集束化干預(yù)預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染效果的Meta分析*

羅 偉，石 磊，江智霞，鐘明利

(1.遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴州遵義 563099;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤科，貴州遵義 563099;3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州遵義 563099)

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

集束化干預(yù)預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染效果的Meta分析*

羅 偉1，石 磊2，江智霞1，鐘明利3

(1.遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴州遵義 563099;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤科，貴州遵義 563099;3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州遵義 563099)

目的評(píng)價(jià)集束化干預(yù)預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、Embase、Pubmed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)(VIP)、萬方期刊數(shù)據(jù)庫(WANFANG DATA)中關(guān)于集束化干預(yù)預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的臨床對(duì)照試驗(yàn)，按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)、資料提取，并用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果納入18篇文獻(xiàn)，共計(jì)12153例患者。Meta分析結(jié)果證實(shí)，干預(yù)組中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組［OR=0.38，95%CI(0.32～0.45)，Z=10.68，P＜0.000 01］，干預(yù)組患者住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短［MD=-4.38，95%CI(-6.52～-2.24)，Z=4.02，P＜0.000 1］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論集束化干預(yù)可以降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，建議臨床推廣使用。

集束化干預(yù);中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染;Meta分析

中心靜脈導(dǎo)管是搶救和治療危重患者的重要手段，已廣泛應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腫瘤化療、血液凈化、長(zhǎng)期輸液及靜脈營養(yǎng)支持等，然而，中心靜脈置管可引發(fā)多種并發(fā)癥，其中，導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)最常見且最嚴(yán)重［1］，占所有血管內(nèi)置管相關(guān)性血流感染的90%［2］。研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)血流感染可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加病死率［3-4］。因此，加強(qiáng)CRBSI的預(yù)防顯得尤為必要。集束化干預(yù)(central line bundle，CLB)是一系列基于循證的治療及護(hù)理措施的集合，每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局，共同實(shí)施時(shí)要比單項(xiàng)執(zhí)行更具有明確的目標(biāo)性、時(shí)間性和貫序性。本研究收集近年來國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于集束化干預(yù)預(yù)防CRBSI的相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析方法綜合定量分析，旨在評(píng)價(jià)其實(shí)施效果，為更好地制定預(yù)防和減少CRBSI的護(hù)理措施、提高護(hù)理管理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 中文以“(集束化干預(yù)OR集束化護(hù)理OR集束化策略O(shè)R集束干預(yù)策略) AND(中心靜脈導(dǎo)管OR深靜脈置管OR CVC OR PICC)AND相關(guān)血流感染”為檢索策略，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)(VIP)、萬方期刊數(shù)據(jù)庫(WANFANG DATA)。英文以“(care bundle OR central line bundle OR cluster nursing OR clustering intervention)AND(central lines OR central venous catheter OR peripherally inserted central catheters)AND(catheter related bloodstream infection OR central line-associated bloodstream infection OR CLABSI OR CRBSI)”為檢索策略，檢索Pubmed、Cochrane圖書館、Embase。檢索時(shí)限均為從建庫至2015年3月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計(jì)類型:包括隨機(jī)對(duì)照或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語言為中文或英文;②研究對(duì)象:滿足中心靜脈置管標(biāo)準(zhǔn)，留置導(dǎo)管時(shí)間＞48h的成年患者;③CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn):美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)和衛(wèi)生保健安全網(wǎng)(NHSN)發(fā)布的《急性診療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)定義和特定感染類型的標(biāo)準(zhǔn)》［5］，美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)、美國危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACCCM)、美國醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)(SHEA)共同制定《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》［6］，三者符合其一即可;④干預(yù)措施:干預(yù)組采用集束化干預(yù)，至少包含以下5項(xiàng)措施:手衛(wèi)生(在進(jìn)行穿刺前后、接觸使用導(dǎo)管前后及更換敷料前后均執(zhí)行手衛(wèi)生操作)、選擇最理想的置管位置(首選鎖骨下靜脈)、消毒皮膚(選用氯己定、聚維酮碘或乙醇消毒，直徑＞15cm)、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障(操作者洗手、戴口罩、帽子、無菌手套、穿隔離衣，患者全身覆蓋無菌巾，僅暴露穿刺部位)、每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管(每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，根據(jù)情況及時(shí)拔除或更換導(dǎo)管);對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理;⑤結(jié)局指標(biāo):至少包含以下一項(xiàng)指標(biāo)，包括CRBSI發(fā)生率(感染發(fā)生率=感染例數(shù)/研究對(duì)象總例數(shù)×100%)、住院時(shí)間及置管時(shí)間。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①原始數(shù)據(jù)不全或統(tǒng)計(jì)分析有誤的文獻(xiàn);②會(huì)議、綜述、質(zhì)量較差或重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由兩名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，交叉核對(duì)篩選結(jié)果，如對(duì)某個(gè)證據(jù)質(zhì)量存在分歧，則通過協(xié)商或第三方解決。由以上兩名研究人員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行深入閱讀，并提取以下資料:文獻(xiàn)基本信息、研究對(duì)象(納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version5.1.0的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，從隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性等6方面評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量，評(píng)價(jià)結(jié)果分A(低度偏倚)、B(中度偏倚)、C(高度偏倚)3個(gè)等級(jí)。非隨機(jī)對(duì)照研究采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)(MINORS)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［7］，評(píng)價(jià)指標(biāo)共12個(gè)條目，每一條分為0～2分，最高分為24分。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。通過χ2檢驗(yàn)判斷研究間是否存在統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，若P＞0.1，I2≤50%，提示研究結(jié)果間同質(zhì)，選擇固定效應(yīng)模型;若P≤0.1，I2＞50%，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型;若P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性來源時(shí)，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析［8］。二分類資料采用比值比(odds ratio，OR)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)進(jìn)行計(jì)算，連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差(weightmean differ-ence，WMD)及95%CI進(jìn)行分析，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。運(yùn)用敏感性分析檢測(cè)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性;采用漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)382篇，其中英文67篇，中文315篇。剔除重復(fù)研究，瀏覽題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)296篇，初篩獲得文獻(xiàn)86篇。通過閱讀全文及質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入文獻(xiàn)18篇［9-26］，其中中文15篇，英文3篇，共計(jì)12153例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究的基本特征見表1～2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究的基本特征(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))

