兇險(xiǎn)性前置胎盤23例臨床分析

朱喜云 戴娟473000河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科

兇險(xiǎn)性前置胎盤23例臨床分析

朱喜云 戴娟
473000河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科

目的：探討兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床特點(diǎn)，提高對兇險(xiǎn)性前置胎盤的認(rèn)識。方法：收治兇險(xiǎn)性前置胎盤患者23例和普通型前置胎盤患者79例，對其臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：兇險(xiǎn)性前置胎盤組孕婦年齡≥35歲，孕產(chǎn)次≥3次，剖宮產(chǎn)次≥2次數(shù)發(fā)生率明顯大于普通組，產(chǎn)后出血、術(shù)中出血量、胎盤植入率高于普通組(P＜0.05)。結(jié)論：高齡孕婦、多次人流及多次剖宮產(chǎn)與兇險(xiǎn)性前置胎盤有關(guān)，盡早診斷、及早治療、做好圍產(chǎn)期保健、降低剖宮產(chǎn)率是改善兇險(xiǎn)性前置胎盤患者母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。

兇險(xiǎn)性前置胎盤；產(chǎn)后出血；胎盤植入

前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見原因。其發(fā)生率國外報(bào)道0.5％，國內(nèi)報(bào)道0.24％～1.57％[1]。近幾年來，隨著剖宮產(chǎn)率增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率逐年上升，剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血。胎盤植入率高是其主要表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。本文回顧性分析23例兇險(xiǎn)性前置胎盤與79例普通型前置胎盤的臨床資料，以提高對兇險(xiǎn)性前置胎盤認(rèn)識，及時(shí)采取果斷有效措施，減少并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2004年1月-2013年12月收治分娩產(chǎn)婦35 120例，前置胎盤543例，其中兇險(xiǎn)性前置胎盤23例(4.23％)，年齡31～45歲，平均(34.26±4.53)歲，其中孕婦年齡≥35歲14例，妊娠次數(shù)3～11次，平均(5.56±2.14)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次17例。隨機(jī)抽取79例普通型前置胎盤作為對照組。

診斷：患者孕晚期出現(xiàn)無痛性陰道出血，排除宮頸病變及內(nèi)科疾病，既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，且影像學(xué)證實(shí)胎盤位于子宮下段覆蓋宮頸內(nèi)口或覆蓋子宮瘢痕處可明確診斷。

治療情況：兩組患者分娩方式均采取剖宮產(chǎn)，腹部縱切口。術(shù)中如有粘連應(yīng)分離粘連帶，術(shù)前影像學(xué)診斷胎盤植入患者，術(shù)中用止血帶環(huán)繞子宮下段，在胎先露下方拉緊止血帶用止血鉗鉗夾，使其扎住子宮下段，在結(jié)扎處上方切開子宮，快速娩出胎兒。術(shù)中如有胎盤粘連者采用徒手剝離，立即結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，宮腔滲血采取多個(gè)8字縫合，紗條填塞及B-Lynch縫合等，經(jīng)以上處理出血仍兇猛，危及產(chǎn)婦生命時(shí)立即行子宮切除。

統(tǒng)計(jì)觀察項(xiàng)目：所有患者均住院手術(shù)治療，比較兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、術(shù)中出血、子宮切除及新生兒Apgar評分情況，術(shù)中出血量采用面積法測量血染敷料。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

隨孕婦年齡增加，流產(chǎn)次數(shù)及剖宮產(chǎn)次數(shù)增多，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率越多，本文兇險(xiǎn)組前置胎盤高齡孕婦年齡≥35歲14例(60.9％)，明顯高于普通組18 例(22.8％)；兇險(xiǎn)組前置胎盤剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次17例(73.9％)，高于普通組22例(27.8％)；兇險(xiǎn)組前置胎盤流產(chǎn)次數(shù)≥3 次14例(60.9％)，高于普通組 23例(29.1％)。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量及子宮切除比較，見表2。

兩組新生兒結(jié)局比較：兇險(xiǎn)組前置胎盤早產(chǎn)兒發(fā)生率，圍產(chǎn)兒死亡率高于非兇險(xiǎn)組前置胎盤組，新生兒體重及Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、孕婦年齡比較[例(％)]

表2 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量及子宮切除比較[例(％)]

表3 兩組新生兒結(jié)局比較[例(％)]

