標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效分析

石祥飛

作者單位：221300 江蘇省邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

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標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效分析

石祥飛

作者單位：221300 江蘇省邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法選取2013年5月—2015年5月邳州市人民醫(yī)院收治的90例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各45例。對(duì)照組患者采用常規(guī)開顱手術(shù)治療，觀察組患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療。比較兩組患者顱內(nèi)壓、神經(jīng)損傷程度、臨床療效及并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)前兩組患者顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、7 d，觀察組患者顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)前兩組患者格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者GOS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效確切，能有效降低患者術(shù)后顱內(nèi)壓、并發(fā)癥發(fā)生率及減輕神經(jīng)損傷程度。

重型顱腦損傷是一種由外界因素作用導(dǎo)致的疾病，多數(shù)原因?yàn)轭^部的猛烈撞擊，作為一種常見的損傷類疾病，其發(fā)病率僅次于四肢損傷[1]。重型顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、肢體癱瘓、意識(shí)障礙及失語(yǔ)，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸障礙和腦疝，危及生命[2]。與一般的身體損傷不同，顱腦損傷可以在一定程度上損害患者的神經(jīng)系統(tǒng)，故很難治愈，這也是其死亡率居高不下的重要原因之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，顱腦損傷，尤其是交通事故導(dǎo)致的顱腦損傷的發(fā)病率逐年升高[3]。本研究旨在探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年5月—2015年5月邳州市人民醫(yī)院收治的90例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組中男30例，女15例；年齡22～71歲，平均(42.3±2.5)歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分(5.2±1.1)分；損傷類型包括7種，分別為單純硬膜下血腫2例，硬膜下血腫伴腦挫傷15例，單純硬膜外血腫8例，硬膜外血腫、下血腫伴腦挫傷6例，顱內(nèi)血腫10例，彌漫性腦水腫2例，腦干損傷2例。觀察組中男31例，女14例；年齡21～72歲，平均(41.2±2.6)歲；GCS評(píng)分(5.1±1.2)分；損傷類型包括7種，分別為單純硬膜下血腫3例，硬膜下血腫伴腦挫傷14例，單純硬膜外血腫7例，硬膜外血腫、下血腫伴腦挫傷7例，顱內(nèi)血腫11例，彌漫性腦水腫2例，腦干損傷1例。兩組患者性別、年齡、GCS評(píng)分及損傷類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法(1)術(shù)前，所有患者進(jìn)行全身麻醉，囑患者保持仰臥姿勢(shì)，并在患者頭下墊一頭枕，將患者頭部偏向健側(cè)40°左右。(2)對(duì)照組患者采用常規(guī)開顱手術(shù)進(jìn)行治療：根據(jù)患者血腫位置和梗死情況選擇相應(yīng)額顳瓣，進(jìn)行開顱減壓；患者減壓窗保持在6 cm×8 cm，清除血腫后，將壞死組織全部切除；切除完成后，進(jìn)行止血工作。觀察組患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療：保證手術(shù)切口位于顴弓上耳屏前方1 cm左右，逐漸延伸至頭部頂骨正中線，并在頂部的骨瓣一側(cè)將矢狀竇開至2～3 cm；剪開患者腦中硬膜，將硬膜外部的血腫全部清除；患者減壓窗保持在12 cm×16 cm，腦膜的切開位置選擇在顳骨前部，采用T字形的方式將硬腦膜切開；腦膜切開后可以看見頂葉、額葉及前顱窩等，這時(shí)可切除硬膜下方的血腫和腦內(nèi)部的血腫；切除完成后，進(jìn)行止血工作。(3)術(shù)后，所有患者采用減張縫合的方式對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行縫合，縫合材料可以選擇患者的顳肌筋膜或人工腦硬膜。

1.3觀察指標(biāo)分別于術(shù)后1、3、7 d對(duì)兩組患者進(jìn)行顱內(nèi)壓測(cè)量，并觀察患者的并發(fā)癥情況；于術(shù)后1個(gè)月對(duì)兩組患者展開隨訪，進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分，以確定神經(jīng)損傷程度。

1.4臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)可分為5級(jí)：死亡為1級(jí)；術(shù)后未恢復(fù)意識(shí)，處于植物生存狀態(tài)為2級(jí)；呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)，并處于長(zhǎng)期昏迷或有重型殘疾為3級(jí)；可行走，但需他人照顧為4級(jí)；恢復(fù)良好，基本實(shí)現(xiàn)自我照顧為5級(jí)。

2　結(jié)果

2.1顱內(nèi)壓術(shù)前，兩組患者顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、7 d，觀察組患者顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

Table 1Comparison of intracranial pressure between the two groups before and after operation

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d對(duì)照組4533.6±4.629.0±4.026.3±2.721.3±3.2觀察組4533.7±4.623.1±3.519.0±2.714.9±3.1t值0.067.4912.659.64P值0.95<0.01<0.01<0.01

注：1 mm Hg=0.133 kPa

2.2神經(jīng)損傷程度術(shù)前，對(duì)照組患者GOS評(píng)分為(43.9±5.1)分，觀察組患者GOS評(píng)分為(43.6±5.4)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.27，P>0.05)。術(shù)后，對(duì)照組患者GOS評(píng)分為(12.9±2.4)分，觀察組患者GOS評(píng)分為(21.2±2.0)分，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.82，P<0.05)。

