集束化干預預防中心靜脈導管相關血流感染效果的Meta分析*

羅 偉，石 磊，江智霞，鐘明利

(1.遵義醫(yī)學院護理學院，貴州遵義 563099;2.遵義醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤科，貴州遵義 563099;3.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州遵義 563099)

臨床經(jīng)驗交流

集束化干預預防中心靜脈導管相關血流感染效果的Meta分析*

羅 偉1，石 磊2，江智霞1，鐘明利3

(1.遵義醫(yī)學院護理學院，貴州遵義 563099;2.遵義醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤科，貴州遵義 563099;3.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州遵義 563099)

目的評價集束化干預預防中心靜脈導管相關血流感染的效果。方法計算機檢索Cochrane圖書館、Embase、Pubmed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(CBM)、維普期刊資源整合服務平臺(VIP)、萬方期刊數(shù)據(jù)庫(WANFANG DATA)中關于集束化干預預防中心靜脈導管相關血流感染的臨床對照試驗，按Cochrane系統(tǒng)評價方法進行文獻篩選、質(zhì)量評價、資料提取，并用RevMan5.2軟件進行Meta分析。結果納入18篇文獻，共計12153例患者。Meta分析結果證實，干預組中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率顯著低于對照組［OR=0.38，95%CI(0.32～0.45)，Z=10.68，P＜0.000 01］，干預組患者住院時間較對照組明顯縮短［MD=-4.38，95%CI(-6.52～-2.24)，Z=4.02，P＜0.000 1］，差異均有統(tǒng)計學意義。結論集束化干預可以降低中心靜脈導管相關血流感染的發(fā)生率，縮短患者住院時間，建議臨床推廣使用。

集束化干預;中心靜脈導管相關血流感染;Meta分析

中心靜脈導管是搶救和治療危重患者的重要手段，已廣泛應用于血流動力學監(jiān)測、腫瘤化療、血液凈化、長期輸液及靜脈營養(yǎng)支持等，然而，中心靜脈置管可引發(fā)多種并發(fā)癥，其中，導管相關血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)最常見且最嚴重［1］，占所有血管內(nèi)置管相關性血流感染的90%［2］。研究顯示，導管相關血流感染可延長患者住院時間，加重醫(yī)療負擔，增加病死率［3-4］。因此，加強CRBSI的預防顯得尤為必要。集束化干預(central line bundle，CLB)是一系列基于循證的治療及護理措施的集合，每項措施都經(jīng)臨床證實能改善患者結局，共同實施時要比單項執(zhí)行更具有明確的目標性、時間性和貫序性。本研究收集近年來國內(nèi)外公開發(fā)表的關于集束化干預預防CRBSI的相關文獻，應用Meta分析方法綜合定量分析，旨在評價其實施效果，為更好地制定預防和減少CRBSI的護理措施、提高護理管理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 中文以“(集束化干預OR集束化護理OR集束化策略OR集束干預策略) AND(中心靜脈導管OR深靜脈置管OR CVC OR PICC)AND相關血流感染”為檢索策略，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(CBM)、維普期刊資源整合服務平臺(VIP)、萬方期刊數(shù)據(jù)庫(WANFANG DATA)。英文以“(care bundle OR central line bundle OR cluster nursing OR clustering intervention)AND(central lines OR central venous catheter OR peripherally inserted central catheters)AND(catheter related bloodstream infection OR central line-associated bloodstream infection OR CLABSI OR CRBSI)”為檢索策略，檢索Pubmed、Cochrane圖書館、Embase。檢索時限均為從建庫至2015年3月。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究設計類型:包括隨機對照或非隨機對照試驗，語言為中文或英文;②研究對象:滿足中心靜脈置管標準，留置導管時間＞48h的成年患者;③CRBSI診斷標準:美國疾病控制與預防中心(CDC)和衛(wèi)生保健安全網(wǎng)(NHSN)發(fā)布的《急性診療機構醫(yī)院感染監(jiān)測定義和特定感染類型的標準》［5］，美國感染病學會(IDSA)、美國危重醫(yī)學學會(ACCCM)、美國醫(yī)院流行病學學會(SHEA)共同制定《血管內(nèi)導管相關感染處理指南》中的診斷標準，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南》［6］，三者符合其一即可;④干預措施:干預組采用集束化干預，至少包含以下5項措施:手衛(wèi)生(在進行穿刺前后、接觸使用導管前后及更換敷料前后均執(zhí)行手衛(wèi)生操作)、選擇最理想的置管位置(首選鎖骨下靜脈)、消毒皮膚(選用氯己定、聚維酮碘或乙醇消毒，直徑＞15cm)、穿刺導管時提供最大無菌屏障(操作者洗手、戴口罩、帽子、無菌手套、穿隔離衣，患者全身覆蓋無菌巾，僅暴露穿刺部位)、每日檢查患者是否需要保留導管(每日評估導管留置的必要性，根據(jù)情況及時拔除或更換導管);對照組采用常規(guī)護理;⑤結局指標:至少包含以下一項指標，包括CRBSI發(fā)生率(感染發(fā)生率=感染例數(shù)/研究對象總例數(shù)×100%)、住院時間及置管時間。

