兩種椎間融合手術對腰椎退變性疾病術后神經(jīng)功能恢復的影響

李明明 侯巖珂 王禹增山東德州市中醫(yī)院骨傷科 德州 253013

兩種椎間融合手術對腰椎退變性疾病術后神經(jīng)功能恢復的影響

李明明 侯巖珂 王禹增
山東德州市中醫(yī)院骨傷科 德州 253013

目的 探討椎間孔入路腰椎融合術（TLIF）與后路椎間融合術（PLIF）在腰椎退行性疾病治療中對患者術后神經(jīng)功能恢復的影響。 方法 224例腰椎退行性疾病患者根據(jù)手術方式分為TLIF組（n＝98）及PLIF組（n＝126），對比2組臨床效果、術后神經(jīng)功能損傷及術后3個月時神經(jīng)功能JOA評分。 結果 2組有效率（TLIF組90.8%，PLIF組89.7%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；TLIF組術后神經(jīng)根損傷發(fā)生率5.1%，顯著低于PLIF組的19.8%（P＜0.01）；2組術前JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后均顯著增高（P＜0.01），術后1周TLIF組顯著高于PLIF組（P＜0.01），術后3個月2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結論 TLIF與PLIF在腰椎退行性疾病的外科治療中均具有良好效果，雖然手術方式不同，但術后遠期神經(jīng)功能恢復情況并無明顯區(qū)別，應密切結合病人的病情選擇合適的手術方式。

椎間孔入路腰椎融合術；后路椎間融合術；腰椎退變；神經(jīng)功能

退行性腰椎病變是較為常見的脊柱外科疾病，臨床主要表現(xiàn)為腰腿疼痛。以往有部分專家學者將腰椎退行性疾病定義為因腰椎間盤或關節(jié)突關節(jié)軟骨及周圍韌帶發(fā)生退變而造成的以腰腿疼痛等為主的一系列疾?。?］。目前，腰椎退變性疾病主要包括退變性腰椎側彎、椎間盤退變以及退變性腰椎滑脫癥及椎管狹窄三大類。近年來退行性腰椎不穩(wěn)成為另外一類腰椎退變性疾病。關于該病的治療，通過椎間融合手術將退行性改變的腰椎進行重建，從而恢復其脊柱穩(wěn)定性、解除神經(jīng)壓迫，從而緩解患者疼痛，改善臨床癥狀體征［2］。目前該病治療手術方式較多，但不同術式、不同植入材料及椎間融合器等均可能在術中對神經(jīng)造成一定損傷，從而對術后患者神經(jīng)功能的恢復有不同影響［3］。為探討椎間孔入路腰椎融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）與后路椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）對退變性腰椎疾病患者術后神經(jīng)功能恢復的影響，筆者回顧性分析224例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院脊柱外科于2004-01—2012-12收治的腰椎退行性疾病患者224例，男122例，女102例，年齡45～67歲，平均（56.6±8.7）歲。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的腰腿疼痛及下肢神經(jīng)功能障礙癥狀，經(jīng)3～6個月保守治療癥狀無明顯改善。其中退變性腰椎管狹窄104例，腰椎間盤突出癥69例，退行性腰椎滑脫癥51例。上述所有患者均經(jīng)腰椎X線片、腰椎CT或MRI等影像學檢查確診，且除外腰椎結核、原發(fā)性骨腫瘤及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，除外其他系統(tǒng)性疾病導致的腰椎病變。根據(jù)手術方式分為TLIF組（n＝98）與PLIF組（n＝126），2組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、病變類型等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相關術前檢查（血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、生化全套、凝血四項、心電圖、胸部X線片等），且經(jīng)腰椎正側位X線片、CT、MRI等影像學檢查確診，除外手術禁忌證后實施手術治療。

1.2.1 TLIF組：均于硬膜外麻醉下實施手術?；颊呷∏y、屈膝俯臥位，墊空腹部，常規(guī)術區(qū)消毒、鋪巾。以病變腰椎節(jié)段為中心行后正中切口，依次將皮膚、皮下組織、腰背筋膜切開，剝離椎旁肌，使病變腰椎節(jié)段兩側的椎板及關節(jié)突充分暴露。對需行固定的椎體進行定位，鉆孔后擰入椎弓根螺釘。C臂X線透視位置滿意，使用骨刀將有神經(jīng)癥狀、影像學檢查有病變的一側峽部關節(jié)突鑿除，并將鑿下的關節(jié)突儲存?zhèn)溆谩＝?jīng)椎間孔對硬膜囊和神經(jīng)根進行保護和牽開，充分顯露椎間盤，并將剩余的髓核及軟骨終板刮除。預彎鈦棒裝于椎弓根螺釘尾部，并使用撐開器將椎間隙撐開，充分沖洗之后，于椎間隙前方植入碎骨粒，使用工具將碎骨粒壓緊，之后植入大小合適的椎間融合器或經(jīng)過修整的關節(jié)突，使之后緣與椎體后緣距離為3mm左右，合攏椎間隙，并將植骨骨塊或椎間融合器嵌緊，旋轉(zhuǎn)預彎鈦棒，使腰椎正常生理彎曲恢復，之后擰緊螺母，探查神經(jīng)根管及椎管，減壓滿意后于硬膜后覆蓋明膠海綿，徹底止血、沖洗后，于對側椎板后方去除骨皮質(zhì)，植入碎骨粒之后置引流管，關閉切口，結束手術。