表2 納入研究的基本特征(非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))

(續(xù)表)

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 本次納入的18項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量均為中等(2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量為B級(jí)，16篇非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)MINORS評(píng)分16～18分)，各研究干預(yù)組和對(duì)照組在患者年齡、性別、置管方式、置管部位、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即基線可比。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 CRBSI發(fā)生率 ①18篇文獻(xiàn)均報(bào)道了集束化干預(yù)預(yù)防CRBSI發(fā)生的情況，各研究間無異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組CRBSI發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.38，95%CI(0.32～0.45)，Z=10.68，P＜0.000 01］，見圖2。提示集束化干預(yù)能夠顯著降低CRBSI發(fā)生率。②敏感性分析。選用隨機(jī)效應(yīng)模型時(shí)，分析結(jié)果為［OR= 0.38，95%CI(0.32～0.46)，P＜0.000 01］，結(jié)果變化不大;并去除1篇所占權(quán)重最大的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示改變不大［OR=0.38，95%CI(0.31～0.46)，P＜0.000 01］，評(píng)價(jià)結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定，見表3。③發(fā)表偏倚。漏斗圖結(jié)果顯示效應(yīng)值相對(duì)集中在圖形的中上部，形狀基本對(duì)稱，見圖3，提示入選文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖2 干預(yù)組與對(duì)照組CRBSI發(fā)生率的Meta分析(固定效應(yīng)模型)

圖3 漏斗圖

表3 敏感性分析結(jié)果

2.3.2 住院時(shí)間 4篇文獻(xiàn)［15，17，23-24］報(bào)道了集束化干預(yù)對(duì)患者住院時(shí)間的影響，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(P＜0.00001，I2=96%)，納入文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組患者住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-4.38，95%CI(-6.52～-2.24)，Z=4. 02，P＜0.0001］，見圖4。提示集束化干預(yù)能縮短患者住院時(shí)間。

圖4 干預(yù)組與對(duì)照組患者住院時(shí)間的Meta分析

2.3.3 置管時(shí)間 4篇文獻(xiàn)［9，11，17，23］報(bào)道了集束化干預(yù)對(duì)患者置管時(shí)間的影響，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(P＜0.00001，I2=100%)，納入文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組患者置管時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=-0.20，95%CI(-2.86～-2.47)，Z=0. 14，P＞0.05］，見圖5。

圖5 干預(yù)組與對(duì)照組患者置管時(shí)間的Meta分析

3 討論

3.1 集束化干預(yù)預(yù)防CRBSI的效果分析 集束化干預(yù)策略由美國健康促進(jìn)協(xié)會(huì)(Insitute for Healthcare Improvement，IHI)提出，它遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念，旨在為患者提供優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，增強(qiáng)有效治療及護(hù)理過程的可靠性［27］。研究表明，CLB對(duì)于降低醫(yī)院感染率、改善患者預(yù)后具有重要意義［28-30］。此次Meta分析中，雖然所納入的文獻(xiàn)報(bào)道的具體集束化干預(yù)方法有所差異，但都能夠參照美國IHI提出的CLB為綱，在手衛(wèi)生、置管部位的選擇、消毒皮膚、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障、每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管5項(xiàng)基本措施的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身情況，不斷優(yōu)化流程、細(xì)化管理，圍繞人員培訓(xùn)、質(zhì)量監(jiān)控及導(dǎo)管維護(hù)等增加一系列能夠有效預(yù)防CRBSI的循證措施，使CRBSI發(fā)生率明顯下降，縮短了患者住院時(shí)間。因此，在不需要增加額外費(fèi)用(應(yīng)用昂貴技術(shù)、增加人員等)的基礎(chǔ)上，將CLB應(yīng)用于臨床實(shí)踐，既為臨床工作提供了標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的工作指導(dǎo)，又能有效保障危重患者的管路安全，且效果明顯。

