人血白蛋白聯(lián)合甘露醇及呋塞米治療重度顱腦損傷療效分析

楊偉科鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450016

人血白蛋白聯(lián)合甘露醇及呋塞米治療重度顱腦損傷療效分析

楊偉科
鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450016

重度顱腦損傷；甘露醇；呋塞米；白蛋白；腦水腫

重度顱腦損傷患者病情惡化及死亡主要原因是顱腦損傷后腦水腫導(dǎo)致的腦疝所致，且能引起一系列并發(fā)癥，如應(yīng)激性消化道潰瘍、肺部感染、低蛋白血癥等。甘露醇是降顱壓、減輕腦水腫的最常用及有效藥物。呋塞米因起效快、作用時(shí)間短也在臨床廣泛使用，但對于部分重度顱腦損傷患者，兩者聯(lián)用仍不能達(dá)到理想降低顱內(nèi)壓效果。近年來，我院應(yīng)用甘露醇加呋塞米聯(lián)合白蛋白治療重度顱腦損傷后腦水腫，取得滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-08—2014-06我院住院的72例重度顱腦損傷患者，排除單純硬膜外血腫、原發(fā)性腦干損傷及復(fù)合傷患者，均符合腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫患者，排除肝、腎、肺、心功能嚴(yán)重異常者。GCS評分3～8分，其中行開顱手術(shù)26例，保守治療46例，并均經(jīng)頭部CT證實(shí)，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組38例，男25例，女13例，年齡20～68（48.6±12.3）歲；對照組34例，男23例，女11例，年齡20～64（45.8±11.5）歲，病程均＜24h。2組患者年齡、性別、既往史、發(fā)病時(shí)間、病情程度比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組用20%甘露醇125mL，q6h，加用呋塞米注射液20mg靜脈注射，q12h，期間加用20%人血白蛋白50mL靜滴，1次/d，應(yīng)用1周。對照組用20%甘露醇125mL靜滴，q6h，加用呋塞米注射液20mg靜脈注射，q12h，應(yīng)用1周。2組其他治療相同。

1.3 觀察指標(biāo) 采用腰椎穿刺術(shù)，監(jiān)測患者治療后第3、5、7、9天顱內(nèi)壓情況。顱內(nèi)壓高于正常范圍后，值越高表示顱腦損傷程度越重。所有患者均在治療期間采用GCS評分評定預(yù)后，評分越低表明意識障礙越嚴(yán)重，預(yù)后越差，評分越高表明意識障礙越輕，預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組降顱內(nèi)壓效果比較 觀察組治療后較對照組顱內(nèi)壓下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組GCS評分比較 2組GCS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組治療后第3、6、9、12天GCS評分情況見表2。

表1 2組治療后3、5、7、9d顱內(nèi)壓比較 （±s，kPa）

表1 2組治療后3、5、7、9d顱內(nèi)壓比較 （±s，kPa）

組別 n 第3天 第5天 第7天 第9天觀察組38 3.21±0.622.40±0.461.80±0.361.60±0.41對照組34 3.40±0.552.80±0.432.30±0.452.00±0.38

表2 2組治療后第3、6、9、12天 GCS評分比較 （±s，分）

表2 2組治療后第3、6、9、12天 GCS評分比較 （±s，分）

組別 n 第3天 第6天 第9天 第12天觀察組38 6.2±1.3 8.2±1.1 10.5±1.3 13.2±1.5對照組34 4.3±1.2 6.4±1.4 8.4±1.6 10.9±1.4

3 討論

甘露醇的臨床療效肯定，是最常用的滲透性脫水劑，其脫水作用快、作用強(qiáng)、作用時(shí)間較長［1］。但由于其腎毒性及對電解質(zhì)的影響，目前臨床上大多采用半量（0.5g/kg）甘露醇的方法降低顱內(nèi)壓，既能達(dá)到脫水的目的又能減少其不良反應(yīng)。黃如訓(xùn)等［2］研究證明，20%甘露醇一次給藥125mL可使血漿滲透壓提高65mOsm/L，當(dāng)血漿滲透壓超過330 mOsm/L時(shí)可因高滲血癥而損害神經(jīng)組織和腎功能，而超過375mOsm/L時(shí)細(xì)胞代謝中斷，出現(xiàn)酸中毒甚至引起死亡。呋塞米主要是通過快速增加尿量提高滲透壓而起到降低顱內(nèi)壓的作用，而且能減少腦脊液的分泌，主要是用于輔助高滲性脫水劑的降低顱內(nèi)壓作用，并減少甘露醇的用量。