2.3臨床療效觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.93，P<0.05，見表2)。

表2　兩組患者臨床療效比較(例)

2.4并發(fā)癥術(shù)后，對(duì)照組的45例患者中，6例發(fā)生腦組織積液，3例發(fā)生癲癇，4例發(fā)生顱內(nèi)感染，3例發(fā)生硬膜下積液，5例發(fā)生切口疝，并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%；觀察組的45例患者中，3例發(fā)生腦組織積液，2例發(fā)生癲癇，2例發(fā)生顱內(nèi)感染，2例發(fā)生硬膜下積液，1例發(fā)生切口疝，并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.95，P<0.05)。

3　討論

顱腦損傷是一種在外力作用下產(chǎn)生的疾病，一般由暴力或猛烈撞擊引起，其嚴(yán)重程度可根據(jù)GCS評(píng)分確定，一般情況下患者傷后昏迷6 h及以上即可確定為重型顱腦損傷[4]。重型顱腦損傷的治療方法以急救型手術(shù)為主，盡早盡快手術(shù)治療可以提高患者的治愈率。在對(duì)患者進(jìn)行治療前，應(yīng)先對(duì)患者的患病時(shí)間和受傷原因進(jìn)行全面了解，觀察患者的生命體征，特別要注意患者是否出現(xiàn)了休克和腦疝癥狀，以確保其滿足手術(shù)條件。另外，手術(shù)過程中應(yīng)保證患者呼吸道通暢。因?yàn)橹匦惋B腦損傷患者存在意識(shí)障礙，很難自行控制身體狀態(tài)，因此應(yīng)囑患者平躺，并將頭偏于身體一側(cè)，這種姿勢(shì)有利于患者排除呼吸道內(nèi)分泌物，從而防止窒息。同時(shí)，手術(shù)過程中應(yīng)對(duì)患者意識(shí)和身體活動(dòng)等生命體征進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)。

重型顱腦損傷具有發(fā)展迅速、病情復(fù)雜、致殘率高等特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行早期手術(shù)能夠達(dá)到骨瓣減壓的效果，從而改善患者病情。重型顱腦損傷的傳統(tǒng)治療為常規(guī)開顱手術(shù)，但常規(guī)開顱手術(shù)存在一定的局限性，其減壓較為局部，效果較差。且常規(guī)開顱手術(shù)的骨窗面積較小，很難徹底清除壞死腦組織，導(dǎo)致減壓不徹底，也更容易發(fā)生切口疝[5]。既往研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效較好，為重型顱腦損傷患者提供了更加科學(xué)的手術(shù)路徑[6]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)可以將患者的額極、頂葉及顱窩完全暴露，便于觀察腦部血腫位置；(2)能夠一次性清除頂腦、額、顳及硬膜下血腫，使矢狀竇和橫竇的出血得以控制，保持中顱底清潔；(3)可以降低遲發(fā)型血腫的發(fā)生率，避免再次手術(shù)；(4)容易暴露額顳極，可以為切除額顳極進(jìn)行內(nèi)減壓術(shù)做準(zhǔn)備；(5)骨窗面積較大，有利于手術(shù)進(jìn)行，也能有效預(yù)防切口疝發(fā)生。研究表明，與采用常規(guī)開顱手術(shù)進(jìn)行治療的患者相比，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療的患者術(shù)后恢復(fù)率較高，腦膨出發(fā)生率和殘疾率較低[7]，臨床療效更優(yōu)，這與本研究

結(jié)果一致。另外，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能夠有效控制患者顱內(nèi)壓，將其維持在一定范圍內(nèi)，更適用于沖性額顳葉腦挫傷患者。

綜上所述，重型顱腦損傷的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且其臨床癥狀較嚴(yán)重，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有骨窗面積較大、減壓效果良好、視野開闊等優(yōu)勢(shì)，為重型顱腦損傷的治療開辟了新思路。患者在接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后不易出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復(fù)率較高，臨床療效較好，故建議在臨床治療中推廣使用。

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(本文編輯：王鳳微)

·臨床研究·

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；減壓術(shù)，外科；治療結(jié)果

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Clinical Effect of Standard Big Bone Flap Decompression Surgery in Patients with Severe Craniocerebral InjurySHIXF.DepartmentofNeurosurgery,thePeople′sHospitalofPizhou,Pizhou221300,China

【Abstract】ObjectiveTo explore clinical effect of standard big bone flap decompression surgery in patients with severe craniocerebral injury.MethodsA total of 90 patients with severe craniocerebral injury were selected in the People′s Hospital of Pizhou from May 2013 to May 2015,and they were randomly divided into control group(n=45) and experiment group(n=45).The control group was treated by routine craniotomy,and the observation group was treated with standard big bone flap decompression surgery.ICP,disability of neurological function,chinical effect and complications were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of ICP was found among the two groups before operation(P>0.05);the ICP of experiment group was statistically significantly lower than that of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of GOS score was found among the two groups before operation(P>0.05);the GOS score of experiment group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).The clinical effect of experiment group was better than that of control group,complications rates was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).ConclusionStandard big bone flap decompression surgery has certain clinical effect on severe craniocerebral injury,can effectively reduce the ICP,complications rates and neurological damage.

【Key words】Craniocerebral trauma;Decompression,surgical;Treatment outcome

收稿日期：(2015-06-21；修回日期：2015-08-29)

【中圖分類號(hào)】R 651

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.051