值得強(qiáng)調(diào)的是，CLB包含一系列措施，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作才能達(dá)到良好效果，且在臨床實(shí)踐中一定要持續(xù)地執(zhí)行CLB的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來執(zhí)行，以保證最大效果［2，31］。同時(shí)，CLB的實(shí)施效果與醫(yī)護(hù)人員的依從性相關(guān)。盡管大部分臨床資料回顧、循證醫(yī)學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)報(bào)道的科學(xué)數(shù)據(jù)等對(duì)中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略可行性和經(jīng)濟(jì)影響都在臨床中得到了證實(shí)，本研究的綜合結(jié)果也明確了集束化干預(yù)在CRBSI預(yù)防中的顯著效果，但置管后的護(hù)理措施并無統(tǒng)一指南或標(biāo)準(zhǔn)，呈現(xiàn)的是一種多樣性的現(xiàn)行做法和缺乏循證指南的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)集束干預(yù)策略的認(rèn)同度不高，依從性較低，CLB由科學(xué)證據(jù)轉(zhuǎn)換為臨床實(shí)踐時(shí)仍存在一定阻礙。因此，不僅要改變醫(yī)院感染控制理念，建立實(shí)時(shí)上報(bào)、實(shí)時(shí)監(jiān)控的信息化感染監(jiān)控機(jī)制，還應(yīng)根據(jù)臨床工作的變化及新的研究發(fā)現(xiàn)，注重集束化干預(yù)措施體系的調(diào)整和完善，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行持續(xù)性、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范性的相關(guān)教育及培訓(xùn)，才能提高操作過程中的依從性，真正實(shí)現(xiàn)對(duì)CRBSI的主動(dòng)預(yù)防。

3.2 研究的局限性及對(duì)未來研究的啟示

3.2.1 局限性 本次Meta分析部分研究樣本量、干預(yù)措施內(nèi)容、結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有所差異，可能影響Meta分析的結(jié)果;納入的文獻(xiàn)僅有2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其余均為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因其證據(jù)力度無法與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比，使證明強(qiáng)度有所下降。

3.2.2 啟示 納入研究缺乏多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究，建議今后進(jìn)一步擴(kuò)大監(jiān)測(cè)樣本，按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格設(shè)計(jì)，使研究結(jié)果更為嚴(yán)謹(jǐn)有效，并參考國際標(biāo)準(zhǔn)、借鑒國外經(jīng)驗(yàn)和結(jié)合我國國情，不斷完善中心靜脈導(dǎo)管集束化干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)體系，逐步建立統(tǒng)一、規(guī)范的集束化干預(yù)策略評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而加強(qiáng)循證實(shí)踐，提高干預(yù)策略質(zhì)量，改善患者結(jié)局。

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［收稿2015-06-10;修回2015-07-12］

(編輯:王福軍)

Effect of central line bundle to prevent catheter related bloodstream infection: a M eta-analysis

Luo Yi1，Shi Lei2，Jiang Zhixia1，Zhong Mingli3
(1.School of Nursing，ZunyiMedical University，ZunyiGuizhou 563099，China;2.Departmentof Thoracic oncology，The Affiliated Hospital of ZunyiMedical University，ZunyiGuizhou 563099，China;3.Department of Critical Care Medicine，The Affiliated Hospital of ZunyiMedical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To evaluate the effectof central line bundle in preventing catheter related bloodstream infection(CRBSI).M ethods All eligible studies on central line bundle in preventing CRBSIwere searched in the databases of Cochrane library，Embase，Pubmed，CNKI，CBM，VIP and WANFANG DATA.Literatures screening，quality evaluation and data extraction were conducted according to Cochrane Handbook，Meta-analysiswas performed by using RevMan 5.2.Results Eighteen studieswith a total of12153 cases of patientswere included in this Meta-analysis.The results of Meta-analysis confirmed that the incidence of catheter related bloodstream infection in the interventional group was significantly lower than that in the control group，and the length of hospital stay in the interventional group was significantly shorter than that in the control group.Conclusion The central line bundle could reduce the incidence of catheter related bloodstream infection and shorten the hospitalization time，which should be promoted in clinical practice.

central line bundle;catheter related bloodstream infection;Meta-analysis

R473

B

1000-2715(2015)04-0417-07

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(NO:國衛(wèi)辦醫(yī)函(2013)544);貴州省聯(lián)合基金項(xiàng)目(NO:黔科合J字LKZ［2013］42)。

江智霞，女，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向:急危重癥護(hù)理，E-mail:jzxhl@126.com。