人血白蛋白聯(lián)合甘露醇及呋塞米能明顯降低顱內(nèi)壓。人血白蛋白優(yōu)于甘露醇等其他脫水劑之處在于其半衰期長，能維持較長時(shí)間的脫水作用［3］。人血白蛋白能提高血漿膠體滲透壓，使腦組織間液自由水分進(jìn)入循環(huán)，聯(lián)合甘露醇及呋塞米應(yīng)用后，兩者滲透性脫水劑能將血管中水分排除體外，從而達(dá)到持久減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用，相對平穩(wěn)地保持脫水狀態(tài)，防止顱內(nèi)壓反彈，減少神經(jīng)細(xì)胞損傷。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白及白蛋白水平偏低與重型顱腦損傷患者預(yù)后不佳有重要關(guān)聯(lián)［4］。通過2組對比發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用人血白蛋白聯(lián)合甘露醇及呋塞米可顯著改善重度顱腦損傷患者預(yù)后，其主要機(jī)制有以下幾個(gè)方面：（1）減輕腦水腫：20%人血白蛋白能顯著減少組織間液，聯(lián)合利尿藥的應(yīng)用后，明顯減輕間質(zhì)性腦水腫，減輕腦水腫導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞損傷；（2）清除自由基：在重度顱腦損傷治療中，白蛋白通過抑制內(nèi)源性過氧化物酶和阻斷外源性過氧化劑而發(fā)揮作用，有效地清除腦損傷病理反應(yīng)區(qū)的大量破壞性氧自由基團(tuán)，防止氧自由基對膜脂質(zhì)等的過氧化作用［5］；（3）維持血容量的穩(wěn)定：人體膠體滲透壓的70%～80%由白蛋白維持，白蛋白不能自由進(jìn)出血管壁，所以對維持膠體滲透壓、血容量及水平衡起重要作用［6］，每克白蛋白可保留18mL循環(huán)水，輸入10g白蛋白就可以擴(kuò)容200mL；維持血容量穩(wěn)定，可減少腦血流量不足導(dǎo)致的腦組織缺血損傷；（4）減少并發(fā)癥的發(fā)生：白蛋白具有多種作用，包括維持血管和組織之間血液膠體滲透壓，結(jié)合并參與多種小分子物質(zhì)的運(yùn)輸，代謝產(chǎn)物解毒和再加工，還可能具有抗氧化及清除自由基的功能［6］。重度顱腦損傷患者大多存在低蛋白血癥，長期嚴(yán)重的低蛋白血癥可造成心、肺、腎等多臟器功能損傷，通過應(yīng)用人血白蛋白，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

重度顱腦損傷的治療主要是積極降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本觀察組病例應(yīng)用人血白蛋白聯(lián)合甘露醇及呋塞米的療效較對照組明顯，不僅能降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善重度顱腦損傷患者預(yù)后。因此，人血白蛋白聯(lián)合甘露醇及呋塞米治療重度顱腦損傷的方法值得臨床進(jìn)一步探討。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2010：228.

［2］黃如訓(xùn)，蘇振培.腦卒中［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：250.

［3］劉斌，江基堯，蔡如玨.大劑量白蛋白對大鼠液壓顱腦傷后神經(jīng)功能的影響［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2004，12（1）：39-40；46.

［4］楊昌立，崔海隨，林鴻亮，等.血清蛋白在重型顱腦損傷中預(yù)后的作用［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20（11）：1563-1565.

［5］謝行才，李靜，鄭振雨.依達(dá)拉奉聯(lián)合白蛋白治療腦出血遲發(fā)性水腫29例療效觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16 （5）：82-84.

［6］張敏.人血漿白蛋白的生理功能及臨床應(yīng)用［J］.四川生理科學(xué)雜志，2011，33（1）：36-38 .

（收稿2014-05-28）

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1673-5110（2015）03-0107-01