1.2.2 排除標準 ①原始數(shù)據(jù)不全或統(tǒng)計分析有誤的文獻;②會議、綜述、質(zhì)量較差或重復報道的文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取 由兩名研究人員獨立篩選文獻，交叉核對篩選結果，如對某個證據(jù)質(zhì)量存在分歧，則通過協(xié)商或第三方解決。由以上兩名研究人員對納入的文獻進行深入閱讀，并提取以下資料:文獻基本信息、研究對象(納入和排除標準、樣本量)、干預措施、結局指標等。

1.4 質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version5.1.0的偏倚風險評估表，從隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結局數(shù)據(jù)的完整性等6方面評價隨機對照研究的質(zhì)量，評價結果分A(低度偏倚)、B(中度偏倚)、C(高度偏倚)3個等級。非隨機對照研究采用非隨機對照試驗方法學評價指標(MINORS)進行質(zhì)量評價［7］，評價指標共12個條目，每一條分為0～2分，最高分為24分。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。通過χ2檢驗判斷研究間是否存在統(tǒng)計異質(zhì)性，若P＞0.1，I2≤50%，提示研究結果間同質(zhì)，選擇固定效應模型;若P≤0.1，I2＞50%，則選擇隨機效應模型;若P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性來源時，則不進行Meta分析，采用描述性分析［8］。二分類資料采用比值比(odds ratio，OR)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)進行計算，連續(xù)性資料采用加權均數(shù)差(weightmean differ-ence，WMD)及95%CI進行分析，合并效應量檢驗水準為a=0.05。運用敏感性分析檢測Meta分析結果的穩(wěn)定性;采用漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢出相關文獻382篇，其中英文67篇，中文315篇。剔除重復研究，瀏覽題目和摘要，排除不符合納入標準的文獻296篇，初篩獲得文獻86篇。通過閱讀全文及質(zhì)量評價，最終納入文獻18篇［9-26］，其中中文15篇，英文3篇，共計12153例患者。文獻篩選流程見圖1，納入研究的基本特征見表1～2。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究的基本特征(隨機對照試驗)

表2 納入研究的基本特征(非隨機對照試驗)

(續(xù)表)

2.2 納入文獻的方法學質(zhì)量 本次納入的18項研究的方法學質(zhì)量均為中等(2篇隨機對照試驗質(zhì)量為B級，16篇非隨機對照試驗MINORS評分16～18分)，各研究干預組和對照組在患者年齡、性別、置管方式、置管部位、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分等方面均無統(tǒng)計學差異，即基線可比。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 CRBSI發(fā)生率 ①18篇文獻均報道了集束化干預預防CRBSI發(fā)生的情況，各研究間無異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，干預組CRBSI發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=0.38，95%CI(0.32～0.45)，Z=10.68，P＜0.000 01］，見圖2。提示集束化干預能夠顯著降低CRBSI發(fā)生率。②敏感性分析。選用隨機效應模型時，分析結果為［OR= 0.38，95%CI(0.32～0.46)，P＜0.000 01］，結果變化不大;并去除1篇所占權重最大的文獻進行分析，結果顯示改變不大［OR=0.38，95%CI(0.31～0.46)，P＜0.000 01］，評價結果相對穩(wěn)定，見表3。③發(fā)表偏倚。漏斗圖結果顯示效應值相對集中在圖形的中上部，形狀基本對稱，見圖3，提示入選文獻存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖2 干預組與對照組CRBSI發(fā)生率的Meta分析(固定效應模型)