1.2.2 PLIF組：麻醉、體位、術前準備、切口、椎弓根螺釘置入等操作均與TILF組相同。經(jīng)C臂X線透視確認位置滿意之后，行全椎板切除術，并行側隱窩及椎管擴大減壓術，合并髓核突出患者則將硬膜囊及神經(jīng)根向?qū)葼块_后，將纖維環(huán)環(huán)形切開，并用髓核鉗將突出的髓核夾出。之后使用刮匙、鉸刀對椎間隙進行處理，以將剩余髓核及軟骨終板徹底刮除。椎弓根螺釘尾部安裝預彎鈦棒，使用撐開器將椎間隙撐開，并進行充分沖洗。之后進行椎間隙植骨或椎間融合器植入，使植骨骨塊或融合器后緣與椎體后緣距離3mm左右。合攏椎間融合器，旋轉(zhuǎn)預彎鈦棒，使腰椎生理彎曲恢復，之后擰緊螺母，探查神經(jīng)根管及椎管，減壓滿意后于硬膜后覆蓋明膠海綿，徹底止血、沖洗后，置引流管，關閉切口，結束手術。

1.2.3 術后治療：2組患者術后均常規(guī)給予抗生素靜滴3～5d預防感染，同時給予脫水劑、糖皮質(zhì)激素（3d后減量）以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。術后1～2d根據(jù)引流情況拔除引流管。術后2～7d開始練習直腿抬高及腰背肌功能，7d后帶腰圍下床活動，并復查腰椎正側位片，滿意后于術后2周左右出院。

1.3 觀察指標

1.3.1 隨訪：所有患者術后隨訪至少半年，觀察2組術后臨床療效、神經(jīng)根損傷及神經(jīng)功能恢復情況，并進行對比分析。其中神經(jīng)功能恢復情況的評價采用日本骨科學會關于腰椎的JOA評分標準進行評分。

1.3.2 療效判斷：所有患者均于術后6個月采用MacNab改良方法［4］進行療效評價，VAS評分評價疼痛程度：①臨床癥狀體征未見明顯改善，仍需藥物或手術治療，同時VAS評分未見明顯降低為無效；②臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，但仍偶感腰部不適或下肢疼痛麻木，但工作不受限制，無需特殊治療，且VAS評分較術前降低＞3分為有效；③臨床癥狀體征基本消失，工作及運動功能完全恢復，同時VAS評分≤3分為顯效；總有效率＝（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果 2組總體有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組臨床效果比較［n（%）］

2.2 術后神經(jīng)根損傷 TLIF組神經(jīng)根損傷5例，神經(jīng)根損傷發(fā)生率5.1%；PLIF組神經(jīng)根損傷25例，神經(jīng)根損傷發(fā)生率19.8%，TLIF組神經(jīng)根損傷發(fā)生率顯著低于PLIF組（χ2＝10.3246，P＝0.0013）。

2.3 手術前后神經(jīng)功能 JOA 評分比較 2組術前JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），經(jīng)手術治療，2組JOA評分均顯著增高（P＜0.01），術后1周JOA評分顯著高于PLIF組（P＜0.01），而術后3個月時2組JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組手術前后神經(jīng)功能JOA評分比較 （±s）

表2 2組手術前后神經(jīng)功能JOA評分比較 （±s）

注：與術前比較，＊P＜0.01；與術后1周比較，＃P＜0.01

組別 n 術前 術后1周 術后3個月TLIF組98 8.3±1.2 15.1±1.3＊20.7±1.1＊＃PLIF組126 8.6±1.4 12.2±1.1＊20.9±1.3＊＃t值1.6921 18.0705 1.2205 P值0.0920 0.0000 0.2236

3 討論

腰椎退行性疾病屬于最常見的脊柱外科疾病，發(fā)病率高，且易導致腰椎滑脫、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等繼發(fā)改變。該病病因及發(fā)病機制較為復雜，且目前尚未完全明確，臨床治療效果也不甚理想［5］。該病與年齡、性別、職業(yè)、吸煙、創(chuàng)傷、環(huán)境等多種因素均有密切聯(lián)系，且近年來大量研究證實，遺傳也是其高危因素之一［6］。近年來隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們的生活節(jié)奏逐漸加快，生活、工作壓力空前增大，同時人口老齡化趨勢的加劇，均導致腰椎退行性疾病發(fā)病率的不斷攀升。該病主要可導致脊神經(jīng)根的刺激，進而產(chǎn)生腰骶部、下肢的疼痛、麻木等，嚴重者將影響生活和工作［7］。關于該病的治療，目前仍以休息、藥物、理療、生物治療等保守治療手段延緩或逆轉(zhuǎn)腰椎退變的進程，緩解患者腰骶部及雙下肢癥狀體征，僅于保守治療無效時方給予外科手術治療以獲得腰椎穩(wěn)定性的增強、神經(jīng)根壓迫的解除以及相關臨床癥狀體征的緩解。多數(shù)患者可經(jīng)上述多種保守治療之后獲得緩解，但仍有部分患者臨床癥狀并未改善，甚至進展為功能障礙，因此，手術治療即成為這部分患者的必要治療措施［8］。

