例，其中漿膜下肌瘤8例，肌壁間肌瘤13例；多發(fā)性肌瘤9例，最大肌瘤直徑7.8 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻成功后，取膀胱截石位，放置舉宮器，取臍孔上緣1 cm為第一穿刺口，Tocar穿刺成功進(jìn)腹，放入腹腔鏡確認(rèn)，充入CO2氣體，腹壓為15 mmHg,直視下行第二穿刺口（反麥?zhǔn)宵c(diǎn)0.5 cm）及第三穿刺點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)1 cm）Tocar成功穿刺進(jìn)腹[1]，鏡下探查并確認(rèn)子宮肌瘤個(gè)數(shù)、位置及深度。A組（垂體后葉素組）用8號(hào)腹腔鏡穿刺針于肌瘤周?chē)幼⑸浯贵w后葉素6u+生理鹽水10 mL，注射后即輕壓針孔1～2 min，使藥物不外溢，充分吸收后見(jiàn)子宮漿膜層變蒼白或呈紫色。選好切口，用單極點(diǎn)凝鉤于肌瘤表面橫行或梭行切開(kāi)肌瘤包膜，切口方向視肌瘤生長(zhǎng)位置，切口長(zhǎng)度視肌瘤大小及深度，需深達(dá)子宮肌瘤，暴露出瘤體，大抓鉗鉗夾瘤體向外牽拉，同時(shí)用剝瘤器分離肌瘤包膜，必要時(shí)加PK刀局部分離止血，直至瘤體完整剝出，用I號(hào)可吸收線縫合創(chuàng)面，如果肌瘤位于深肌層，需于兜底縫合肌瘤窩2～3針，然后再連續(xù)縫合肌漿層，最后用雙極電凝創(chuàng)面稍止血，肌瘤以粉碎機(jī)粉碎后取出，沖洗腹腔，排出氣體，取出器械，縫合腹壁穿刺口，術(shù)后予縮宮素靜滴3 d。B組（縮宮素組）手術(shù)在腹腔鏡穿刺針下子宮肌層注射縮宮素20 u+生理鹽水10 mL，觀察子宮漿膜層無(wú)明顯變化，子宮體收縮不明顯，以下剝除肌瘤過(guò)程同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組手術(shù)均由技術(shù)嫻熟的同一組醫(yī)師操作，觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后3 d復(fù)查血紅蛋白差值。其中由負(fù)壓吸引到引流瓶中所得記錄量減去術(shù)中沖洗液的量就是手術(shù)出血量，而從剝瘤開(kāi)始到縫合創(chuàng)面后檢查無(wú)活動(dòng)出血為止這段時(shí)間就是手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，在手術(shù)時(shí)，還要做好對(duì)患者血壓的檢測(cè)，術(shù)后要對(duì)垂體后葉素應(yīng)用的安全性進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，A組有4例患者在注射垂體后葉素后血壓一度升高140～150/90～100 mmHg,持續(xù)5～10 min，不需特殊處理。術(shù)后病理均為子宮平滑肌瘤。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，手術(shù)前與術(shù)后3 d后血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白比較()

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白比較()

組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)血紅蛋白差值(g/L) A組（n=30）B組（n=30）P值t值65.25±32.60 120.00±45.00＜0.01 0.13 85.10±30.00 120.50±20.10＜0.01 0.19 6.12±1.10 12.40±2.55＜0.01 4.30

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最為常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率為20%～30%[2],子宮 肌瘤手術(shù)仍是婦科常見(jiàn)手術(shù)，尤其在二級(jí)醫(yī)院。目前子宮肌瘤手術(shù)逐步由傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所代替，隨著婦女對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，越來(lái)越多的婦女無(wú)論從生理上還是從心理上都要求保留子宮的完整性，以維持正常的月經(jīng)和滿(mǎn)意的性生活，所以要求子宮肌瘤剜除的患者越來(lái)越多。腹腔鏡下手術(shù)后疼痛輕，切口美觀，局部粘連少，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可，因此該手術(shù)受到廣大婦女的青睞，目前已在臨床廣泛開(kāi)展。