圖3 漏斗圖

表3 敏感性分析結果

2.3.2 住院時間 4篇文獻［15，17，23-24］報道了集束化干預對患者住院時間的影響，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(P＜0.00001，I2=96%)，納入文獻存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，干預組患者住院時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義［MD=-4.38，95%CI(-6.52～-2.24)，Z=4. 02，P＜0.0001］，見圖4。提示集束化干預能縮短患者住院時間。

圖4 干預組與對照組患者住院時間的Meta分析

2.3.3 置管時間 4篇文獻［9，11，17，23］報道了集束化干預對患者置管時間的影響，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(P＜0.00001，I2=100%)，納入文獻存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，干預組患者置管時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義［OR=-0.20，95%CI(-2.86～-2.47)，Z=0. 14，P＞0.05］，見圖5。

圖5 干預組與對照組患者置管時間的Meta分析

3 討論

3.1 集束化干預預防CRBSI的效果分析 集束化干預策略由美國健康促進協(xié)會(Insitute for Healthcare Improvement，IHI)提出，它遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念，旨在為患者提供優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，增強有效治療及護理過程的可靠性［27］。研究表明，CLB對于降低醫(yī)院感染率、改善患者預后具有重要意義［28-30］。此次Meta分析中，雖然所納入的文獻報道的具體集束化干預方法有所差異，但都能夠參照美國IHI提出的CLB為綱，在手衛(wèi)生、置管部位的選擇、消毒皮膚、穿刺導管時提供最大無菌屏障、每日檢查患者是否需要保留導管5項基本措施的基礎上，結合自身情況，不斷優(yōu)化流程、細化管理，圍繞人員培訓、質(zhì)量監(jiān)控及導管維護等增加一系列能夠有效預防CRBSI的循證措施，使CRBSI發(fā)生率明顯下降，縮短了患者住院時間。因此，在不需要增加額外費用(應用昂貴技術、增加人員等)的基礎上，將CLB應用于臨床實踐，既為臨床工作提供了標準化、程序化的工作指導，又能有效保障危重患者的管路安全，且效果明顯。

值得強調(diào)的是，CLB包含一系列措施，需要多學科團隊的協(xié)作才能達到良好效果，且在臨床實踐中一定要持續(xù)地執(zhí)行CLB的每一項措施，而不是間斷地或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行，以保證最大效果［2，31］。同時，CLB的實施效果與醫(yī)護人員的依從性相關。盡管大部分臨床資料回顧、循證醫(yī)學金標準及文獻報道的科學數(shù)據(jù)等對中心靜脈導管集束干預策略可行性和經(jīng)濟影響都在臨床中得到了證實，本研究的綜合結果也明確了集束化干預在CRBSI預防中的顯著效果，但置管后的護理措施并無統(tǒng)一指南或標準，呈現(xiàn)的是一種多樣性的現(xiàn)行做法和缺乏循證指南的血管內(nèi)導管相關血流感染的預防，導致醫(yī)護人員對集束干預策略的認同度不高，依從性較低，CLB由科學證據(jù)轉(zhuǎn)換為臨床實踐時仍存在一定阻礙。因此，不僅要改變醫(yī)院感染控制理念，建立實時上報、實時監(jiān)控的信息化感染監(jiān)控機制，還應根據(jù)臨床工作的變化及新的研究發(fā)現(xiàn)，注重集束化干預措施體系的調(diào)整和完善，并對醫(yī)護人員進行持續(xù)性、標準化、規(guī)范性的相關教育及培訓，才能提高操作過程中的依從性，真正實現(xiàn)對CRBSI的主動預防。