關于腰椎退行性疾病的手術治療，早在20世紀40年代中期國外就已經(jīng)有了關于PLIF手術的描述，當時相關學者用椎板切除的骨碎片作為植骨置于椎體間隙從而達到椎間融合的目的［9］。而在1982年，Harms等［10］則將鈦網(wǎng)融合器經(jīng)椎間孔置于椎間隙，從而達到椎間融合，也就是目前的TLIF手術。上述兩種手術方式在臨床已經(jīng)廣泛應用于腰椎退行性疾病的手術治療，但其手術入路、減壓方式以及術中操作等均具有各自的特點，由此導致的神經(jīng)損傷及損傷程度也不盡相同。雖然PLIF術中對患者神經(jīng)根造成損傷的幾率較高，但遠期神經(jīng)功能恢復情況與TLIF相比并無明顯差異。

綜上，筆者認為，TLIF與PLIF在腰椎退行性疾病的外科治療中均具有良好效果，雖然手術入路、減壓方式以及椎間融合方法不盡相同，且術中神經(jīng)根損傷發(fā)生率也有一定差異，但術后遠期神經(jīng)功能恢復情況并無明顯區(qū)別，因此，在上述兩種術式的選擇中，應密切結合患者的具體特征，選擇合適的手術方式。

［1］肖波，權正學.后路動態(tài)內(nèi)固定裝置治療退變性腰椎滑脫的研究進展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（12）：1 150-1 152.

［2］鄭啟新，鄒枕瑋，郭曉東.腰椎間盤退變性疾病的研究進展及展望［J］.中華實驗外科雜志，2010，27（11）：1 573-1 576.

［3］于亮，徐榮明，馬維虎，等.TLIF與PLIF治療腰椎退行性疾病療效的Meta分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013，23（10）：886-890.

［4］Burke SM，Safain MG，Kryzanski J，et al.Nerve root anomalies：implications for transforaminal lumbar interbody fusion surgery and a review of the Neidre and Macnab classification system［J］.Neurosurg Focus，2013，35（2）：E9.

［5］楊克新，高春雨，朱立國，等.中醫(yī)綜合保守療法治療退行性腰椎滑脫癥61例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（8）：677-680.

［6］耿笑微，朱薇，許蕊鳳，等.腰椎退變性疾病患者行腰椎融合術后居家康復行為及影響因素的前瞻性縱向研究［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15（25）：2 892-2 895.

［7］徐寶山，楊強，夏群.腰椎間盤退變的分子病理學變化及發(fā)病機制［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（2）：335-338.

［8］單海洋，公鑫，張森，等.RF系統(tǒng)與Cage椎間融合器治療腰椎滑脫癥24例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16 （20）：90-91.

［9］張越，孫天勝，姚紅.Dynesys system技術以及PLIF技術治療腰椎間盤突出癥隱性失血的臨床分析［J］.中國矯形外科雜志，2014，22（1）：32-35.

［10］毛克亞，王巖，肖嵩華，等.微創(chuàng)下腰椎經(jīng)椎間孔椎體間融合術混合內(nèi)固定治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的可行性研究［J］.中華外科雜志，2013，51（8）：723-727.（收稿2014-04-26）

Objective To discuss the influence of TLIF and PLIF on postoperative neurologic recovery in patients with lumbar degenerative disease.Methods 224patients with lumbar degenerative disease were divided into the TLIF group（n＝98）and the PLIF group（n＝126），then the clinical results，postoperative neurological injury and JOA score 3months postoperative were contrasted between the two groups.Results There was no significantly difference in the effective rate（TLIF group 90.8%and PLIF group 89.7%）between the two groups（P＞0.05）；the incidence of postoperative neurologic injury in the TLIF group was 5.1%，significantly lower than 19.8%in the PLIF group（P＜0.01）；there was no significantly difference in JOA score preoperation（P＞0.05），but significantly improved 1week after the surgery in the two groups（P＜0.01），and TLIF group was significantly higher than the PLIF group（P＜0.01），no significantly difference between the two groups 3months after the surgery（P＞0.05）.Conclusion TLIF and PLIF have good results in patients with lumbar degenerative diseases，although different surgical methods，but there is no significant difference between the long-term postoperative recovery of neurological function，and therefore should be closely combined with the patient＇s condition to select the appropriate surgical approach.

TLIF；PLIF；Lumbar Degenerative disease；Neurological

Li Mingming，Hou Yanke，Wang Yuzeng
Department of Orthopedics and Traumatology，Dezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dezhou253013，China

Comparison of the influence of two interbody fusion surgeries on postoperative neurologic recovery in patients with lumbar degenerative disease

R681.5+4

A

1673-5110（2015）03-0024-02