討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷：術(shù)前明確診斷非常重要。超聲檢查有一定局限性，特別是肥胖者，此時(shí)可選擇MRI檢查。MRI檢查組織分辨率高，對血流敏感，可清楚顯示子宮與胎盤關(guān)系，懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤建議術(shù)前行MRI檢查，確診術(shù)前方式及判斷預(yù)后。

兇險(xiǎn)性前置胎盤治療：關(guān)鍵是控制出血，兇險(xiǎn)性前置胎盤可以發(fā)生致命性大出血，我院曾遇到1例患者年齡40歲，剖宮產(chǎn)3次，打開腹腔見子宮下段及膀胱血管怒張，切開子宮胎盤，出血洶涌，患者短時(shí)間出現(xiàn)血壓下降、失血性休克，助手立即雙手握緊子宮下段后用止血帶捆扎，快速補(bǔ)液、輸血對癥處理，因胎盤穿透子宮達(dá)膀胱，同時(shí)告知家屬患者病情，立即行子宮及膀胱部分切除術(shù)，由于處理及時(shí)，挽救了患者生命。控制出血的能力是決定子宮能否保留的一個(gè)決定性因素[2]，對于術(shù)中出血兇險(xiǎn)的患者，只有盡快切除子宮才能止血，否則會危及孕婦生命。對于術(shù)中宮腔滲血、宮縮乏力、胎盤植入患者，我們采取宮腔多點(diǎn)8字縫合，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、宮腔填塞、部分子宮切除術(shù)等，取得較好效果，這樣既保全患者子宮的完整性，又挽救患者的生命，近幾年，隨著醫(yī)患關(guān)系緊張，術(shù)中切與不切子宮是一個(gè)棘手問題，應(yīng)全面分析，正確處理，患者生命高于一切。通過近幾年總結(jié)我院對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者采取如下果斷措施：①充分術(shù)前準(zhǔn)備，B超明確診斷，必要時(shí)請上級B超醫(yī)師會診或MRI檢查，明確胎盤與子宮瘢痕部位關(guān)系，配血，簽好剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)同意書。②手術(shù)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作，術(shù)中分離粘連帶，以免大出血損傷膀胱及周圍臟器，胎兒娩出前，用止血帶捆住子宮下段，查清胎盤、宮腔情況，決定下一步處理方案，通過結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、局部縫合、填塞等處理后出血減少，可保留子宮，否則及早切除子宮，手術(shù)臺下有一位醫(yī)生及時(shí)與患者家屬溝通，溝通是降低醫(yī)患矛盾的金鑰匙。③術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察患者尿量、生命體征、血尿常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治觯谐訉m胎盤及時(shí)送病檢。

總之，降低此病發(fā)生率，重在預(yù)防，宣傳計(jì)劃生育政策，做好圍產(chǎn)期保健，提高產(chǎn)科醫(yī)療診治水平，降低剖宮產(chǎn)率，有效降低兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生。

[1] 謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民出版社，2013：126-129.

[2]王振輝，李晨輝.兇險(xiǎn)性前置胎盤27例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(1)：77-79.

Clinicalanalysisof perniciousp lacenta previa in 23 cases

Zhu Xiyun，Dai Juan

Department of Obstetrics and Gynecology，Wancheng District Maternal and Child Health Hospital of Nanyang City，Henan Province 473000

Objective：To explore the clinical features of pernicious placenta previa，to improve the understanding of pernicious placenta previa.Methods：23 patientswith pernicious placenta previa and 79 patientswith normal placenta previa were selected. The clinical data were retrospectively analyzed.Results：The incidence rate ofmaternal agemore than 35 years old，gravidity and parity history more than 3 times，cesarean delivery time more than 2 time of the pernicious placenta previa group were significantly larger than those of the normal group.The postpartum hemorrhage，intraoperatve blood soss，placental implantation ratewere higher than those of the normal group(P＜0.05).Conclusion：The senile pregnantwomen，many times abortion andmany times cesarean section have relationship with pernicious placenta previa.Early diagnosis，early treatment，good perinatal care，reducing the cesarean section rate are the keys to improve the maternal and neonatal outcomes of patients with pernicious placenta previa.

Pernicious placenta previa；Postpartum hemorrhage；Placental implantation

book=63,ebook=65

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.22.41