3.2 研究的局限性及對未來研究的啟示

3.2.1 局限性 本次Meta分析部分研究樣本量、干預措施內(nèi)容、結局指標評價標準有所差異，可能影響Meta分析的結果;納入的文獻僅有2篇隨機對照試驗，其余均為非隨機對照試驗，因其證據(jù)力度無法與隨機對照試驗相比，使證明強度有所下降。

3.2.2 啟示 納入研究缺乏多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究，建議今后進一步擴大監(jiān)測樣本，按照隨機對照試驗標準嚴格設計，使研究結果更為嚴謹有效，并參考國際標準、借鑒國外經(jīng)驗和結合我國國情，不斷完善中心靜脈導管集束化干預標準體系，逐步建立統(tǒng)一、規(guī)范的集束化干預策略評價指標，從而加強循證實踐，提高干預策略質(zhì)量，改善患者結局。

［1］Vaquero Sosa E，Izquierdo Garcia E，Arrizabalaga Asenjo M，et al.Blood-stream catheter related infection in inpatient children receiving parenteral nutrition［J］.Nutr Hosp，2011，26(1):236-238.

［2］陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略［J］.中華護理雜志，2009，44(10):889-891.

［3］KuraiH.Themanagementof catheter related blood stream infection［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2012，39(2):165-168.

［4］SchonenbergerM，F(xiàn)orster C，Siegemund M，etal.Catheter related blood stream infections in critically ill patientswith continuoushaemo(dia)filtration and temporary non-tunnelled vascular access［J］.Swiss Med Wkly，2011，141:w13294.

［5］Horan T C，Andrus M，Dudeck M A.CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting［J］.Am J Infect Control，2008，36(5):309-332.

［6］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)［J］.中華實用外科雜志，2008，28 (6):413-421.

［7］Slim K，Nini E，F(xiàn)orestier D，etal.Methodological index for non-randomized studies(minors):development and validation of a new instrument［J］.ANZ JSurg，2003，73(9): 712-716.

［8］胡雁，李曉玲.循證護理的理論實踐［M］.上海:復旦大學出版社，2007.

［9］陸蕾，吳蕾，劉瓊.預防中心靜脈導管相關性血流感染集束化護理的效果觀察［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(22):5548-5550.

［10］翟巾幗.PICC集束化策略與肝移植患者導管相關性血流感染相關性研究［D］.錦州:遼寧醫(yī)學院，2011.

［11］Apisarnthanarak A，Thongphubeth K，Yuekyen C，et al. Effectiveness of a catheter-associated bloodstream infection bundle in a Thai tertiary care center:a 3-year study［J］.Am J Infect Control，2010，38(6):449-455.

［12］Sacks G D，Diggs B S，Hadjizacharia P，et al.Reducing the rate of catheter-associated bloodstream infections in a surgical intensive care unit using the Institute for Healthcare Improvement Central Line Bundle［J］.Am J Surg，2014，207(6):817-823.

［13］Jeong IS，Park SM，Lee JM，et al.Effect of central line bundle on central line-associated bloodstream infections in intensive care units［J］.Am J Infect Control，2013，41 (8):710-716.

［14］周薇，何佩儀，劉麗蘭，等.集束化管理方案預防PICC導管相關性血流感染的效果分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2012，28(17):2963-2965.

［15］徐方林，楊洪光，李峰，等.ICU中心靜脈導管所致導管相關性血行感染集束化干預策略的實施［J］.中國實用醫(yī)刊，2011，38(22):53-55.

［16］胡靖青，關小玲，沈曉霞，等.集束干預策略預防中心靜脈導管相關血流感染的研究［J］.黑龍江醫(yī)學，2012，36(8):616-617，619.

［17］張春清，李薇薇，賈紅蓮，等.集束化干預對ICU中心靜脈導管相關性血流感染的預防效果觀察［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，16(5):818-820.

［18］王麗芹，陳東方，李麗.集束化干預管理預防肝移植患者外周中心靜脈導管相關性血流感染的效果研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(22):5616-5617.