術(shù)中出血是腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中最主要問(wèn)題，因子宮血運(yùn)豐富，肌瘤剜除創(chuàng)面大、深，一旦出血不會(huì)像直視下止血那樣直接、靈活、迅速，勢(shì)必影響術(shù)者操作及心理狀態(tài)，而減少術(shù)中出血量就能有效縮短手術(shù)時(shí)間。臨床上人們各種方法以減少出現(xiàn)，曾有研究者認(rèn)為術(shù)前短期應(yīng)用GnRH-a類(lèi)藥物可縮小肌瘤并減少術(shù)中出血，但因?yàn)檫@種藥物太過(guò)昂貴，故而其臨床應(yīng)用存在局限[3]。此外，有人會(huì)想到在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用縮宮素，但可能因?yàn)榉侨焉镒訉m縮宮素受體表達(dá)少，因而縮宮素在作用于非妊娠子宮時(shí)效果并不理想。事實(shí)上，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有人注意到了垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中的作用。垂體后葉素是從牛豬等動(dòng)物的腦垂體中提取的九肽類(lèi)物質(zhì)，含有血管加壓素及縮宮素等兩種活性成分，它代謝快，半衰期短，在體內(nèi)僅維持20～30 min，對(duì)平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用。當(dāng)血管加壓素作用于血管平滑肌膜上的血管加壓素（via）受體時(shí)，血管平滑肌特別是毛細(xì)血管和小動(dòng)脈會(huì)發(fā)生收縮。有研究資料表明，除子宮血管平滑肌細(xì)胞膜外，子宮肌細(xì)胞膜上也含有大量的via受體，妊娠期、非妊娠期甚至絕經(jīng)期婦女子宮均表達(dá)此受體[3-5]。由于垂體后葉素中的縮宮素成分能引起子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮，因此將其注射于子宮肌壁后，在引起子宮肌層平滑肌收縮的同時(shí)還能引起血管平滑肌的收縮。當(dāng)將其應(yīng)用于未孕子宮時(shí)，效果自然要比單純應(yīng)用縮宮素更好。

腹腔鏡下手術(shù)使用PK刀、雙擊電凝對(duì)止血有作用，但術(shù)中出血多、快又影響電凝的止血效果，且電凝過(guò)多可能導(dǎo)致子宮創(chuàng)口愈合不良[6]。出血量多影響手術(shù)視野，不利于縫合，手術(shù)時(shí)間亦延長(zhǎng)，從該文統(tǒng)計(jì)結(jié)果看出治療組出血量，A組（65.25±32.60）mL比B組（120.00±45.00）mL明顯減少，手術(shù)時(shí)間，A組（85.10±30.00）min明顯短于B組的（120.50±20.10）min。由此可知，在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中使用垂體后葉素，而同時(shí)手術(shù)醫(yī)師又掌握了較高的縫合技巧的話，那么一旦手術(shù)時(shí)間得到很好的控制，就可以有效地減少術(shù)中出血量。

需要注意的是，垂體后葉素并非適用于所有患者，對(duì)于高血壓、心力衰竭、冠心病、肺心病等患者是絕不能使用的[7]。因?yàn)榇贵w后葉素對(duì)平滑肌有劇烈收縮作用，內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌也會(huì)因之發(fā)生收縮，這會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟循環(huán)血量減少。治療組中有4例術(shù)中血壓短暫升高，未任何處理，所有病例中均無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。這或許和注射方式和劑量有關(guān),垂體后葉素半衰期為10～20 min，人體最大的計(jì)量為20 u[8]，由于該研究過(guò)程中用量適中，為6 u，且僅為局部注射，所以能夠在安全的基礎(chǔ)上發(fā)揮效用。術(shù)中注射時(shí)要先回抽，避免垂體后葉素直接進(jìn)入血管而造成嚴(yán)重后果。同時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中，為了保證在垂體后葉素的相對(duì)較短的作用時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，要選擇能夠熟練進(jìn)行操作的醫(yī)師來(lái)完成手術(shù)。

綜上所述，垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值是肯定的，可以顯著減少出血量，手術(shù)視野清楚，減低了鏡下縫合難度，尤其對(duì)操作不十分嫻熟初學(xué)者來(lái)說(shuō)大大提高了手術(shù)成功的概率。

[1]劉志紅,石鋼.腹部解剖與穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防治[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010（5）:321-324.

[2]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:310.

[3]Aplombs S,Pellican M,Affinito P,et al.Effectiveness of,short-term admintration of tibo-lone.plus gonadotropin-releasing homone analogue on the surgical outcome of laparoscopic myomectomy[J].Fertil,2001,75 (2):429-431

[4]Okin CR,Guido RS,Meyn LA，et al Vasopressin during abdominal hysterectomy:a randomized controlldd trial[J].Obstet Gynecol,2001,97(6):867

[5]趙璟,方曉玲，龔穎萍.垂體后葉素及縮宮素在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中應(yīng)用比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2010,27（5）:916-917.

[6]周媛萍,彭宏，梁碧寬.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)減少術(shù)中出血的兩種方法比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010(8)：708-710.

[7]嚴(yán)美光.藥理學(xué)[M].北京:高等教育出版社，2004:273.

[8]史文忠，顧建東，趙丹梅.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2009，24(29):4177-4178.

R4

A

1674-0742（2015）01（b）－0024-02

2014-09-27）

郁玉（1967.4-），女，江蘇南通人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方法：婦產(chǎn)科臨床。