［19］茅一萍，韓方正，鄭偉，等.中心靜脈導管集束干預策略降低ICU導管相關性血流感染的應用研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(7):1526-1528.

［20］謝金蘭，秦穎，石純娟，等.目標性監(jiān)測及集束化干預降低導管相關性血流感染的研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(23):5219-5221.

［21］陳燕春，王璽，陳倪，等.集束化護理預防導管相關血流感染的探討［J］.四川醫(yī)學，2013，34(4):448-449.

［22］黃茜，許昌蘭，劉雙林.集束化護理預防ICU中心靜脈導管相關性感染的臨床應用［J］.中華肺部疾病雜志，2014，7(6):653-655.

［23］鄭貞，嚴繼承，黃鑫，等.集束化護理對降低ICU中心靜脈導管相關性血流感染率的效果分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(18):4483-4485.

［24］葛學順，陳維開，蔣福云，等.集束化干預策略在預防ICU中心靜脈導管相關血流感染中的應用［J］.中國感染控制雜志，2012，11(6):422-424.

［25］肖琴，黃松彬，嵇曉紅，等.中心靜脈導管集束干預策略的實施依從性及有效性研究［J］.贛南醫(yī)學院學報，2014，34(3):448-450.

［26］趙林芳.應用導管干預策略集束降低導管相關血流感染發(fā)生的效果研究［D］.杭州:浙江大學，2011.

［27］Cinel I，Dellinger R P.Guidelines for severe infections: are they useful?［J］.Curr Opin Crit Care，2006，12 (5):483-488.

［28］Furuya E Y，Dick A，Perencevich E N，et al.Central line bundle implementation in US intensive care units and impact on bloodstream infections［J］.PLoS One，2011，6 (1):15452.

［29］翟巾幗，張利巖，高艷紅，等.集束化策略在防止中心靜脈導管相關性血流感染中的應用［J］.護理研究，2010，24(35):3245-3246.

［30］Rinke M L，Chen A R，Bundy D G，et al.Implementation of a central linemaintenance care bundle in hospitalized pediatric oncology patients［J］.Pediatrics，2012，130 (4):996-1004.

［31］劉艷.集束化干預對控制ICU呼吸機相關性肺炎的效果探討［J］.中國臨床護理，2013，5(5):239-240.

［收稿2015-06-10;修回2015-07-12］

(編輯:王福軍)

Effect of central line bundle to prevent catheter related bloodstream infection: a M eta-analysis

Luo Yi1，Shi Lei2，Jiang Zhixia1，Zhong Mingli3
(1.School of Nursing，ZunyiMedical University，ZunyiGuizhou 563099，China;2.Departmentof Thoracic oncology，The Affiliated Hospital of ZunyiMedical University，ZunyiGuizhou 563099，China;3.Department of Critical Care Medicine，The Affiliated Hospital of ZunyiMedical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To evaluate the effectof central line bundle in preventing catheter related bloodstream infection(CRBSI).M ethods All eligible studies on central line bundle in preventing CRBSIwere searched in the databases of Cochrane library，Embase，Pubmed，CNKI，CBM，VIP and WANFANG DATA.Literatures screening，quality evaluation and data extraction were conducted according to Cochrane Handbook，Meta-analysiswas performed by using RevMan 5.2.Results Eighteen studieswith a total of12153 cases of patientswere included in this Meta-analysis.The results of Meta-analysis confirmed that the incidence of catheter related bloodstream infection in the interventional group was significantly lower than that in the control group，and the length of hospital stay in the interventional group was significantly shorter than that in the control group.Conclusion The central line bundle could reduce the incidence of catheter related bloodstream infection and shorten the hospitalization time，which should be promoted in clinical practice.

central line bundle;catheter related bloodstream infection;Meta-analysis

R473

B

1000-2715(2015)04-0417-07

國家臨床重點專科建設項目(NO:國衛(wèi)辦醫(yī)函(2013)544);貴州省聯(lián)合基金項目(NO:黔科合J字LKZ［2013］42)。

江智霞，女，教授，碩士生導師，研究方向:急危重癥護理，E-mail:jzxhl@126.com。